小兒闌尾炎和腹型過敏性紫癜鑒別診斷

雷 昕,徐延波,馬麗麗,陳海琛,黃國顯,胡 楊,唐宜莘(福建省廈門市婦幼保健院小兒外科,廈門361003)

在臨床工作中,經(jīng)常有腹型過敏性紫癜誤診為闌尾炎的病例,也有闌尾炎漏診為腹型紫癜的病例,主要由于對兩種疾病的臨床特征缺乏足夠的認(rèn)識,腹部體征掌握不準(zhǔn)確,過多的依賴輔助檢查,導(dǎo)致延誤病情,甚至有些誤做手術(shù)。通過臨床工作的診治經(jīng)驗(yàn),探討兩種疾病在病史、體征及輔助檢查等方面的特點(diǎn),總結(jié)其異同點(diǎn),加強(qiáng)鑒別診斷的意識,以提高診斷的準(zhǔn)確率,防止誤診、漏診。

1 闌尾炎

小兒闌尾炎是兒童最常見的外科急腹癥,早期正確的診斷不僅能提高治愈率,而且可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。目前我國對于小兒闌尾炎的診療方法基本上以“右下腹持續(xù)壓痛、及時闌尾切除”為原則[1]。兒童因表述不清,故病史常常不可信賴,診斷需要依靠臨床表現(xiàn)及精確的查體。根據(jù)小兒急性闌尾炎的臨床表現(xiàn),轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心、嘔吐、發(fā)熱,右下腹局限性壓痛和肌緊張,以及白細(xì)胞增高即可診斷[2]。查體時盡量讓結(jié)腸排空,應(yīng)密切注意患兒表情變化,當(dāng)闌尾炎癥重時患兒右下腹部壓痛明顯,但當(dāng)炎癥較輕時,患兒可僅表現(xiàn)按壓右下腹時稍有躲避或皺眉。對疑似闌尾炎患兒且表現(xiàn)較輕時,可考慮觀察,積極發(fā)現(xiàn)有無其他疾病可診斷為闌尾炎,但觀察過程中有腹痛加重,仍應(yīng)積極手術(shù)治療。高度疑似闌尾炎患兒,取得家屬理解,可積極手術(shù)治療。目前,小兒外科一致認(rèn)為,闌尾炎允許一定誤診率,但不能漏診。

闌尾炎術(shù)后常見并發(fā)癥有出血、感染、腸瘺、腸梗阻、闌尾殘株炎及其他并發(fā)癥,常引起術(shù)后反復(fù)腹痛。如切口感染,可導(dǎo)致切口疼痛。腹腔內(nèi)感染,可表現(xiàn)為全腹疼痛。術(shù)后腸梗阻主要發(fā)生于術(shù)前闌尾感染較重,特別是已有腹膜炎的患兒,術(shù)中膿液清洗不徹底所致。腹內(nèi)炎癥嚴(yán)重者術(shù)后早期多有胃腸功能恢復(fù)慢和腸麻痹等表現(xiàn),為早期腸梗阻,此種黏連多屬廣泛性非完全性梗阻,患兒表現(xiàn)以腹脹為主,腹痛不明顯,經(jīng)積極下床活動、藥物輔助排便、微波理療等多可痊愈。晚期腸梗阻多發(fā)生在術(shù)后數(shù)月,由于腸黏連后未吸收遺留纖維帶、索條引起的腸梗阻。

回顧性總結(jié)我科2008年3月—2013年3月以急性闌尾炎收入院,診斷為過敏性紫癜的臨床資料共10例。其中有2例重型闌尾炎,轉(zhuǎn)移性右下腹痛病史,查體右下腹壓痛、反跳痛及肌緊張,術(shù)后病理證實(shí)為壞疽性闌尾炎,術(shù)后3 d再次出現(xiàn)腹痛。首先考慮的是闌尾炎術(shù)后并發(fā)癥所致腹痛,忽略同時存在其他疾病可能,到術(shù)后第4天皮疹出現(xiàn)才確診為過敏性紫癜,故重癥闌尾炎術(shù)后再發(fā)腹痛除考慮闌尾炎常見并發(fā)癥外,應(yīng)積極辨別有無腹型紫癜可能。不排除術(shù)前已存在腹型紫癜,因受累于闌尾,表現(xiàn)為壞疽性闌尾炎。亦不排除在闌尾炎手術(shù)過程中,抵抗力低下,某些致敏藥物導(dǎo)致腹型紫癜的發(fā)生。筆者認(rèn)為腹型紫癜多早于外科疾病,但有腹型紫癜治療過程中出現(xiàn)外科疾病,甚至晚于外科疾病。

