煙霧病患者的個(gè)體化護(hù)理

錢(qián)妍，徐斌

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科，上海 200012)

煙霧病患者的個(gè)體化護(hù)理

錢(qián)妍，徐斌

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科，上海 200012)

煙霧病是一種以雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端及大腦前、大腦中動(dòng)脈起始部動(dòng)脈內(nèi)膜緩慢增厚、動(dòng)脈管腔逐漸狹窄以至閉塞，腦基底部穿通動(dòng)脈代償性擴(kuò)張為特征的疾病[1]。該病有兩個(gè)發(fā)病高峰，分別在5～9歲及45～49歲[2]。從我院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，男女性別比例及發(fā)病高峰與日韓流行病學(xué)數(shù)據(jù)[3]相近。該病早期被認(rèn)為是無(wú)法治療的疾病，但隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)加深，目前國(guó)內(nèi)已有不少大型醫(yī)療單位能通過(guò)手術(shù)治療該病。因此，該病患者護(hù)理要點(diǎn)的推廣對(duì)臨床具有重要意義。兒童患者以缺血癥狀為主要臨床表現(xiàn)，包括短暫性腦缺血發(fā)作、可逆性神經(jīng)功能障礙及腦梗死。成人患者的缺血癥狀和體征與兒童患者類似，但成人患者常以出血癥狀為主[2-3]。治療煙霧病的手術(shù)方法多樣，目前常用術(shù)式為顱內(nèi)-外血管直接旁路移植術(shù)及間接血行重建術(shù)(包括腦硬膜血管貼敷術(shù)、腦顳肌貼敷術(shù)、腦肌肉血管貼敷術(shù)等)[4]。煙霧病患者臨床表現(xiàn)多樣，手術(shù)方式亦多樣，每個(gè)患者的文化背景、心理素質(zhì)等也是復(fù)雜多變的。因此，對(duì)于煙霧病患者應(yīng)采取個(gè)體化護(hù)理方案。我院自2005年起開(kāi)展了顱內(nèi)-外血管直接旁路移植結(jié)合間接血管重建的綜合術(shù)式治療煙霧病，對(duì)患者采取個(gè)體化護(hù)理方案，收到良好效果，現(xiàn)對(duì)我院對(duì)各類煙霧病患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

1.1 臨床資料 2005-2011年,華山醫(yī)院神經(jīng)外科共收治煙霧病患者412名，其中男197例、女215例；年齡7～56歲，平均(30.4±2.1)歲；病程 7 d至66個(gè)月，平均(9.3±2.2)個(gè)月；合并的基礎(chǔ)疾病以高血壓最為常見(jiàn)，其次為糖尿病、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等少見(jiàn)的合并疾病。疾病臨床分類如下：以短暫性腦缺血發(fā)作起病者145例(Ⅰ型及Ⅱ型)；腦梗死起病合并短暫性腦缺血發(fā)作起者或短暫性腦缺血發(fā)作起病合并腦梗死者共92例(Ⅲ型及Ⅳ型)；以腦梗死起病者45例(Ⅴ型)；腦出血起病者共130例(Ⅵ型)。其中首發(fā)或合并癲癇患者37例。所有患者均經(jīng)頭顱CT、MRI及腦血管DSA造影確診。

1.2 方法 本組患者中僅1例患者接受保守治療(該例為出血型患者，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行血腫清除術(shù)，復(fù)查時(shí)已行顱骨修補(bǔ)術(shù))，411例患者接受手術(shù)治療。其中接受腦-硬膜-肌肉血管融合術(shù)(顳肌貼敷+硬膜翻轉(zhuǎn))者85例(兒童患者72例、成人患者13例)，接受顱內(nèi)外血管旁路移植結(jié)合腦-硬膜-肌肉血管融合術(shù)者326例(兒童患者11例、成人患者315例)。1.3 結(jié)果 本組患者均治愈出院，住院5～15 d，平均(11.7±1.23)d。入院時(shí)國(guó)際通用的改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)評(píng)分為(1.82±0.68)分，出院時(shí)評(píng)分為(0.79±0.52)分。出院時(shí)格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow outcome scale，GOS)評(píng)分為(4.81±1.86)分，其中5分343例、4分58例、3分 9例、2分1例。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 絕大多數(shù)患者家屬缺乏心理護(hù)理知識(shí)，而且有些患者家屬焦躁的情緒以及對(duì)患者“過(guò)度”的關(guān)心常常會(huì)給患者的治療及康復(fù)帶來(lái)負(fù)面的影響[5]。除了患者家屬以外，護(hù)理人員是患者住院期間接觸最多的人，加強(qiáng)心理護(hù)理對(duì)患者的康復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)具有重要的意義。人的精神活動(dòng)、語(yǔ)言思維與內(nèi)臟功能有著密切的關(guān)系，更為相關(guān)的是，該病患者可能會(huì)因精神緊張或哭鬧等情緒變化而誘發(fā)缺血性發(fā)作[6]。因此，良好的心理護(hù)理對(duì)于煙霧病患者而言是非常必要的。心理護(hù)理的最基本措施為正視患者的情緒反應(yīng)，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的焦慮、感受或疑問(wèn)，并給予支持和疏導(dǎo)。但患者的心理狀態(tài)是處于不斷的變化中，因此，心理護(hù)理應(yīng)貫穿整個(gè)治療，包括入院宣教、圍術(shù)期對(duì)患者的安撫、術(shù)后對(duì)治療措施及效果進(jìn)行必要的解釋以及出院后指導(dǎo)和幫助患者樹(shù)立康復(fù)信心等。通過(guò)心理護(hù)理緩解患者的焦慮及恐懼，使患者對(duì)自身疾病有一定的認(rèn)識(shí)，能夠正確對(duì)待病情的變化，樹(shù)立戰(zhàn)勝病魔的信心，積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療及康復(fù)訓(xùn)練。此外，患者的年齡、文化背景、接受能力各異，在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)態(tài)度溫和，并使用通俗易懂的語(yǔ)言。過(guò)多的專業(yè)術(shù)語(yǔ)不但使患者無(wú)法理解醫(yī)護(hù)溝通的內(nèi)容，而且會(huì)造成患者心理上的恐懼等。對(duì)于以下幾類患者應(yīng)注意心理護(hù)理：(1)卒中患者。卒中(腦出血型或缺血型)患者常常表現(xiàn)為突發(fā)肢體功能障礙、言語(yǔ)功能障礙、劇烈頭痛等，突如其來(lái)的打擊往往會(huì)造成患者的激動(dòng)、煩躁不安、恐懼、焦慮、抑郁等,家屬也多急躁、焦慮；(2)兒童患者。兒童患者往往不能正確理解疾病，易產(chǎn)生緊張、焦慮及恐懼心理，表現(xiàn)出哭鬧、拒食、壓抑、睡眠不安及攻擊行為等，因而無(wú)法很好地配合治療，而且父母往往也比較焦躁。

