補腎益氣活血法治療骨關節(jié)炎

眭蘊慧，殷海波，劉宏瀟

(1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學廣安門醫(yī)院，北京 100029)

骨關節(jié)炎(osteoarthritis，OA)亦稱退行性關節(jié)炎、骨關節(jié)病、骨質增生，是一種多見于中年以后的慢性進展性退行性疾病，常見于承重的大關節(jié)，如膝、髖關節(jié)和脊柱等。本病病因不明，與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素等有關。其病理特點為關節(jié)軟骨變性破壞，軟骨下骨硬化或囊性變，關節(jié)邊緣骨質增生，滑膜增生，關節(jié)囊攣縮，韌帶松弛或攣縮，肌肉萎縮無力等。主要臨床表現(xiàn)為緩慢發(fā)展的關節(jié)疼痛、僵硬、腫大，伴活動受限，病情時輕時重，遷延難愈[1-2]。骨關節(jié)炎總屬于中醫(yī)學“痹證(病)”的范疇，國家標準《中醫(yī)疾病診療術語·疾病部分》將骨關節(jié)炎的中醫(yī)病名規(guī)范為“骨痹”[3]。古代中醫(yī)文獻中沒有“骨關節(jié)炎”這個病名，但有很多以關節(jié)部位疼痛為特征癥狀的疾病記錄，多以“痹證”“骨痹”“痛痹”“寒痹”“鶴膝風”“膝眼風”“膝痛”等名稱或條目出現(xiàn)。這些描述近似于骨關節(jié)炎的病理和臨床特點，能為中醫(yī)臨床認識本病病機及治療提供借鑒。

藥物、手術及物理治療是西醫(yī)治療本病的有效措施，但同時存在很多不良反應。中醫(yī)治療在改善患者癥狀，避免西藥常見的胃腸道反應及毒副作用等方面存在優(yōu)勢。因此，探尋有效的中醫(yī)診療思路可為臨床治療本病提供更好的理論指導。從目前大量的臨床報道發(fā)現(xiàn)，各醫(yī)家對本病病因病機的認識及治療的側重點有所不同，所以治療方法及治療效果亦有差異。通過對古文獻的分析得出，骨痹的發(fā)生與腎臟及氣血的關系密切?，F(xiàn)代醫(yī)學研究得出骨關節(jié)炎的致病危險因素有年齡、性別、性激素、骨內高壓等。從中醫(yī)的角度分析，這些因素亦多與腎虛血瘀或氣虛血瘀相關。因此，本文將從論述骨關節(jié)炎與腎虛、氣虛、血瘀的相關性入手探討補腎益氣活血法治療本病。

1 中醫(yī)對骨關節(jié)炎病因病機的認識

1.1 骨痹病位在骨，與腎臟關系密切 《素問·長刺節(jié)論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名日骨痹?！敝赋龉潜缘牟∥辉诠恰６嗅t(yī)認為，腎主骨生髓，骨骼的生長、發(fā)育、修復均有賴于腎中精氣的充盈、滋養(yǎng)與推動。如《醫(yī)經(jīng)精義》曰：“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者腎之所合也。髓者，腎精所生，精足則髓足，髓在骨內，髓足則骨強?！敝赋隽斯桥c腎的關系，即腎精充足，骨髓生化有源，骨骼得到骨髓的滋養(yǎng)而堅固有力。由此可見，骨痹與腎臟關系密切。《內經(jīng)》從腎與骨相關的角度出發(fā)論述了骨痹的發(fā)生。如《素問·痿論篇》指出：“腎者，水藏也。今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿?！薄端貑枴つ嬲{論》曰：“是人者，素腎氣勝，以水為事。太陽氣衰，腎脂枯不長。腎者水也，而生于骨，腎不生，則髓不能滿，故寒甚至骨也。所以不能凍栗者，病名曰骨痹，是人當攣節(jié)也。”闡述了腎臟虧虛是骨痹的基本病因病機。腎精虛少，骨髓化源不足，不能營養(yǎng)骨骼，便會導致骨性關節(jié)炎的發(fā)生。綜上所述，從中醫(yī)學“腎主骨生髓”理論認識到，骨關節(jié)的發(fā)病多與腎虛密切相關。

