直腸癌患者的永久性和臨時(shí)性腸造口部位選擇與進(jìn)展

(南京醫(yī)科大學(xué)一附院普外科肛腸外科專業(yè)組 江蘇南京 210029)

1 永久性腸造口和臨時(shí)性腸造口的概念

約75%的直腸癌患者可行保肛手術(shù)治療，約25%的直腸癌患者切除肛門(mén)后需終身改道做永久性腸造口。通俗地講，腸造口就是改道，原本從肛門(mén)排大便改成從腹部腸造口排大便。直腸癌保肛手術(shù)存在一定的吻合口漏發(fā)生率，一旦發(fā)生吻合口漏后，有時(shí)會(huì)危及到患者生命，即使經(jīng)治愈成功，因吻合口漏發(fā)生后并發(fā)吻合口周圍炎，可能導(dǎo)致吻合口周圍腸管發(fā)生瘢痕反應(yīng)而失去彈性，造成患者排便功能障礙，對(duì)以后患者生活有可能造成極大負(fù)面影響。對(duì)距肛門(mén)7 cm以上的直腸癌行雙吻合器技術(shù)保肛手術(shù)，因發(fā)生吻合口漏的幾率較少，國(guó)內(nèi)一般不做臨時(shí)性保護(hù)性腸造口(但國(guó)外是常規(guī)做臨時(shí)性、保護(hù)性小腸造口)；對(duì)距肛門(mén)6～7 cm的直腸癌行雙吻合器保肛手術(shù)，有一定的吻合口漏發(fā)生率，為安全起見(jiàn)，國(guó)外先進(jìn)國(guó)家常規(guī)做臨時(shí)性保護(hù)性小腸造口，國(guó)內(nèi)個(gè)別大醫(yī)院以及筆者提倡做臨時(shí)性保護(hù)性小腸造口；3個(gè)月后再做一次類似闌尾炎的小切口將造口還納腹腔，重建大腸與肛門(mén)的連續(xù)性，恢復(fù)肛門(mén)排便。可見(jiàn)腸造口對(duì)直腸癌患者的重要性。

2 腸造口類型

腸道分為小腸和大腸。小腸又分為空腸、回腸，大腸又分為盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸。因?yàn)橄喊瓷鲜鲰樞蛳群蠼?jīng)過(guò)，越到達(dá)后面腸管的大便越易成型。直腸癌患者手術(shù)時(shí)如需做腸造口，在類型上常分為末端回腸造口和乙狀結(jié)腸或橫結(jié)腸造口，可見(jiàn)造口類型與大便成型密切相關(guān)。

3 腸造口部位

直腸癌患者手術(shù)時(shí)如需做腸造口，在造口部位選擇上有左下腹、右下腹、上腹部。左下腹或右下腹為腹部隆起處，貼造口袋方便，不易脫落，還方便患者照顧。而上腹部造口的缺點(diǎn)是貼造口袋在體位改變(如睡覺(jué)起床)時(shí)極易脫落(有時(shí)一天之內(nèi)就脫落數(shù)次)，上腹部造口還易發(fā)生造口脫垂、回縮、造口周圍疝。所以如考慮到貼造口袋方便，選擇左下腹或右下腹貼造口袋肯定優(yōu)越于上腹部貼造口袋。

4 臨床上常用腸造口

因左下腹相對(duì)應(yīng)處為乙狀結(jié)腸，右下腹相對(duì)應(yīng)處為末端回腸，上腹部相對(duì)應(yīng)處為橫結(jié)腸，所以臨床上造口常分為右下腹回腸造口、上腹部橫結(jié)腸造口、左下腹乙狀結(jié)腸造口。很多醫(yī)生在談及右下腹回腸造口時(shí)往往顯得談虎色變，在選擇行右下腹回腸造口還是上腹部橫結(jié)腸造口時(shí)往往不按部位考慮，而按造口類型(造口類型與大便成型密切相關(guān))考慮，常毫不猶豫選擇上腹部橫結(jié)腸口。事實(shí)上筆者根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)總結(jié)在造口類型或部位的選擇上，認(rèn)為部位選擇更加重要。在造口類型選擇還是造口部位選擇上醫(yī)生和患者應(yīng)優(yōu)先考慮后者，在此觀點(diǎn)上筆者與國(guó)外流行觀點(diǎn)一致。造口部位選擇得好，與造口相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率少；貼造口袋方便，貼上以后不易脫落，護(hù)理造口袋也方便。直腸癌患者腸造口在具體選擇上通常是：①直腸癌挖除肛門(mén)時(shí)，行左下腹乙狀結(jié)腸造口；②對(duì)距肛門(mén)6～7 cm的直腸癌保肛手術(shù)，行臨時(shí)性、保護(hù)性右下腹回腸造口；③直腸癌不能切除時(shí)，行上腹部橫結(jié)腸造口。

