經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療椎體轉(zhuǎn)移瘤中C臂CT的臨床應(yīng)用

高 嵩， 朱 旭， 張宏志， 郭建海， 陳 輝， 王曉東， 曹 廣，徐海峰， 劉 鵬， 楊仁杰

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP） 是在經(jīng)皮椎體成形術(shù) （percutaneous vertebroplasty，PVP）基礎(chǔ)上通過引入球囊發(fā)展而來，球囊可糾正病變椎體的后凸畸形，并在椎體內(nèi)形成一個空腔，保證在低壓下注入骨水泥，明顯降低了骨水泥滲漏率，從而進一步提高臨床療效和安全性［1］，現(xiàn)與PVP治療一起被廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松癥合并椎體壓縮性骨折、椎體轉(zhuǎn)移瘤、血管瘤、骨髓瘤等良惡性疾病的治療［2］。

PVP、PKP常在DSA透視下引導穿刺和治療，其操作簡便，可實時監(jiān)測穿刺及治療過程，但對判斷引導穿刺的準確性，準確評估骨水泥滲漏尚有不足。經(jīng)螺旋CT引導PVP、PKP治療定位精確，可清晰顯示穿刺準確性及骨水泥分布，但無法做到實時監(jiān)測。

C臂CT（旋轉(zhuǎn)平板DSA三維重建技術(shù)）是一項新的成像技術(shù)，它融合了DSA透視和螺旋CT兩種影像學方法的優(yōu)點?？蓪浗M織結(jié)構(gòu)清晰顯示，對感興趣區(qū)任意角度立體觀察病變部位的形態(tài)、大小、結(jié)構(gòu)、與周邊組織之間的關(guān)系，現(xiàn)已被日益廣泛地應(yīng)用于神經(jīng)介入、腫瘤介入以及非血管介入治療［3-5］，在 PVP、PKP治療中的臨床應(yīng)用已有報道［6-9］。

本文通過分析骨轉(zhuǎn)移瘤患者PKP治療過程，探討C臂CT在PKP治療椎體轉(zhuǎn)移瘤過程中的臨床應(yīng)用，評估其術(shù)前、術(shù)中制訂指導穿刺計劃的準確性、術(shù)后評估骨水泥滲漏方面的應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料 2009年8月—2013年8月共收治椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤患者69例，年齡15～81歲，平均59歲。所有患者均有腰背部疼痛病史，其中4例曾行椎體轉(zhuǎn)移瘤放療，19例術(shù)前口服芬必得等甾體抗炎類、阿片類鎮(zhèn)痛藥物治療，所有69例患者均經(jīng)影像學檢查、骨掃描等檢查提示椎體骨轉(zhuǎn)移。

1.1.2 設(shè)備及治療器材 INNOVA 4100 IQ數(shù)字減影血管造影系統(tǒng) （USA，GE公司），Advantage Workstation 4.2工作站。使用美敦力專用PKP治療器械（USA，Medtronic公司）：13 G骨穿刺針套裝、球囊、球囊擴張壓力泵、工作套管、高精度骨鉆、骨填充器；克氏針，骨水泥：聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA：GER，Heraeus Medical公司）。

1.2 方法

1.2.1 C臂CT引導下治療過程 患者術(shù)前均攝脊柱正側(cè)位X線片并行CT或MRI檢查；術(shù)前30 min予地西泮10 mg肌內(nèi)注射?；颊呷「┡P位，控制臺進入3D-CT模式，選擇采集參數(shù)：FOV 40 cm，旋轉(zhuǎn)速度為40°/s，幀頻30 fps?；颊咧苿悠翚馔瓿扇S圖像采集。通過Workstation 4.2工作站處理，將得到的三維圖像經(jīng)多平面重建（MPR）、最大密度投影法（MIP）重建產(chǎn)生三維斷面圖像，觀察椎體骨破壞程度，結(jié)合臨床體征判斷可能導致疼痛的責任椎體，制訂椎體穿刺計劃。

常規(guī)消毒、鋪巾，對擬行治療椎體體表劃線標記；DSA透視導引下使用13 G骨穿刺針套裝穿刺，當穿刺針針尖到達椎體后緣，交換克氏針后，通過C臂CT再次掃描并重建三維斷面圖像（圖1），觀察穿刺路徑，預測穿刺針能否準確到達骨質(zhì)破壞區(qū)域，根據(jù)需要調(diào)整或重新穿刺進針。穿刺成功到位后，經(jīng)克氏針交換置入工作通道，使用高精度骨鉆行骨轉(zhuǎn)移瘤活檢。在側(cè)位DSA透視監(jiān)視下交換引入球囊，給予球囊擴張，壓力控制 ＜300 psi：配置骨水泥，取出球囊，使用骨填充器將處于牙膏期的骨水泥注入，治療結(jié)束后，插入針芯拔除工作通道。

圖1 肝母細胞瘤，L3椎體骨轉(zhuǎn)移的術(shù)前圖像

患者穿刺點局部壓迫止血5～10 min后，再次以上述方法采集重建橫斷面、冠狀面、矢狀面和三維立體圖像，觀察評估骨水泥分布及滲漏情況（圖2）。術(shù)后患者需平臥6～8 h，給予止血、抗炎、對癥治療2～3 d。

