經骶尾部手術治療高齡直腸癌患者低位保肛術后局部復發(fā)臨床研究（附31例報告）

徐明 宋楓 吳偉強 楊增強 董旭陽 高峰

（蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院肛腸外科 甘肅蘭州 730050）

直腸癌的診治理念和方法現(xiàn)已取得長足的發(fā)展和進步，致使直腸癌的局部復發(fā)療效得到顯著改善［1，2］。但高齡患者作為此病例中的特殊人群，其治療方法及預后的報道資料較少。現(xiàn)回顧性總結蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院肛腸外科2009年1月至2013年12月既往行直腸癌低位保肛手術治療后復發(fā)的67例高齡患者的臨床資料，探討其中31例手術患者的療效和預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2013年12月期間，我科收治既往在我院或外院行直腸癌低位保肛手術治療后復發(fā)的高齡患者（年齡＞65歲）67例，其中18例由于腫瘤無法切除或遠隔轉移以及部分患者身體原因行單純放療或放化療，13例因復發(fā)腫瘤位置偏高或孤立肝轉移再次開腹手術，5例放棄治療，此次要探討的是另外31例行經骶尾部入路直腸腫瘤切除并橫結腸雙腔造口手術的患者，此組患者中男24人，女7人，年齡67～83歲，中位71歲；術前均行腸鏡檢查，病理結果均為直腸腺癌。3例術前患者影像學檢查合并遠隔轉移，其中肝轉移3例、骨轉移1例。入選標準：①既往有直腸癌低位保肛手術史；②無麻醉及手術禁忌；③活檢明確為直腸癌；④直腸病變下緣距肛緣4cm以下，MR評估腫瘤上緣不超過骶5上緣；⑤術前評估直腸病灶可R0切除；⑥術前影像學檢查發(fā)現(xiàn)無遠隔轉移或孤立遠隔轉移；⑦患者及家屬同意該手術方式。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 ①一般準備?？陀^地向患者及家屬講述評價手術方法。②術前檢查。評估機體重要臟器和系統(tǒng)的功能，準確入組。③26例患者術前12h禁食并口服復方聚乙二醇電解質散、腸道準備，5例患者因腫瘤引起不完全性腸梗阻，于術前給予禁食72h并回流灌腸，均術前4h禁水。④器械準備。30mm一次性直線切割縫合器、腸造口袋。

1.2.2 麻醉及體位 采用全身麻醉，麻醉誘導后預防性使用抗生素。體位先選用仰臥位，行橫結腸雙腔造口，再中轉俯臥折刀位手術切除肛門及直腸腫瘤。

1.2.3 手術方法 患者先仰臥位，于左上腹選擇縱形切口、做橫結腸雙腔造口；再取俯臥折刀位，臀部以縫線或膠布四周固定顯露肛門，骶尾部取正中切口，至肛周做梭形切口，分離、暴露骶尾骨，切除預定切除的尾骨、必要時切除第4、5骶骨，在直視下分離腫塊，腫瘤如果侵犯前列腺或陰道，均可在直視下一并切除。徹底止血后，以1.5L鹽水反復沖洗創(chuàng)面數(shù)遍，以減少創(chuàng)面感染及癌細胞殘留?？p合關閉切口，放置引流管。

2 結 果

入組31例患者均R0切除，無手術死亡病例。全組病例無殘端漏、盆腔膿腫等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。平均手術時間為70±20min，中位出血量110mL。術后病理檢查低分化腺癌7例，高、中分化腺癌14例，黏液腺癌10例。術后15例給予輔助化療（Xeloda或XELOX或FOLFOX方案）。術后平均住院8.5d。有1例術后引流管引出血液較多，經止血治療，出血停止；2例患者會陰部切口感染，經換藥愈合；1例肺部感染，細菌培養(yǎng)為肺炎克雷伯桿菌，經更換抗生素治療痊愈；2例患者術后局限性肺不張，出院前均好轉；4例男性患者尿潴留，經留置尿管并口服鹽酸坦索羅辛膠囊及愛普列特片后3例恢復，1例長期更換尿管。隨訪11～58個月，17例無瘤生存，9例帶瘤生存，5例死亡，總復發(fā)率為45%，總生存率為84%。術后3例Ⅳ期患者行肝轉移瘤微波治療；3例患者術后3、6個月復查發(fā)現(xiàn)肝臟單發(fā)轉移灶，給予微波治療，其中1例治療后3個月再次出現(xiàn)2處肝轉移，患者放棄治療、最終死亡；1例隨訪3個月時出現(xiàn)肝臟及腹腔多發(fā)轉移，給予化療＋安維汀治療，治療4個月后因腸穿孔死亡；1例黏液腺癌患者隨訪58個月后腹腔廣泛轉移死亡；1例死于肺轉移合并肺部感染、1例死于腦出血。

