肺惡性腫瘤射頻消融進(jìn)展及規(guī)范化探討

李家開， 張金山

肺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，致死率極高，是全球發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤。肺也是全身惡性腫瘤的常見轉(zhuǎn)移器官，轉(zhuǎn)移性肺癌的治療也是棘手的難題。2000年首次報(bào)道熱消融治療肺癌，此后臨床報(bào)道逐漸增多，目前，射頻消融（RFA）已成為不可切除的早期肺癌和部分轉(zhuǎn)移性肺腫瘤的有效替代手段。國(guó)內(nèi)應(yīng)用盡管也比較早，但從所報(bào)道的文獻(xiàn)來看，在適應(yīng)證、設(shè)備選擇、操作技術(shù)、科學(xué)隨訪等方面隨意性很大，尚不規(guī)范［1-3］。理論上，相對(duì)其他部位實(shí)體性腫瘤而言，肺腫瘤更適合RFA，因?yàn)椴≡钪車谓M織的氣體能提供所謂絕緣效應(yīng)（insulating effect）， 促進(jìn)射頻能量在腫瘤內(nèi)沉積［4］。然而，肺消融不同于其他器官，在適應(yīng)證選擇上如何與成熟的外科手術(shù)進(jìn)行合理平衡選擇，組織特異性要求不同的射頻能量，并發(fā)癥的防治以及評(píng)價(jià)療效的手段都有其特殊性［5］。因此，RFA治療肺惡性腫瘤在諸如適應(yīng)證選擇、技術(shù)要求、射頻能量控制、并發(fā)癥防治、以及療效判斷等方面仍需進(jìn)一步研究和規(guī)范。

1 RFA治療原理與射頻系統(tǒng)技術(shù)進(jìn)展

1.1 RFA原理

RFA是通過在組織內(nèi)釋放一定頻率（375 kHz～500 kHz）的射頻電流，導(dǎo)致組織粒子的振動(dòng)與移動(dòng)，摩擦產(chǎn)熱，導(dǎo)致組織凝固性壞死。實(shí)驗(yàn)表明當(dāng)細(xì)胞加熱至50℃以上時(shí)，細(xì)胞蛋白變性，脂質(zhì)雙層結(jié)構(gòu)融化，DNA和RNA破壞，從而發(fā)生不可逆的細(xì)胞死亡。熱能局部沉積導(dǎo)致凝固性壞死的范圍由多種因素決定，諸如射頻類型和電極針的幾何形狀、應(yīng)用的能量、熱擴(kuò)散的持續(xù)時(shí)間、組織的液體含量、血液灌注率、以及血管密度等。病理上，RFA術(shù)后早期，病灶的外圍可見間質(zhì)出血帶。與一般組織壞死不同，治療灶顯示為熱固定（thermal fixation），組織結(jié)構(gòu)與鏡下細(xì)胞結(jié)構(gòu)保持完好，細(xì)胞著色特點(diǎn)隨著時(shí)間延長(zhǎng)而變淡，但治療的組織變得脆弱、支持組織崩解、并產(chǎn)生輕微的傷后愈合反應(yīng)。

1.2 單極射頻系統(tǒng)

該系統(tǒng)應(yīng)用較早并廣泛，使用時(shí)，將1支RFA電極放置于腫瘤部位，將一個(gè)中性電極（負(fù)極墊）放置于患者大腿，以形成電流回路。使用交流電的頻率范圍是375 kHz～480 kHz，應(yīng)用的能量在植入目標(biāo)組織中的單極電極與放于體表的電極 （負(fù)極墊）之間分布。一般單次消融5 cm范圍可徹底滅活直徑3.5 cm的腫瘤。臨床應(yīng)用這種射頻系統(tǒng)消融肝癌時(shí)，采用了很多方法試圖增加消融灶的體積，概括有：消融期間生理鹽水注射（灌注電極）［6］，內(nèi)冷卻電極［7］，改變電極的排列方式（集束電極）和可膨脹多子針電極［8-9］，改變射頻能量的沉積方式［10］，術(shù)中阻斷腫瘤血供［11］，聯(lián)合動(dòng)脈灌注化療，聯(lián)合動(dòng)脈栓塞，以及雙極排列（bipolar-array）技術(shù)等［12］。