2 腹型過敏性紫癜

過敏性紫癜為變態(tài)反應(yīng)性疾病,青少年多見,近年來發(fā)病率明顯上升[3]。其主要表現(xiàn)為紫癜皮疹,關(guān)節(jié)痛,腹部及泌尿生殖系統(tǒng)癥狀。一般過敏性紫癜患兒以皮膚紫癜為首發(fā)癥狀,診斷不難。腹型紫癜是兒童過敏性紫癜的一種較常見的類型,約占過敏性紫癜的2/3[4],14%～36%的胃腸道癥狀發(fā)生在皮疹出現(xiàn)之前[5],是由于某些致敏物質(zhì)導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生變態(tài)反應(yīng),損害小血管,使毛細(xì)血管的脆性和通透性增加,血液外滲所致,表現(xiàn)為皮下組織及內(nèi)臟器官出血,累及胃腸道,引起嚴(yán)重的消化道癥狀,如腹痛、嘔吐、血便等。

早期診斷腹型紫癜往往較為困難,其腹痛出現(xiàn)在皮疹之前,且性質(zhì)不固定,與急性闌尾炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、急性胰腺炎、腸道寄生蟲等急腹癥很難鑒別。病史上,腹型紫癜多數(shù)有明確誘因,尤以上呼吸道感染多見。體征上,腹痛壓痛點(diǎn)多不固定,即使局限于右下腹,壓痛也較輕微。腹部彩超提示:消化道局部腸壁明顯增厚,蠕動差,有少量腹腔積液,常見腸系膜淋巴結(jié)腫大。有報道稱過敏性紫癜可導(dǎo)致自發(fā)性腸穿孔,其發(fā)病機(jī)制是血管炎導(dǎo)致血栓形成和嚴(yán)重的缺血導(dǎo)致整個腸壁增厚壞死最終穿孔[6]。小腸是穿孔最多見的位置,也有胃、十二指腸和結(jié)腸穿孔的報道。腹型紫癜治療過程中有并發(fā)外科疾病可能,即使明確腹型紫癜,在治療過程中應(yīng)積極觀察病情,若病情加重則需積極手術(shù)治療。目前過敏性紫癜多予激素治療,效果明確,但也有文獻(xiàn)報道,中藥治療效果顯著[7-8]。

在前文提到的10例病例中,有8例為腹型過敏性紫癜誤診病例,其中5例為輕癥闌尾炎,入院時患兒腹痛程度不重,右下腹輕壓痛,無明顯反跳痛及肌緊張,在保守治療過程中出現(xiàn)全身皮疹,確診為闌尾炎,3例因右下腹壓痛考慮闌尾炎,行手術(shù)切除闌尾術(shù),術(shù)中見闌尾炎癥不明顯,探查見腸壁水腫、增厚,漿膜下有散在出血點(diǎn),術(shù)后腹痛無明顯緩解,診斷為腹型紫癜。追問病史,其中5例有近期上呼吸道感染病史,且腹部壓痛不重。故對輕癥闌尾炎,應(yīng)詳細(xì)詢問有無上呼吸道感染病史,且腹部應(yīng)反復(fù)查體,若右下腹壓痛不固定,應(yīng)考慮腹型紫癜可能。

