黃元御醫(yī)案選析

粟 云

(貴陽中醫(yī)學院，貴陽 550002)

黃元御(1705～1758),名玉路，字元御，一字坤載，號研農，別號玉楸子，清代昌邑(今山東省昌邑市)人。黃氏出身書香名門，少負奇才，精勤于功名仕途。于其盛壯之年,偶患目疾，誤藥粗工，而致左目失明，遂“委棄試帖”，發(fā)奮習醫(yī)。數(shù)年后，治病如神，醫(yī)名大振，考授御醫(yī)。后顧及“帝眷之隆”日久，外出避禍，期間撰著立言。著作有《素問懸解》《靈樞懸解》《難經(jīng)懸解》《傷寒懸解》《金匱懸解》《四圣心源》《素靈微蘊》《長沙藥解》等。

黃氏案語下筆自然，文字流暢。其案語輯錄特點有：1)重議論。黃氏醫(yī)案采用清初名醫(yī)喻嘉言創(chuàng)立的“先議病，后議藥”的體例，對醫(yī)案中的關鍵點和疑難點，或闡述病原，或明辨治法，皆依據(jù)經(jīng)典理論對疾病作出分析，進而闡明自己的學術觀點。2)先立病因病機，使案語綱舉目張。3)詳盡分析臨床癥狀。4)辨證準切，用方工穩(wěn)，數(shù)起沉疴。

其醫(yī)案用藥特點有：1)強調治療法則。黃氏在討論疾病治療時，首立治療法則，如《素靈微蘊·喘解》中有“法當治中以培升降之用，燥土而撥轉運之機”[1]945?！垛感菇狻分杏小爸畏ǎ涸锿僚枘具_郁，清金降逆”[1]952。這讓后學者一目了然，同時也突顯出黃氏辨證之精準。2)用藥重視氣機暢達。黃氏認為濕土和風木容易郁結，其在《脾胃解》中言：“八味暖水滋木，與肝腎燥寒，未為相反，但以地黃入胃，留戀濕土，濕動胃逆……”[1]955又在《飧泄解》中言道：“庸工以脹泄為脾氣之散，用五味子、木瓜、山茱萸、芍藥諸品，中氣郁結，而再服酸收，是益其源而障其流也”[1]53，故強調用藥不能郁結濕土和風木。3)處方小。黃氏用藥多在10味以內，且每藥皆有精確的去路。

在《素靈微蘊》16則醫(yī)案中，其中以鞬喘、飧泄、消渴3則最有特色。鞬喘治療以中氣為本，強調升清降濁。飧泄調治在于使三焦相火秘于癸水之中。消渴治療源于仲景，可師可法。

醫(yī)案來源：《黃元御醫(yī)學全書·素靈微蘊》。

1 鞬喘

1.1 病例摘錄 趙彥威，病鞬喘，秋冬病作，嚏噴涕流，壅嗽發(fā)喘，咽喉閉塞，呼吸不通，腹脹嘔吐，得后泄失氣稍差，脹微則病發(fā)略減。少時素患鼻淵。二十余歲，初秋晚食后偶因驚恐，遂成此病，自是不敢晚飯。嗣后凡夜被風寒，或晝逢陰雨，或日昃飽啖，其病即發(fā)，發(fā)則二三日，或八九日、二十余日方愈。病十二年矣。

1.2 病因病機闡述 “鞬喘”在現(xiàn)代中醫(yī)內科學中屬“哮病”“喘證”“肺脹”等范疇，其病因有外邪侵襲、飲食不當、情志失調、體虛病后等，其治療多從肺、脾、腎三臟入手。黃元御認為“鞬證即傷風之重者”[1]946、“此(鞬喘)肺氣上逆之病也”[1]945。又引《經(jīng)脈別論》和《逆調論》之文得出胃氣不降，則肺無下行之路。同時指出鞬喘的病機為“肺胃不降”，其根本則緣于中氣之虛，因為“中氣者，陰陽升降之樞軸也”[1]945。