圖2 L3椎體骨轉(zhuǎn)移術(shù)后圖像

1.2.2 疼痛癥狀評估 術(shù)后第3～5天采用根據(jù)WHO 標準疼痛療效評價［10］（CR+PR 為有效）及視覺模擬評分（VAS）變化評估PKP治療后鎮(zhèn)痛療效。① 完全緩解（CR），指疼痛癥狀完全緩解，生活完全自理；② 部分緩解（PR），指疼痛緩解明顯，偶有癥狀，無需使用口服鎮(zhèn)痛藥，生活大部分自理；③輕微緩解（MR），指時有疼痛癥狀，使用口服止痛劑能止痛，生活部分自理；④ 無效（NR），指疼痛無緩解，使用口服止痛劑不能止痛，依賴強止痛劑。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。對PKP術(shù)前、術(shù)后VAS疼痛評分數(shù)值進行正態(tài)性檢驗，使用均數(shù) ±標準差進行統(tǒng)計學描述；對VAS評分變化使用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

69例椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤患者中，原發(fā)灶為肺癌22例，肝癌18例，結(jié)腸直腸癌4例，胃癌、乳腺癌3例，前列腺癌、鼻咽癌、膽管癌、黑色素瘤各2例，其他部位少見惡性腫瘤共計11例。

2.2 C臂CT引導下PKP技術(shù)成功率

共行PKP治療病變椎體154個，137個椎體行單側(cè)椎弓根穿刺，17個椎體行雙側(cè)椎弓根穿刺，穿刺均獲成功。單個椎體骨水泥注射量1～12 ml，平均3.8 ml。

2.3 PKP術(shù)中穿刺活檢結(jié)果

術(shù)中對50例患者的93個椎體使用高精度骨鉆行腫瘤組織活檢，34例患者59個椎體獲得陽性診斷，椎體活檢陽性率63.4%，患者活檢陽性率為68.0%。

2.4 不良反應(yīng)

術(shù)中，1例患者球囊破裂、1例出現(xiàn)無癥狀骨水泥肺栓塞；術(shù)后，使用C臂CT觀察共有67個椎體發(fā)生骨水泥滲漏，滲漏發(fā)生率為43.5%。其中：椎旁靜脈血管內(nèi)滲漏（14處）；椎旁及椎間盤組織內(nèi)滲漏（41處）；椎管內(nèi)少量滲漏（7處）；同時發(fā)生椎旁軟組織及靜脈血管內(nèi)滲漏（5處）；所有患者無椎體感染、神經(jīng)根損傷等不良反應(yīng)發(fā)生。

2.5 疼痛癥狀評估

據(jù)WHO標準疼痛療效評價：CR 6例；PR 47例；MR 9例；NR 7例。 有效率 （CR+PR為有效）：76.8%。19例口服鎮(zhèn)痛藥物治療患者中，11例術(shù)后停止服用止痛藥物，5例減量50%繼續(xù)服用，3例無效病例繼續(xù)止痛藥物治療。

所有患者術(shù)前VAS評分為（6.9±1.6）分，術(shù)后VAS評分為（3.0±2.3）分，患者術(shù)前、術(shù)后疼痛VAS評分差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

3 討論

3.1 C臂CT成像的特點

相對于傳統(tǒng)的螺旋CT，包括Innova CT在內(nèi)的C臂CT是低輻射劑量的術(shù)中影像導引系統(tǒng)。相比較于多層螺旋CT的亞毫米級的空間分辨率以及小于3 Hu的密度分辨率，C臂CT圖像還有很大的差別［11-12］。C臂CT圖像的密度分辨率已能夠分辨出肌肉、視神經(jīng)和出血灶等軟組織；在小血管成像的很多方面，得益于其平板探測器技術(shù)，其圖像質(zhì)量更明顯優(yōu)于多層螺旋CT掃描。對于PKP治療來說，椎體CT值為300～1 000 Hu，骨水泥CT值在1 000 Hu以上，與周圍軟組織均可形成強烈對比，使用C臂CT引導病變穿刺、評估骨水泥滲漏等不存在因密度差異較小而出現(xiàn)顯示不清的情況。C臂CT缺點主要是檢查中C臂旋轉(zhuǎn)采集速度慢，旋轉(zhuǎn)采集約需20 s［6］，對于屏氣較差的患者，呼吸運動偽影可能影響圖像的質(zhì)量。

3.2 C臂CT行PKP術(shù)前評估、引導術(shù)中穿刺及活檢

近年來，PVP及PKP治療在穩(wěn)固椎體、緩解疼痛等方面顯示出良好的臨床療效［2，8］。應(yīng)用術(shù)前C臂CT掃描，可以直觀顯示轉(zhuǎn)移椎體的骨質(zhì)破壞程度、椎體后緣完整性以及脊柱生理曲度變化情況，可進一步確定導致疼痛的“責任椎體”。根據(jù)椎體骨質(zhì)破壞的位置、程度，可以制訂諸如皮膚穿刺點的位置、單側(cè)還是雙側(cè)、穿刺針外展或向頭、向足側(cè)傾斜的角度等具體椎弓穿刺計劃。另外，C臂CT可對椎體后緣的完整性進行術(shù)前評估，對骨水泥可能發(fā)生的滲漏進行預判［8］。