單極RFA系統(tǒng)除了消融灶大小有限外，還有其他不足之處，可能造成消融區(qū)的不規(guī)則。還可發(fā)生繼發(fā)的損傷，常見的是負(fù)極墊處皮膚灼傷［13］。對(duì)于曾行過外科手術(shù)的患者，還可導(dǎo)致鄰近電極的金屬手術(shù)夾過熱，進(jìn)而發(fā)生相應(yīng)結(jié)構(gòu)的熱損傷。對(duì)于裝有心臟起搏器的患者，一般不適用單極RFA［14］。其他還有操作相對(duì)復(fù)雜，以及消融過程中，患者體溫升高等［15］。

1.3 雙極/多極RFA系統(tǒng)

雙極/多極RFA系統(tǒng)是近年發(fā)展起來的一種新型設(shè)備，雙極電極針是在1支電極針的遠(yuǎn)端安裝2個(gè)活性電極，2個(gè)電極間有一絕緣體，在插入的組織內(nèi)形成局部電流回路，所以不需要單極射頻電極針的額外負(fù)極墊，熱能在局部可以更有效的沉積。這種設(shè)備可同時(shí)將多支雙極射頻電極針放置在腫瘤內(nèi)或緊鄰腫瘤，不需要負(fù)極墊，電流在不同的電極間依此間隙形成回路，從而在瘤體內(nèi)或緊鄰瘤體形成多種電極聯(lián)合。應(yīng)用時(shí)根據(jù)病灶大小，選擇電極針的類型和數(shù)目，插入1支雙極射頻電極針時(shí)，是雙極消融模式，同時(shí)插入2支以上的雙極電極針時(shí)，就是多極消融模式。單極RFA熱量從消融部位向多個(gè)方向傳導(dǎo)，而雙極RFA，1個(gè)電極被第2個(gè)電極熱屏蔽，熱動(dòng)力效能導(dǎo)致更大范圍的凝固。另外，雙極RFA電極周圍電場(chǎng)具有較低的不良反應(yīng)。單極RFA，電場(chǎng)在人體的分布決定于活性電極與中性電極間的阻抗變化，諸如起搏器電極或外科手術(shù)夾等金屬物質(zhì)，如果干擾了電回路，就可能被加熱，可能導(dǎo)致起搏器失去功能。

2 適應(yīng)證選擇

病灶大小是影響腫瘤完全消融與否的主要因素，一般認(rèn)為最大徑 ＜3.5 cm的病灶，局部控制率好，相反，大的病灶局部復(fù)發(fā)率高，生存率明顯低于小病灶［16-19］。治療目的決定著適應(yīng)證的選擇，以根治為目的：① 不能手術(shù)治療的Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC），單個(gè)病灶最大徑 ≤ 3.5 cm；② 有限的肺轉(zhuǎn)移瘤，病灶數(shù)目少于5個(gè)，單個(gè)病灶最大徑 ＜3.5 cm，且病灶與心臟大血管等重要結(jié)構(gòu)間距1 cm以上；③手術(shù)切除后復(fù)發(fā)或RFA術(shù)后復(fù)發(fā)，病灶大小和數(shù)目同前。如以姑息治療為目的，適用于各期原發(fā)肺癌和轉(zhuǎn)移瘤，對(duì)大于5 cm的腫瘤可分次消融，也可以在部分消融減少腫瘤負(fù)荷的同時(shí)，聯(lián)合其他手段綜合治療。一般來說，RFA治療肺惡性腫瘤無絕對(duì)禁忌證，但下列情況應(yīng)視為相對(duì)禁忌證：高危患者、嚴(yán)重的心肺功能不全、凝血功能障礙，患者一般情況較差、病灶靠近縱隔和肺門大血管等。