1.3 臨床癥狀分析 黃氏通過問診得知趙氏從小就有鼻淵，認為其久病體虛，稟賦當中氣虛弱，肺氣不清，平時一遇風寒，肺氣郁升，便噴嚏咳嗽。趙氏成年后偶因驚恐，氣機逆亂，而致鞬喘，黃元御認為其發(fā)病絕非偶然，緣趙氏中氣素虛，其起病之時，因木邪于五情在腎發(fā)為恐，在膽發(fā)為驚，平日濕旺胃逆，相火之下蟄不秘，一遇非常之事，動擾神志，膽木上拔而驚生，腎水下淪而恐作，故脾氣下陷而胃氣上逆。其鞬喘發(fā)病又受“寒”“濕”“痰濁”等因素的影響，如“秋冬發(fā)病”“凡夜被風寒，或晝逢陰雨，或日昃飽啖，其病即發(fā)”，中焦壅滿故“腹脹”，吐泄去中脘之陳宿而脾胃升降得續(xù)，故“嘔吐，得后泄失氣稍差，脹微則病發(fā)略減”。

1.4 辨證用藥 “彥威病，用燥土疏木、溫中降濁之劑，茯苓、甘草、干姜、細辛、橘皮、半夏、桂枝、砂仁十余劑，不再作”[1]946。以方測證，趙氏當舌苔白滑，脈象沉緩。茯苓、甘草，補中利濕；橘皮、砂仁，芳香醒脾，暢通氣機；干姜，溫中；細辛、半夏，降逆止咳化濁；桂枝，潤木解表，諸藥共奏解表理中之功，故服方十余劑而病愈。處方另可參考《四圣心源·鞬喘根源》之“紫蘇姜苓湯”[2]843。(紫蘇姜苓湯：蘇葉、杏仁、橘皮、半夏、茯苓、干姜、甘草、砂仁、生姜。)

2 飧泄

2.1 病例摘錄 崔季長，素病腿膝寒冷，日暮環(huán)臍腹痛，脹滿作泄，陽痿肩寒，服燥土疏木藥愈。夏初童試，勞倦病發(fā)，吐黑血數(shù)日，飲食不甘，脹滿吐泄，腹中郁熱，積塊墳起，泄則氣塊宣鳴而下，小便紅澀，日夕臍腹痛連左脅，往來寒熱，作酸噯氣，壅嗽生痰，四肢酸涼，膝股如冰，時常倦睡，夜臥 中作痛，仰臥沖氣上奔，左側沖氣橫塞，滿腹劇痛，惟右脅著席。

2.2 病因病機闡述 《內經(jīng)》對“濡泄”“洞泄”“飧泄”“注泄”及“溏糜”“鶩溏”等已有了比較詳細的論述，在現(xiàn)代中醫(yī)內科學中，“飧泄”當屬“泄瀉”范疇，其病因有感受外邪、飲食所傷、情志失調、脾胃虛弱、腎陽虛衰等，病機為脾虛濕盛，其治療多從運脾化濕入手。黃元御引《素問·陰陽應象大論》中語曰“清氣在下，則生飧泄”[3]9,認為“飧泄”緣于水寒土滯，金木結頤。又引《靈樞·口問》中語云“中氣不足，溲便為之變”[4]72，認為中氣盛則運，衰則滯，運則清虛，衰則脹塞。

2.3 臨床癥狀分析 《素問·調經(jīng)論》云：“志有余則腹脹飧泄”[3]117。腎藏志而氣寒，志有余則寒水泛濫，入土化濕，木郁風動，是以“脹滿吐泄”。寒水不生乙木，筋脈失榮，故“陽痿肩寒”。脾氣郁陷，抑遏乙木，木氣郁而發(fā)熱，是以“腹中郁熱”。木性升泄，遏于濕土之中，沖突擊撞，不得上達，則下走二腸，以泄積郁，故“積塊墳起，泄則氣塊宣鳴而下”?！鹅`樞·本輸》云：“三焦者……實則閉癃，虛則遺溺”[4]7。三焦之火，秘于腎臟，則腑清而水利，水寒火敗，相火離根，泄于膀胱，則“小便紅澀”。木位于左，日暮陰盛，故“日夕臍腹痛連左脅”。午后陰長陽消，陰盛而侵陽分，表閉而寒來，陽復而侵陰分，里郁而熱來，是以“往來寒熱”。肝膽左郁，故“作酸噯氣”。胃逆而肺無降路，刑于膽火，則“壅嗽生痰”。相火不秘而癸水寒，故“腿膝寒冷”“四肢酸涼，膝股如冰”。足太陽入于 之外廉，脈動委陽，足少陽出于 之內廉，脈動陰谷，經(jīng)絡寒而血澀筋急，故“夜臥 中作痛”。