5 近來(lái)腸造口發(fā)展方向

5.1 首選左下腹乙狀結(jié)腸造口 在腹部最隆起的地方做造口，貼造口袋方便；在左下腹或右下腹最隆起處做造口，患者起床或更換體位時(shí)造口袋不易脫落；在左下腹或右下腹最隆起處貼造口袋，還方便患者自己照顧造口。 因左下腹相對(duì)應(yīng)處為乙狀結(jié)腸，大便經(jīng)過(guò)乙狀結(jié)腸已為成型大便，不易對(duì)造口皮膚造成傷害形成濕疹。因此左下腹乙狀結(jié)腸造口成為外科醫(yī)生的一致首選。

左下腹乙狀結(jié)腸單腔造口適應(yīng)證：直腸癌挖除肛門(mén)(Miles術(shù))后腸造口。

5.2 次選右下腹回腸造口 右下腹相對(duì)應(yīng)處為末端回腸。在右下腹最隆起處做回腸造口在過(guò)去不好的名聲原因是造口易對(duì)造口皮膚造成濕疹，但隨著粘貼式造口袋和造口護(hù)理材料的出現(xiàn)，這個(gè)問(wèn)題已不再惱人。右下腹回腸造口的優(yōu)點(diǎn)是貼造口袋不易脫落，還方便患者自己照顧造口。右下腹回腸造口另一優(yōu)點(diǎn)是造口還納方便。右下腹回腸造口護(hù)理正確的方法是不等造口袋底盤(pán)下出現(xiàn)滲漏就更換造口袋，我們主張每3 d更換造口袋。偶爾不小心造口周圍皮膚出現(xiàn)輕微濕疹可先在造口周圍涂造口粉、再噴保護(hù)膜，最后在造口周圍抹防漏膏；粉、膜、膏是回腸造口不可缺少的護(hù)理材料，是防治回腸造口周圍濕疹的有效武器。 一般經(jīng)過(guò)1～2周，末端回腸大腸化，末端回腸出來(lái)的大便也逐漸成形。

臨時(shí)性保護(hù)性右下腹回腸造口適應(yīng)證：距肛門(mén)6～7cm的直腸癌保肛術(shù)中，為防治直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏(術(shù)前要做好腸道清潔)，提倡做保護(hù)性右下腹回腸造口。一般吻合口愈合3個(gè)月后(也有外科醫(yī)師采用1個(gè)月后)再做一次類似闌尾炎的小切口將造口還納腹腔，重建大腸與肛門(mén)的連續(xù)性，恢復(fù)肛門(mén)排便。

對(duì)距肛門(mén)7 cm以上的直腸癌行保肛手術(shù)，不必常規(guī)做保護(hù)性回腸造口。

5.3 最后不得已選擇上腹部橫結(jié)腸造口 上腹部相對(duì)應(yīng)處為橫結(jié)腸，橫結(jié)腸游離度大，易提出腹部外是其優(yōu)點(diǎn)。在防治直腸癌術(shù)后吻合口漏上，不少醫(yī)生主張做上腹橫結(jié)腸造口。但上腹部橫結(jié)腸造口的缺點(diǎn)是貼造口袋在體位改變(如睡覺(jué)起床)時(shí)極易脫落(有時(shí)一天之內(nèi)就脫落數(shù)次)，上腹部橫結(jié)腸造口還易發(fā)生造口脫垂、回縮、造口周圍疝。近20年國(guó)外已很少在手術(shù)中實(shí)施橫結(jié)腸造口，筆者也認(rèn)為上腹部橫結(jié)腸造口已成為最后不得已腸造口方式的選擇。

上腹部橫結(jié)腸袢式造口的適應(yīng)證：① 直腸癌保肛術(shù)、吻合口漏發(fā)生后，如果盆腔及下腹部炎癥和粘連較重，右下腹回腸不能提出腹壁外，此時(shí)不得已將橫結(jié)腸提出腹壁外做造口。直腸癌手術(shù)吻合口漏發(fā)生后，不論再做右下腹回腸造口還是上腹部橫結(jié)腸造口，再手術(shù)時(shí)應(yīng)將遠(yuǎn)端腸管大便沖洗干凈。隨著保肛技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的提高，上述情況在專業(yè)醫(yī)生工作中已極少遇到。②直腸癌晚期不能切除時(shí)，因左下腹乙狀結(jié)腸系膜根部往往有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移形成餅體樣，乙狀結(jié)腸不易提出左下腹壁外，只能將橫結(jié)腸提出上腹壁外做造口。