3 圍手術(shù)期準(zhǔn)備

根據(jù)RFA治療技術(shù)的特點(diǎn)，將術(shù)前1周至術(shù)后1周這段時(shí)間定義為圍手術(shù)期。為了安全、有效地進(jìn)行手術(shù)和術(shù)后順利康復(fù)，圍手術(shù)期應(yīng)做好以下準(zhǔn)備：①與患者及家屬充分溝通，向他們介紹RFA治療的原理、作用、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)等；②仔細(xì)分析患者影像資料，制訂手術(shù)方案；③完善相關(guān)術(shù)前檢查，簽署必要的醫(yī)療文書；④射頻發(fā)生儀及配套電極針準(zhǔn)備。根據(jù)病灶大小形態(tài)，選擇不同的電極針型號(hào)和數(shù)目，設(shè)定合理的方案。⑤出血和氣胸是常見的術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)即刻CT掃描觀察有無并發(fā)癥，根據(jù)并發(fā)癥情況進(jìn)行適當(dāng)處理。少量氣胸也是常見的并發(fā)癥，可觀察變化，大量氣胸需立即抽氣，必要時(shí)置管。注意術(shù)后1周內(nèi)觀察有無遲發(fā)性氣胸發(fā)生。

4 操作技術(shù)要求

建議RFA在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺途徑，其優(yōu)勢(shì)為創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、圖像清晰。操作技術(shù)要求及相關(guān)注意事項(xiàng)如下。

4.1 心電監(jiān)護(hù)

RFA對(duì)患者的血壓會(huì)有一定的影響，對(duì)肺功能有不同程度的影響，如并發(fā)氣胸和肺內(nèi)出血等并發(fā)癥，影響會(huì)更大，所以要求治療全程在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，有助于實(shí)時(shí)觀察患者的生命體征變化，及時(shí)處理突發(fā)情況。心電監(jiān)護(hù)電極片的放置避開穿刺部位。術(shù)中持續(xù)低流量吸氧。保持靜脈通道通暢。

4.2 麻醉

一般患者采用局麻，輔助使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物。消融結(jié)束后燒灼胸壁針道時(shí)可有比較劇烈的痛感，應(yīng)告之患者，并進(jìn)行必要的心理安撫。對(duì)于高度疼痛敏感、恐懼患者，可考慮全麻。

4.3 CT掃描參數(shù)的設(shè)定

為減少輻射量，建議使用低劑量靶區(qū)掃描，50 mA管電流可清晰判斷病灶。掃描范圍覆蓋病灶即可。掃描層厚根據(jù)病灶大小靈活調(diào)整，對(duì)于直徑小于10 mm的病灶，建議使用3 mm層厚掃描，10～30 mm的病灶，使用5 mm層厚，大于30 mm的病灶，使用10 mm層厚即可。小病灶的穿刺也可在CT透視下進(jìn)行，或借助于計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)。為便于判斷射頻電極針與病灶的空間位置關(guān)系，可實(shí)時(shí)進(jìn)行三維重建。

4.4 穿刺點(diǎn)的選擇原則

概括為最近原則、安全原則、患者舒適原則、和方便操作原則。所謂最近原則是指皮膚穿刺定位點(diǎn)與肺內(nèi)病灶間的距離盡可能短，使射頻電極針通過正常肺組織的距離盡可能小，減輕對(duì)肺的損傷。安全原則是避免射頻電極針損傷一些重要結(jié)構(gòu)，尤其是心臟、大血管、食管、氣管及其主要分支；避免跨肺葉穿刺，避開肺大泡等，保證治療的安全性，減少和減輕并發(fā)癥?；颊呤孢m原則是指患者躺臥的姿勢(shì)相對(duì)舒服，避免被動(dòng)體位，使患者能保持長(zhǎng)時(shí)間配合治療。方便操作原則是指便于術(shù)者順利施行手術(shù)，減少因操作不順手而發(fā)生的過失。總之，在操作時(shí)，要綜合統(tǒng)一兼顧上述原則，不能因強(qiáng)調(diào)其一而忽視其他。