2.4 辨證用藥 病者崔氏飧泄半年，為庸醫(yī)誤藥。有醫(yī)者見其脹泄，以為是脾氣散脫，用五味、木瓜等酸收之藥，致中氣郁結更甚?；蛴兴赘?，不審證察因，投十全大補方以期療泄，實乃不通醫(yī)理也。黃氏認真剖析病因病機后，處以燥土暖水、疏木達郁、清金降逆之藥，數(shù)劑病愈。處方可參考《四圣心源·泄利根源》之“苓蔻人參湯”[2]832。(苓蔻人參湯：人參、甘草、白術、干姜、茯苓、肉蔻、桂枝。)

3 消渴

3.1 病例摘錄 吳智淵，病消渴，胸膈燥熱如焚，日飲涼水石余，溲亦石余，溲下溫熱，將畢則寒，其色白濁，魄門失氣亦涼，天寒腿膝頗冷，善食善饑，數(shù)倍其常。

3.2 病因病機闡述 “消渴”病名，始于《內經(jīng)》，如《素問·腹中論》指出“熱中消中，不可服高粱芳草石藥”[3]80等?！督饏T要略》專列消渴篇,以白虎加人參湯、文蛤散、腎氣丸等治療消渴，開創(chuàng)了補腎治消之先河?，F(xiàn)代中醫(yī)內科學認為消渴的病因有飲食和情志失調、過度勞倦、腎元虛衰等，病機主要在于陰津虧損、燥熱偏盛，以清熱潤燥、養(yǎng)陰生津為治療大法。黃元御強調消渴緣于濕土遏抑、風木疏泄，同時引《傷寒論》“厥陰之為病,消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！盵5]93之文來闡述消渴當從厥陰辨證。水寒土濕，木郁風動，疏泄失藏，則善溲溺，風燥亡津，肺金不澤，則善消渴。皆由甲木逆而乙木陷也。

3.3 臨床癥狀分析 乙木孕丁火，相火上逆感應君火，則心火上炎，熱甚津亡，故“胸膈燥熱如焚”。肺胃熱盛，欲飲水自救，是以“日飲涼水石余”?！鹅`樞·本輸》云：“三焦者，入絡膀胱，實則閉癃，虛則遺溺”[4]7。命火虛微，約攝無權，故“溲亦石余”。腎陰陽俱損，腎失固藏，故“溲下……其色白濁”。命門火衰，是以“天寒腿膝頗冷”。陽明燥結于上脘，胃火熾盛，腐熟水谷力強，時欲水谷以資充填，但所食之物隨火而化，故“善食善饑，數(shù)倍其?！?。

3.4 辨證用藥 《金匱要略》言：“男子消渴，小便反多，飲水一斗，小便一斗者，腎氣丸主之”[6]50。志淵病，黃元御處以腎氣丸料煎湯冷飲,覆杯渴止。附子補腎中陽根以召攝相火，地黃、牡丹皮清乙木而潤風燥，澤瀉、茯苓滲己土而退濕淫，桂枝達肝脾之遏陷，山藥、山茱萸斂精溺之輸泄，諸藥共奏溫水燥土疏木之功。

[1]孫洽熙.黃元御醫(yī)學全書·素靈微蘊[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1999.

[2]孫洽熙.黃元御醫(yī)學全書·四圣心源[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1999.

[3]田代華.黃帝內經(jīng)素問[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.

[4]田代華.靈樞經(jīng)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.

[5]錢超塵.傷寒論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.

[6]何任.金匱要略[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.