1.2 氣血虧虛無以濡養(yǎng)筋骨或氣血凝滯痹阻經(jīng)脈皆可導致骨痹 氣與血在生理上相互為用，共同維持人體的正常生理活動。如《靈樞·本臟》云：“是故血和則經(jīng)脈流行，營復陰陽，筋骨勁強，關節(jié)清利矣?！闭f明人體的血氣調和、陰陽平衡是使筋骨強盛，關節(jié)滑利的根本保證。人體筋骨關節(jié)等器官的正常生理功能有賴于氣血濡養(yǎng)。中醫(yī)學認為，風寒濕三邪相互夾雜，侵襲機體，使經(jīng)絡氣血壅滯，發(fā)為痹證。風寒濕等外邪侵襲人體，是痹證發(fā)生的外部因素。根據(jù)《醫(yī)學入門》“痹屬風寒濕三氣侵入而成，然外邪非氣血虛則不入”可以認為，氣血虧虛是痹病發(fā)病的內在基礎。氣血虧虛，外邪易乘虛而入可導致痹病的發(fā)生，而此病的病理變化亦與血瘀有密切關系。如《類證治裁》云：“良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！鄙驎r譽《醫(yī)衡·痹證析微》曰：“痹者，閉也。皮肉筋骨為風寒濕氣雜染，血脈閉塞而不流通也。”皆指出風寒濕等邪氣侵襲人體，只有造成經(jīng)絡氣血凝滯不行，方能痹阻肢體關節(jié)。痹病發(fā)病后常呈進行性發(fā)展，以痹痛為主要癥狀，病程長、遷延難愈。隨病程進展，血瘀從氣血虛弱的病理產(chǎn)物發(fā)展成繼發(fā)性致病因素，成為痹病的必然局部病理變化之一。綜上所述，骨關節(jié)炎的發(fā)病與氣血關系密切，氣血虧虛是骨關節(jié)炎的病因，氣血失和是骨關節(jié)炎發(fā)病的病機。

1.3 腎虛、氣虛、血瘀三者互為因果，相互影響，在本病的發(fā)生發(fā)展中起關鍵作用 腎虛、氣虛、血瘀三者相互影響共同導致骨關節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展，較其三者孤立致病更為常見。中醫(yī)認為，在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，腎虛和血瘀常?；橐蚬?，相互依存，腎虛多兼血瘀，而血瘀又會加重腎虛。王清任在《醫(yī)林改錯》中說：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”明確地指出元氣虛弱，會導致血瘀。腎為先天之本，藏真陰而寓元陽。精血同源，腎精化生元氣。元氣充足則血行有力，血液正常循行于全身，周身營養(yǎng)充足；腎精充足，血之化生有源，津血充盛，脈道通利，血循暢達。在病理情況下，腎精虧損，必然導致血液化生乏源，形成血虛，血虛者氣亦弱，形成氣血虧虛之證。氣血虧虛，血脈失于滋養(yǎng)濡潤，血少津枯，血行滯緩，導致血瘀；腎精化生元氣不足，亦會導致元氣虛衰?！皻鉃檠畮洝?，若腎氣虧虛，氣虛運血無力，氣對血的固攝作用減弱，血流滯緩，亦或出現(xiàn)血行脈外等血瘀的表現(xiàn)。

骨關節(jié)炎多發(fā)于中老年患者。人過中年，腎精腎陽逐漸虧虛，血之化生乏源無以滋養(yǎng)筋骨肌肉而發(fā)為本病，臨床常見關節(jié)屈伸不利、肌肉瘦削、腰膝酸軟、畏寒肢冷等癥狀；或腎精腎陽虛衰，化生元氣不足，氣虛無以鼓動血脈運行，血行瘀滯，停于脈外，不通則痛。臨床常見關節(jié)肌肉刺痛，固定不移，或關節(jié)肌膚紫黯、腫脹，按之較硬，或關節(jié)僵硬變形，屈伸不利，有硬結、瘀斑，舌紫黯或有瘀斑，脈澀?？傊诒静〉陌l(fā)生過程中，不僅有腎虛導致氣虛血瘀，亦可由血瘀引起腎虛，還包括腎虛、氣虛與血瘀同見之證。腎虛、氣虛、血瘀一旦形成，三者可以互為因果。失治誤治，可加重病情，形成惡性循環(huán)。

2 從中醫(yī)學理論分析骨關節(jié)炎的致病危險因素多與腎虛、氣虛、血瘀相關

2.1 衰老可致骨關節(jié)炎，衰老多責之于腎虛或氣虛血瘀 現(xiàn)代醫(yī)學認為，衰老與OA發(fā)病關系密切。衰老是機體組織、器官功能隨年齡增長而發(fā)生的退行性變化[4]。骨關節(jié)炎屬于慢性進展性退行性疾病，隨著年齡增長，關節(jié)軟骨的退行性病變呈加重趨勢，其患病率呈增高趨勢[5-6]。