4.5 射頻電極針穿刺原則

為減少誤穿刺損傷，如果是在CT掃描引導(dǎo)下盲穿，建議采用三步或逐步進(jìn)針穿刺原則。①胸膜外穿刺：局麻后，根據(jù)定位穿刺方案，測(cè)量穿刺深度后，先將電極針刺入胸壁但不穿透胸膜，然后CT靶區(qū)掃描或CT透視，判斷電極針與肺內(nèi)病灶的相對(duì)位置關(guān)系，調(diào)整電極針方向，使其對(duì)準(zhǔn)病灶，然后進(jìn)行下一步穿刺。②達(dá)病灶前肺內(nèi)穿刺：按照定位測(cè)量好的進(jìn)針方向，將射頻電極針插入肺內(nèi)，大約在電極針達(dá)到穿刺點(diǎn)與病灶間一半左右的距離時(shí)停止進(jìn)針，進(jìn)行CT掃，觀察電極針與病灶的空間關(guān)系，如果進(jìn)針方向正確，可進(jìn)一步將電極針插入病灶，如果電極針進(jìn)針方向偏離病灶方向，采取針尾控制的方法，使電極針尖對(duì)著病灶的方向進(jìn)針，進(jìn)針深度仍小于測(cè)量的進(jìn)針距離，再次CT掃描，判斷電極針的位置，如果合適，再穿刺進(jìn)入病灶，如果仍偏離，再同樣調(diào)整，直到方向正確，此即所謂逐步進(jìn)針。③病灶穿刺：電極針達(dá)病灶近側(cè)時(shí)，停止進(jìn)針，CT掃描再一次確認(rèn)電極針與病灶的關(guān)系，并測(cè)量在病灶內(nèi)的進(jìn)針深度，然后將電極針插入到理想的位置，影像觀察準(zhǔn)確后，方可進(jìn)行RFA。

4.6 電極針在病灶內(nèi)的排列

不同類型電極針在病灶內(nèi)的排列要求不一樣，應(yīng)根據(jù)說明書要求嚴(yán)格操作。對(duì)于多子針的單極射頻，應(yīng)熟知子針的釋放位置，推送子針時(shí)把握好推力，使其完全張開。對(duì)于雙極/多電極射頻系統(tǒng)多針消融時(shí)，不同電極針間應(yīng)相互平行，針間應(yīng)保持理想的距離，一般在5～30 mm。如果是使用3支電極針，各電極針相互間應(yīng)保持近似等邊三角形排列，這樣能保證消融效果最大化。

4.7 消融參數(shù)設(shè)定

消融參數(shù)由射頻發(fā)生儀類型決定，單極RFA主要參數(shù)包括功率、溫度和時(shí)間，消融到預(yù)定的時(shí)間后結(jié)束。雙/多電極射頻系統(tǒng)采用阻抗控制模式，根據(jù)功率和阻抗的相互關(guān)系，決定消融的能量和時(shí)間。為減少阻抗過早升高，最好選擇較實(shí)質(zhì)性臟器消融時(shí)稍低的功率，消融能量為參考值，消融結(jié)束與否由阻抗和功率波動(dòng)的曲線和不同電極間能量分布情況判定。

4.8 其他注意事項(xiàng)