3 診療體會

小兒闌尾炎重在早期診斷,早期治療,診療時多以“右下腹持續(xù)壓痛、及時闌尾切除”為原則。在小兒闌尾炎的診斷上有以下幾點(diǎn)注意:1)因過敏性紫癜多數(shù)有感染、藥物或食物等誘發(fā)因素,故詳細(xì)詢問病史,及時發(fā)現(xiàn)有無過敏性紫癜的誘發(fā)因素,可幫助診斷及鑒別診斷,尤其對于輕型闌尾炎合并上呼吸道感染,應(yīng)警惕腹型紫癜可能。2)紫癜性腹痛雖疼痛難忍,但腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張多不明顯,癥狀重、體征輕是腹型紫癜的一大特點(diǎn),且腹部壓痛常不固定。腹部查體一定要注意結(jié)腸排空,因糞便堆積容易影響查體效果,可引起假陽性表現(xiàn),或查體腹痛位置不確切。查體時患兒不配合可考慮取得家屬配合,抱位查體或熟睡時查體,也可考慮應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。3)隨著目前輔助檢查的不斷提高,闌尾炎也可考慮結(jié)合輔助檢查明確診斷。如血常規(guī)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例及C反應(yīng)蛋白升高,但也有早期闌尾炎血常規(guī)無明顯變化,故不能完全信賴血常規(guī)檢查。B超下闌尾直徑大于6 mm在臨床上可診斷為闌尾炎。腹型紫癜腹部彩超提示:消化道局部腸壁明顯增厚,蠕動差,有少量腹腔積液,常見腸系膜淋巴結(jié)腫大。同時B超檢查可排除女性兒童婦科急腹癥的可能。近年來,在北美地區(qū),對于可能的急性闌尾炎患兒,CT檢查已經(jīng)作為一項常規(guī)的篩選方法在使用,但是爭論依舊存在,因其增加了射線接觸。

治療上,對于輕重癥患兒多采用不同方法:1)對病程短、臨床癥狀輕的患兒,可考慮積極觀察病情,應(yīng)以3～4 h為單位積極觀察病情,若病情加重及時手術(shù)治療。同時觀察期間應(yīng)用三代頭孢及甲硝唑聯(lián)合抗感染。盡可能由同一名醫(yī)師參與觀察,以獲得更具可比性的結(jié)果。對高度疑診的患兒,在取得家長配合的情況下,可考慮積極手術(shù)治療,以明確診斷、及時處理,以防漏、誤診及嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。年齡越小,手術(shù)指征越應(yīng)放寬,曾有學(xué)者[9]提出小兒闌尾手術(shù)寧肯誤切,誤切率可達(dá)10%,但不可漏診。2)對重癥闌尾炎患兒,術(shù)后因有并發(fā)癥存在,如切口感染、腸黏連、腸梗阻、腸間膿腫、盆腔膿腫等,也有可能存在腹痛,但隨著抗感染治療或?qū)ΠY治療后腹痛多可逐漸減輕,且早期腸梗阻主要以腹脹為主,腹痛較輕,故術(shù)后仍有腹痛除考慮闌尾炎術(shù)后常見并發(fā)癥外,應(yīng)積極查體排除有無腹型紫癜可能。筆者認(rèn)為過敏性紫癜早于外科疾病發(fā)生,特別是腹型過敏性紫癜常被誤診為外科疾病,尤其應(yīng)注意其可以同時合并外科疾病,甚至晚于外科疾病發(fā)生。在腹型紫癜已明確情況下,積極治療同時也應(yīng)積極觀察腹部情況,當(dāng)腹部癥狀逐漸加重,甚至有腹膜炎癥狀出現(xiàn)時應(yīng)積極外科手術(shù)介入治療,不能盲目內(nèi)科治療。

[1]張金哲.我國小兒闌尾炎診治現(xiàn)狀評述[J].中華小兒外科雜志,2004,25(24):103-104.

[2]張金哲,潘少川,黃澄如.實(shí)用小兒外科學(xué)[M].杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社,2003:785-786.

[3]張毅華,霍春慧.過敏性紫癜的辨證施護(hù)[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2011,27(5):825.

[4]諸福棠,吳瑞萍,胡亞美,等.實(shí)用兒科學(xué)[M].4版,北京:人民衛(wèi)生出版社,1985:669-671.

[5]嚴(yán)進(jìn)霞,喻國建.以腹痛為首發(fā)癥狀的兒童過敏性紫癜21例[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2006,30(2):124-125.

[6]易軍,周建峰.兒童過敏性紫癜外科并發(fā)癥的診斷和治療[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報:自然科學(xué)板,2010,30(1):80-81.

[7]路金英,王耀光.化斑湯治療過敏性紫癜驗(yàn)案三則[J].吉林中醫(yī)藥,2010,30(12):1079.

[8]鄧娟,任勤.小兒過敏性紫癜治驗(yàn)[J].吉林中醫(yī)藥,2012,32(1):96.

[9]李曉慶,周德凱.小兒闌尾炎誤診分析[J].中華小兒外科雜志,2004,25(2):125-127.