祖國醫(yī)學指出，腎為先天之本，腎虛是衰老的根本原因之一?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分兄赋觯骸叭?，腎氣平均，筋骨勁強；四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯；五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁；六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢白；七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極；八八，則齒發(fā)去。”詳細記述了人體生老壯死的生命過程與腎氣之盛衰息息相關。衰老的氣虛血瘀論認為：氣血是構成人體的最基本物質，是臟腑經(jīng)絡等組織器官進行生理活動的物質基礎。如《內經(jīng)》所言：“以奉生身，莫貴于此?！倍梭w進入老年期后發(fā)生的形體衰老和功能衰老，多由氣虛血瘀所造成。顏德馨等[7]認為人體衰老的本質在于氣血失調，氣虛血瘀。血行脈中，周流全身而不休；氣主升降出入，無器不有。兩者并行以濡養(yǎng)人體各臟腑組織。隨著年齡的增長，人體受到七情、六淫、外傷跌仆以及各種疾病影響，出現(xiàn)氣血失調，無以正常流行，瘀血停滯，使臟腑失去濡養(yǎng)，各種病理變化隨之產(chǎn)生。臟腑虛衰，氣的生成作用減退，加重了瘀血的形成，出現(xiàn)惡性循環(huán)，最后導致衰老直至死亡。由此可見，腎虛、氣虛、血瘀可致衰老，衰老亦可使機體出現(xiàn)腎虛、氣虛、血瘀的相關病證，衰老與腎虛、氣虛、血瘀密切相關。

2.2 性激素是骨關節(jié)炎的致病關鍵因素，其歸屬于腎的內分泌功能 Wluka A E等[8]認為，卵巢功能減退引起的雌激素水平下降，可導致關節(jié)軟骨代謝減弱，誘發(fā)骨性關節(jié)炎。亦有研究證實，雌激素替代療法可以降低OA的發(fā)病風險[9]。以上可提示雌激素在OA發(fā)病中起重要作用。中醫(yī)認為，雌激素的分泌及其功能的發(fā)揮與“腎”關系密切，甚至有學者推測，雌二醇與中醫(yī)所說的“天癸”物質關系密切，可能屬于“腎精”“腎陰”范疇[10]?！捌咂?，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通”指出女性進入中老年期，腎精虧虛，天癸將竭，雌激素水平下降，與其相關的生理功能受到影響。

2.3 營養(yǎng)因素亦與腎密切相關 維生素D和維生素C的缺乏均可影響KOA的發(fā)生率,適當補充活性維生素D可有效緩解癥狀[11]。血中鈣、磷的濃度與骨骼的代謝密切相關。維生素D3具有維持血鈣和無機磷濃度，促進成骨作用。腎臟具有合成和分泌1,25-二羥維生素D3的功能，并通過調節(jié)鈣、磷代謝來實現(xiàn)其“主骨”的功能[12-13]。

2.4 骨內高壓—血流—氧自由基—OA四者關系密切 骨內高壓、血流動力學、血液流變學發(fā)生改變、氧自由基增多等屬中醫(yī)血瘀證。氧自由基在骨關節(jié)炎炎癥的發(fā)展過程中起重要作用，過量的氧自由基可促進軟骨細胞凋亡，加速軟骨基質的降解，導致軟骨損傷[14-15]。許多研究[16]證實，血流變學狀態(tài)與OA發(fā)生發(fā)展相關，其在一定程度能上反映OA病理生理變化，也可以作為OA療效評價的客觀指標。通過改善OA患者的血流變，OA的癥狀可以得到緩解[17]。亦有研究[18]發(fā)現(xiàn)，關節(jié)軟骨退行性變與血液循環(huán)障礙有關，并有研究[19]發(fā)現(xiàn)OA患者血液黏滯性明顯增高。研究證明，骨內高壓與骨關節(jié)病的關系密切，骨內壓升高，骨內靜脈淤滯，骨內靜脈竇擴張，形成囊變、骨硬化以及骨小梁增粗等病理變化，這些都可以加重關節(jié)軟骨的損害，導致退行性改變及骨性關節(jié)炎的發(fā)生。骨內高壓下的血流動力學、血液流變異常，骨髓微循環(huán)障礙等，引起了骨組織結構及其生物力學的改變，影響了軟骨正常結構，骨內高壓的長期存在最終導致骨關節(jié)病的發(fā)生。現(xiàn)代研究認為：血瘀證的綜合表現(xiàn)包括血液和循環(huán)系統(tǒng)的形態(tài)及功能異常，即血流動力學上的異常、血液流變學的異常以及在微循環(huán)方面的障礙[20]。中醫(yī)認為，血流動力學、血液流變異常，骨髓微循環(huán)障礙、骨內高壓等多與血瘀相關。因此，在OA病人中，發(fā)現(xiàn)血流動力學、血液流變學發(fā)生改變，骨內壓增高、氧自由基增多等，符合中醫(yī)的血瘀證。