消融工程中靈活進(jìn)行CT掃描監(jiān)控，CT掃描時(shí)不需停止消融，觀察有無并發(fā)癥發(fā)生并估計(jì)消融效果，結(jié)合使用的消融參數(shù)和圖像表現(xiàn)，適時(shí)終止消融。結(jié)束消融后，應(yīng)逐段消融針道后拔針，觀察穿刺點(diǎn)無出血后，包扎穿刺點(diǎn)。最后CT掃描，觀察無并發(fā)癥后，送病房觀察。術(shù)后患者平臥6 h，建議穿刺點(diǎn)側(cè)向下躺臥2 h后平臥，可借助自身重力壓迫針道，防止遲發(fā)氣胸發(fā)生。

4.9 重復(fù)消融

對(duì)于較大病灶，單次消融不能保證病灶完全滅活時(shí)，可酌情重復(fù)消融，重復(fù)消融能提高病灶的局部控制率［20］。再次治療應(yīng)至少在無并發(fā)癥發(fā)生1周后進(jìn)行，也可以多次消融。

5 并發(fā)癥防治

根據(jù)并發(fā)癥發(fā)生的概率，可分為常見并發(fā)癥和少見并發(fā)癥，前者主要包括：氣胸、胸腔積液、肺和（或）胸腔出血、胸壁血腫、神經(jīng)損傷等，后者有：針道種植轉(zhuǎn)移、繼發(fā)感染或膿腫、繼發(fā)機(jī)化性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺梗死、支氣管胸膜瘺、膿胸、空氣栓塞等。

5.1 氣胸

常見，報(bào)道發(fā)生率12.5%～75%。發(fā)生氣胸的可能危險(xiǎn)因素有電極針經(jīng)過肺組織的長(zhǎng)度、背景肺氣腫情況、電極針經(jīng)過胸膜次數(shù)等。按照前述穿刺點(diǎn)的選擇及穿刺原則，可預(yù)防和減少氣胸的發(fā)生。需要注意遲發(fā)性氣胸的發(fā)生。氣胸的處理原則應(yīng)根據(jù)氣胸量和患者癥狀而定。一般少量氣胸，肺組織壓縮 ＜10%，肺功能正常者，不需特殊處理。大量氣胸，患者明顯憋氣，血氧飽和度降低，需立即處理，可先在CT定位下，用細(xì)針抽氣，盡量將氣體抽完，平臥觀察，如氣胸再次增加，可重復(fù)抽氣2～3次，如氣胸?zé)o法控制，行胸穿置管引流。

5.2 肺內(nèi)出血、血胸和胸壁血腫

肺泡內(nèi)少量出血常見，發(fā)生率20%左右，一般不需特殊處理。血胸和胸壁血腫少見，穿刺時(shí)避開大血管，特別是主動(dòng)脈分支，可避免。不論是肺內(nèi)出血，還是胸腔出血，都要及時(shí)觀察，監(jiān)測(cè)患者生命體征，如屬于活動(dòng)性出血，應(yīng)進(jìn)行及時(shí)針對(duì)性處理，可選擇動(dòng)脈栓塞，控制不好時(shí)，行外科手術(shù)。

5.3 反應(yīng)性胸膜增厚、胸腔積液

胸膜反應(yīng)性增厚，是常見的治療后反應(yīng)，可伴有少量胸腔積液，消融病灶位于下葉者常見此反應(yīng)，一般不需特殊處理，1周左右吸收消散。

5.4 針道種植轉(zhuǎn)移

偶有報(bào)道［21］?？赡芤虿僮鞑灰?guī)范、技術(shù)不熟練所致。按照上述穿刺進(jìn)針原則，特別是電極針進(jìn)入病灶后，應(yīng)盡量避免將電極針后退出病灶反復(fù)穿刺，消融結(jié)束后對(duì)穿刺針道進(jìn)行逐段完全燒灼可避免針道種植轉(zhuǎn)移發(fā)生。