與普通DSA比較，C臂CT術(shù)中掃描能清晰準確顯示穿刺針的路徑，可不同角度、不同斷面觀察穿刺針與椎弓根后緣、內(nèi)緣的位置關(guān)系，對能否準確穿刺腫瘤骨質(zhì)破壞區(qū)進行預估，如穿刺出現(xiàn)偏差，可及時進行調(diào)整［13］。經(jīng)工作套管于3D Innova CT引導下還可進行椎體轉(zhuǎn)移瘤的穿刺活檢，幫助獲取腫瘤病理診斷，指導腫瘤的臨床個體化治療。

3.3 C臂CT對PKP治療后骨水泥滲漏的評估

骨水泥滲漏是PKP治療的主要不良反應(yīng)，或根據(jù)骨水泥滲漏不同路徑，或根據(jù)骨水泥滲漏的部位來定義滲漏類型［14］。雖然在PKP術(shù)中使用球囊擴張，在椎體腫瘤破壞區(qū)內(nèi)形成一個空腔，從而在低壓下注入骨水泥有望減少滲漏的發(fā)生，但本組骨水泥滲漏率仍高達43.5%，主要為椎間盤或椎旁軟組織滲漏、血管內(nèi)滲漏，原因考慮為椎體轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生溶骨性骨質(zhì)破壞或骨折導致骨皮質(zhì)的缺損［15］、引流靜脈增粗，在骨水泥注入過程中，隨注射壓力、劑量的增加導致滲漏發(fā)生率增高。C臂CT因有較高的密度分辨率，術(shù)后可及時迅速地從三維重組的矢狀、冠狀、橫斷面觀察骨水泥的分布，也增加了發(fā)現(xiàn)微小骨水泥滲漏的概率，同時對椎體后緣的硬膜外或椎間孔滲漏和胸膜腔損傷［8］，C臂CT具有明顯的優(yōu)勢。

傳統(tǒng)上認為椎體腫瘤致椎體后緣廣泛破壞是PKP治療的相對禁忌證。得益于C臂CT的精確引導和顯示，我們對部分椎體后緣骨質(zhì)破壞的椎體成功進行了PKP治療，部分患者術(shù)后C臂CT雖然發(fā)現(xiàn)了少量的骨水泥滲漏，但均未發(fā)生明顯的臨床癥狀。本研究中包含少數(shù)骶椎（S1、S2）或椎弓根破壞骨轉(zhuǎn)移瘤病例，經(jīng)C臂CT引導下安全地進行了PKP治療，術(shù)后患者疼痛緩解程度滿意，未發(fā)現(xiàn)骨水泥椎管內(nèi)滲漏，結(jié)果與最近文獻報道［7，16］的 C臂CT聯(lián)合透視引導行PVP治療骶椎或椎弓根破壞臨床報道相似。

PVP或PKP術(shù)后疼痛緩解的機制目前尚未明了，多數(shù)學者認為骨水泥的細胞毒性導致腫瘤組織壞死、周圍組織中神經(jīng)末梢敏感性的下降、脊柱穩(wěn)定性加強以及對理化、機械刺激反應(yīng)性降低是其主要原因。文獻報道鎮(zhèn)痛作用與骨水泥注入量并不成正比，而機械支撐作用與注入的骨水泥有正相關(guān)，因而不必將整個椎體注滿骨水泥［17］。在本組臨床實踐中，我們單個椎體骨水泥注射量1～12 ml，平均3.8 ml，疼痛緩解有效率（CR+PR）為 76.8%，術(shù)后疼痛VAS評分較術(shù)前有顯著降低。

本研究通過C臂CT，可獲得更多的影像學信息，避免術(shù)中過多的透視，提高了經(jīng)椎弓穿刺的安全性和準確性，可能減少了患者接受的X線劑量；但是過度地使用C臂CT功能，仍可能會導致患者的曝光量增加［18］，需要在今后的臨床實踐中進行監(jiān)測評估并合理地應(yīng)用。

本臨床觀察屬回顧性臨床研究。因頸椎、高位胸椎椎弓根較細小及寰椎、樞椎的特殊解剖結(jié)構(gòu)，其發(fā)生骨轉(zhuǎn)移瘤一般不選擇PKP治療，故本組觀察中未納入相應(yīng)的病例；雖然骨水泥的聚合熱及單體細胞毒作用可對其分布到的腫瘤組織產(chǎn)生一定的抑制殺傷，但卻不能持續(xù)抑制腫瘤的生長、骨質(zhì)的破壞和向外擴散，如何科學有序地結(jié)合諸如放療、核素內(nèi)照射、射頻、粒子植入等治療方法［19-23］，進一步提高椎體骨轉(zhuǎn)移瘤的治療療效仍需更多前瞻性的臨床研究。

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