3 討 論

3.1 經骶尾部入路直腸腫瘤切除并橫結腸雙腔造口的手術優(yōu)勢 直腸癌術后局部復發(fā)（locally recurrent rectal cancer，LRRC）的治療方式不斷進步，其療效和生存率也逐年提高，但總體來講LRRC總生存期仍然較低。Hansen等［3］對4504名直腸癌術后患者進行了前瞻性群組研究，發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)率為12.8%，復發(fā)患者5年總生存率僅為14.9%。Helewa等［4］對370名高齡直腸癌術后患者進行回顧性研究，結果顯示5年局部復發(fā)率為17.4%。術后復發(fā)治療的手段較多，主流方案有化療、放療、再次手術等。在所有復發(fā)病例中，只要有切除的可能，均推薦手術治療為主。常規(guī)手術方式為經腹部再次手術切除。我們針對老年人體質弱、手術風險大等特點，采用了經骶尾部入路直腸腫瘤切除并橫結腸雙腔造口的手術方式。該手術由于經骶尾部切除腫瘤，術者由上向下直視手術，操作區(qū)域變表淺，操作位置舒適，完全顯露精囊腺、前列腺、陰道后壁，避免了副損傷；腹部手術僅行橫結腸雙腔造口，腹部創(chuàng)傷小，手術方式簡單，避免了二次手術術野暴露困難、層次不清的問題。我們的體會是，該手術具有創(chuàng)傷小、手術過程簡化、術后疼痛輕、腸道功能恢復快、能較早進食和恢復活動、不增加圍手術期并發(fā)癥、住院時間短等優(yōu)點，值得向更多的臨床醫(yī)生推薦。

3.2 經骶尾部入路直腸腫瘤切除并橫結腸雙腔造口手術方式的技術要點 ①首先是病例的選擇，建議選擇高齡、體質較差的患者，此手術方式對于近段直腸及其系膜、淋巴結的切除范圍有限，故而對于一般患者并不推薦。②經骶尾部入路切除方法等同于直腸癌柱狀切除的骶尾部操作過程，可以根據(jù)腫瘤上緣位置選擇是否切除第4和第5骶骨及尾骨以獲得良好的視野暴 露，所以我們建議腫瘤的上緣不要超過第5骶椎上緣水平，以保證安全的切除范圍。③先行橫結腸雙腔造口，再翻轉體位，切除肛門及直腸，遵循無瘤原則。④橫結腸造口的位置建議取左上腹，并盡量將近端結腸拉直，這樣既能最大限度保留可用腸段，又能降低造口脫出的幾率；乙狀結腸不建議選擇，因該腸段已在首次手術中部分切除，腸管偏短并可能因為粘連難以提出腹壁。⑤結腸雙腔造口近端造口推薦在下方、遠端在上方，以減少糞便向遠端通過的可能。建議術后給予骶尾部創(chuàng)面充分的沖洗，以降低術后感染及復發(fā)率；有關于創(chuàng)面沖洗的薈萃分析得出結論，1.5L的鹽水沖洗可以減少局部復發(fā)的風險［5］。

3.3 目前仍待解決的問題 首先，此種手術方式近端腸管、系膜、淋巴結切除范圍不夠，可能會對其預后有影響。但考慮到首次直腸Dixon手術中，腸系膜下血管周圍淋巴結已經清除，腫瘤復發(fā)后選擇此手術與開腹手術比較，是否后者具有一定優(yōu)勢仍然值得探討。其次，有報道，此手術方式長期隨訪有遠端腸管盲端瘺的個案，其發(fā)生率仍有待大樣本量病例的總結。最后，與常用的開腹手術比較，在其術后再復發(fā)率、生存期等指標上是否有統(tǒng)計學差異，仍有待于大樣本臨床病例的長期對比研究。

［1］Sugarbaker PH.Update on the prevention of local recurrence and peritoneal metastases in patients with colorectal cancer［J］.World J Gastroenterol，2014，20（28）：9286-9291.

［2］Abdel-Gawad W，Zaghloul A，F(xiàn)akhr I.Evaluation of the frequency and pattern of local recurrence following intersphincteric resection for ultra-low rectal cancer［J］.J Egypt Natl Canc Inst，2014，26（2）：87-92.

［3］Hansen MH，Balteskard L，Drum LM.Locally recurrent rectal cancer in Norway［J］.Br J Surg，2009，96（10）：1176-1182.

［4］Helewa RM，Turner D，Wirtzfeld D，et al.Geographical disparities of rectal cancer local recurrence and outcomes：apopulation-based analysis［J］.Dis Colon Rectum，2013，56（7）：850-858.

［5］Zhou C，Ren Y，Li J.Association between irrigation fluids，washout volumes and risk of local recurrence of anterior resection for rectal cancer：a meta-analysis of 427cases and 492controls［J］.PLoS One，2014，9（5）：95699.