5.5 其他并發(fā)癥

支氣管胸膜瘺：少見但嚴(yán)重。穿刺時(shí)注意較大支氣管的誤穿刺損傷，如發(fā)生可經(jīng)支氣管鏡堵塞。肺部感染、膿腫和膿胸：注意無菌操作，術(shù)后適當(dāng)抗菌藥物應(yīng)用。繼發(fā)支氣管閉塞性機(jī)化性肺炎也偶有報(bào)道［22］，原因不明，對(duì)癥處理，可逐漸好轉(zhuǎn)，一般不嚴(yán)重影響肺功能。肺梗死：可因肺動(dòng)脈分支閉塞所致，RFA一般不致導(dǎo)致分動(dòng)脈較大分支栓塞，所以不會(huì)造成較大范圍的肺梗死。胸壁神經(jīng)損傷：注意避免穿刺損傷?？諝馑ㄈ⒓毙院粑狡染C合征等罕見，但后果嚴(yán)重。

6 影像學(xué)隨訪和療效評(píng)價(jià)

術(shù)后嚴(yán)格規(guī)范進(jìn)行影像學(xué)檢查、熟悉消融術(shù)后的影像表現(xiàn)特點(diǎn)有助于判斷腫瘤是否消融徹底和（或）復(fù)發(fā)。CT掃描是理想的檢查方法，包括CT平掃和增強(qiáng)掃描。復(fù)查間隔可根據(jù)前次檢查所見靈活掌握。一般RFA后應(yīng)即刻行CT掃描，主要目的是判斷有無胸部并發(fā)癥，并分析肺腫瘤消融術(shù)后的即刻表現(xiàn)。術(shù)后1個(gè)月應(yīng)進(jìn)行胸部平掃和增強(qiáng)掃描，分析消融灶的影像表現(xiàn)特點(diǎn)，此時(shí)一般不能肯定腫瘤是否已經(jīng)完全消融，但可作為后期隨訪檢查的對(duì)比基線。此后，根據(jù)情況3～6個(gè)月復(fù)查，半年后如病灶控制良好，復(fù)查時(shí)間可延長(zhǎng)到6～12個(gè)月。肺腫瘤RFA術(shù)后肺CT表現(xiàn)多種多樣，而且隨時(shí)間動(dòng)態(tài)變化，熟悉不同時(shí)間的影像表現(xiàn)特點(diǎn)，分析其動(dòng)態(tài)演變，有助于準(zhǔn)確判斷療效。消融灶的術(shù)后一般常見的征象有：①病灶周圍磨玻璃密度征（GGO），一般1個(gè)月內(nèi)吸收；② 空洞，好發(fā)于鄰近較大支氣管；③ 氣泡透亮征；④ 胸膜增厚、胸膜與消融灶間線條樣實(shí)變［23］。術(shù)后1個(gè)月CT表現(xiàn)：病灶周圍磨玻璃密度征吸收。與術(shù)前比較病灶多增大，可有空洞，此時(shí)僅憑病灶大小不能判斷腫瘤是否完全滅活，增強(qiáng)掃描如有明顯的不均勻強(qiáng)化，可提示腫瘤殘留或復(fù)發(fā)，否則不能肯定是否殘留或復(fù)發(fā)。術(shù)后3～6個(gè)月和術(shù)后1個(gè)月CT比較，如病灶逐漸縮小，增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化，可提示局部控制好。相反，如果病灶逐漸增大，形態(tài)不規(guī)則，并有明顯的不均勻強(qiáng)化，則提示腫瘤復(fù)發(fā)。而如果病灶大小變化不明顯，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不著，則不能判斷腫瘤復(fù)發(fā)與否。術(shù)后6個(gè)月以后和術(shù)后系列CT表現(xiàn)比較，如病灶大小逐漸縮小，呈條帶樣纖維條索，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化或輕微均勻強(qiáng)化，可準(zhǔn)確判斷病灶消融徹底。如病灶不均勻增大或保持穩(wěn)定，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，則符合術(shù)后復(fù)發(fā)?？傊?，病灶強(qiáng)化方式和大小變化是判斷病灶是否完全消融的重要征象［24］，一般觀察6個(gè)月后，才能比較準(zhǔn)確判斷腫瘤完全滅活與否。為了盡早判斷肺腫瘤RFA后復(fù)發(fā)，以及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充治療，除了CT掃描外，可輔助PET掃描，從SUV值的動(dòng)態(tài)變化來判斷腫瘤是否消融徹底。有研究認(rèn)為RFA后2個(gè)月，消融灶如有殘余攝取和與術(shù)前比較SUV值較少 ＜60%，提示腫瘤復(fù)發(fā)，需要進(jìn)一步治療［25-27］。與CT相比，PET能較早發(fā)現(xiàn)術(shù)后是否復(fù)發(fā)。但報(bào)道較少，準(zhǔn)確性還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