3 補腎益氣活血法治療骨關節(jié)炎

骨關節(jié)炎屬于中醫(yī)“骨痹”的范疇，其發(fā)病與腎臟虧虛、氣血失和關系較為密切。中年以后，腎精虧虛，氣血虛弱，生髓壯骨濡養(yǎng)筋脈的功能減退，外感之邪乘虛而入誘發(fā)本病的發(fā)生；或腎精虧虛，化生元氣不足，元氣虛衰，運血無力，血流滯緩，經(jīng)脈痹阻導致本病的發(fā)生。現(xiàn)代醫(yī)學認為，骨關節(jié)炎的發(fā)病與多種因素相關，如年齡、性別、性激素水平、營養(yǎng)因素、氧自由基、骨內高壓等。中醫(yī)認識到這些因素導致骨關節(jié)炎病的發(fā)病機制多與腎虛、血瘀、氣虛相關。由此可見，腎虛是發(fā)病之源，故補腎是本病辨證論治的重點。清代醫(yī)家王清任發(fā)揮了“氣為血之帥”之論，非常重視氣血之間的關系，指出“治病要訣在于明氣血，血有虧瘀，氣有虛實”的觀點，提出在疾病的辨治過程中應重視調理氣血，為后世提供了重要的臨床理論指導?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“又有周痹、行痹、肢痹、筋痹，及風寒濕三氣雜合之痹，亦不外乎流暢氣血、驅邪養(yǎng)正、宣通脈絡諸法?！币虼?，骨關節(jié)炎的臨床治療多以補腎、益氣、活血為要。如古方六味地黃丸、腎氣丸中用牡丹皮、澤瀉即是取其活血散瘀通脈之效，氣血津液通暢則有助于熟地黃、山茱萸、附子發(fā)揮補腎之功。王兆江等[21]認為，補益肝腎、理氣活血是膝骨關節(jié)炎的中醫(yī)臨床治則，并以此為指導應用中藥熏蒸聯(lián)合蠲痹抗生丸治療本病，在提高膝骨關節(jié)炎患者膝關節(jié)功能，緩解疼痛癥狀方面取得了良好的臨床療效。仲躋申等[22]用補益肝腎、活血化瘀類中藥及舒筋通絡類中藥組成消瘀通膝湯熏蒸治療膝骨性關節(jié)炎，并設口服美洛昔康治療作為對照。結果消瘀通膝湯熏蒸治療療效較優(yōu)，且遠期療效優(yōu)勢明顯。楊少鋒[23]通過臨床實驗觀察發(fā)現(xiàn)，補腎活血法可明顯緩解膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床癥狀、體征及膝關節(jié)活動功能，達到與扶他林相類似的臨床療效，且不良反應發(fā)生率低。實驗研究[24]也證明，補腎活血法能調控關節(jié)軟骨細胞外基質的降解，拮抗軟骨退變；減少軟骨細胞的破壞，減輕軟骨的缺損[25]；促進軟骨細胞的增殖及總蛋白的合成[26]。

導師殷海波教授總結多年臨床經(jīng)驗認為，補腎益氣活血法是將補腎法、益氣法與活血法的有機結合，通過益氣補腎可達活血，氣血調和亦有助于填補腎精，三者相互協(xié)同，改善腎精虧虛，氣血虛弱不能濡養(yǎng)筋骨或元氣虧虛，外邪乘虛而入，痹阻經(jīng)脈的病理變化，使機體陰陽平衡，邪祛正復。臨床常采用補腎壯骨，佐以益氣活血配伍組方治療骨關節(jié)炎。常用藥物：懷牛膝、淫羊藿、桑寄生、熟地黃、威靈仙、雞血藤、黃芪、川芎、當歸、赤芍、三七、莪術、獨活等，可明顯緩解患者關節(jié)疼痛、關節(jié)腫脹，改善關節(jié)功能，取得較好療效。方中懷牛膝、淫羊藿、桑寄生等補腎藥物與赤芍、三七、莪術、雞血藤等活血類藥物合用，輔以黃芪等益氣類藥物。益氣類藥物與補腎類藥物相合有助于加強其補腎益精之功，與活血類藥物相合可加強其活血通絡的效能。3類藥物相互為用，共達補腎壯骨、暢通經(jīng)脈之功。

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