肺腫瘤RFA的療效受到多種因素影響，就局部控制率而言，腫瘤大小是影響腫瘤完全壞死和療效的主要因素，≤3 cm的病灶，不論是原發(fā)性肺癌，還是肺轉(zhuǎn)移瘤，逐年腫瘤局部無進(jìn)展生存率明顯好于 ＞3 cm的腫瘤［26］。 一組病灶直徑 ＜3.5 cm肺腫瘤RFA的多中心前瞻研究顯示，至少1年腫瘤CR為88%，原發(fā)癌與轉(zhuǎn)移瘤間無差異。另外統(tǒng)計(jì)了NSCLC、結(jié)腸直腸癌肺轉(zhuǎn)移瘤、其他惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移瘤的1、2年總生存率和腫瘤相關(guān)生存率，分別為70%和48%、89%和66%、92%和64%， 而1、2年腫瘤相關(guān)生存率分別為92%和73%、91%和68%、93%和67%。Ⅰ期NSCLC 2年總生存率為75%，腫瘤相關(guān)生存率為92%［17］。RFA可以作為不能手術(shù)切除的Ⅰ和Ⅱ期NSCLC的替代治療手段，并可能成為部分肺轉(zhuǎn)移瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療技術(shù)。

7 存在的問題和展望

盡管RFA用于肺腫瘤的治療已有10余年的時(shí)間，但目前仍有不少問題需要進(jìn)一步研究解決。首先，對(duì)于療效仍有爭(zhēng)議，盡管學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為RFA是肺腫瘤的有效治療手段，但也有部分學(xué)者通過對(duì)RFA術(shù)后切除標(biāo)本的超活體染色（supravital staining）或免疫組化染色，發(fā)現(xiàn)RFA術(shù)后，腫瘤細(xì)胞的滅活率很低，從而質(zhì)疑其臨床應(yīng)用［28］。另外，臨床上對(duì)射頻系統(tǒng)和射頻電極針的選用比較隨意，受到器械的限制和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的影響較大，對(duì)消融參數(shù)和能量的把握缺乏實(shí)驗(yàn)依據(jù)。還有，對(duì)射頻在肺組織的傳導(dǎo)和熱能沉積缺乏深刻認(rèn)識(shí)。肺組織與實(shí)性臟器的組織特性不同，理論上肺泡壁的溫室效應(yīng)可提高熱沉積效果，但肺組織的氣體會(huì)在RFA中使阻抗很快升高，導(dǎo)致射頻電極針表面炭化，阻礙熱能的有效傳導(dǎo)，從而影響消融效果?？傊?，雖然RFA用于肺惡性腫瘤的治療逐漸普及，但仍存在不少亟待研究的課題，如何正確地選擇適應(yīng)癥、規(guī)范不同射頻系統(tǒng)的有效消融參數(shù)、如何根據(jù)肺組織的特異性，設(shè)法增大消融體積、術(shù)后正確的影像學(xué)隨訪、并發(fā)癥的有效防治、以及與手術(shù)切除或其他局部治療技術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究等均有待于進(jìn)一步研究和規(guī)范。

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