2.2 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前禁食、禁水,時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)根據(jù)第2天手術(shù)臺(tái)次給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液。煙霧病患者尤其是缺血型患者,應(yīng)當(dāng)注意避免誘發(fā)腦缺血發(fā)作的誘因。消除患者緊張情緒，避免誘發(fā)再出血、缺血或癲癇發(fā)作。遵醫(yī)囑使用尼莫地平等抗血管痙攣藥物，可治療出血型煙霧病患者存在的腦血管痙攣，還能有效地降低煙霧病患者術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生率。改善通氣功能，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥；告知患者戒煙，鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸和咳嗽、咳痰訓(xùn)練。

2.3 術(shù)中護(hù)理 消除患者緊張情緒，避免誘發(fā)再出血、缺血或癲癇發(fā)作。顱內(nèi)外血管重建手術(shù)操作精細(xì)，因此要求手術(shù)護(hù)士有豐富的顯微手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)，避免出現(xiàn)術(shù)中碰到手術(shù)人員的手或顯微鏡。提前備齊所需的手術(shù)器械，包括提前配置好術(shù)中所需罌粟堿、肝素及亞甲藍(lán)溶液等，以免延誤手術(shù)。煙霧病患者在接受顱內(nèi)外血管直接吻合手術(shù)過(guò)程中需要臨時(shí)阻斷血管，良好的術(shù)中配合和充分的準(zhǔn)備，可以縮短手術(shù)時(shí)間，尤其是臨時(shí)阻斷血管的時(shí)間，使患者術(shù)后因長(zhǎng)時(shí)間臨時(shí)阻斷血管引起的并發(fā)癥發(fā)生率下降。術(shù)中血壓過(guò)高或過(guò)低均對(duì)患者不利，過(guò)高的血壓會(huì)增加術(shù)中出血，尤其是對(duì)于出血型煙霧病患者或合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者都有誘發(fā)再出血的可能。過(guò)低的血壓則有誘發(fā)腦缺血甚至腦梗死發(fā)生的可能。煙霧病患者由于長(zhǎng)期腦供血不足，血壓代償性升高，術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間的血壓低于患者平時(shí)血壓基線值，可能會(huì)導(dǎo)致失代償而誘發(fā)腦梗死。因此，煙霧病患者手術(shù)不能按照常規(guī)手術(shù)進(jìn)行控制性降壓。這就要求麻醉護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)生嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓，使其維持于術(shù)前患者血壓基線值或稍低水平，可有效地減少或避免術(shù)后腦缺血并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4 術(shù)后護(hù)理

2.4.1 基礎(chǔ)護(hù)理 (1)術(shù)后引流管護(hù)理。煙霧病患者術(shù)后引流管護(hù)理除注意常規(guī)護(hù)理事項(xiàng)(觀察顏色、量、防堵塞等)外，尤其需要注意的是引流液顏色的觀察和負(fù)壓吸引力的控制。煙霧病患者的硬腦膜在術(shù)中常常被放射狀剪開(kāi)后用于翻轉(zhuǎn)貼敷，因此術(shù)后患者可能存在腦脊液漏，進(jìn)而導(dǎo)致患者低顱壓性頭痛及影響傷口愈合。煙霧病患者術(shù)后引流時(shí)推薦負(fù)壓球負(fù)壓設(shè)定為1/3～1/2負(fù)壓較為合適；若引流管顏色淡、量多，則考慮可能存在腦脊液漏，應(yīng)調(diào)小負(fù)壓球負(fù)壓。(2)術(shù)后血壓監(jiān)測(cè)。術(shù)后過(guò)高或過(guò)低的血壓對(duì)患者都是不利的，尤其是對(duì)于接受間接血管重建手術(shù)的患者(顱內(nèi)外血管吻合需要在術(shù)后3～6個(gè)月才能形成)，術(shù)中失血及術(shù)后過(guò)低血壓有誘發(fā)腦缺血或腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)，過(guò)高的血壓則有引起過(guò)度灌注、顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，保持患者血壓維持在正常水平或稍高，血壓異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。

2.4.2 并發(fā)癥護(hù)理 (1)癲癇的護(hù)理。觀察患者病情變化、發(fā)病次數(shù)、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、患者意識(shí)變化情況等，密切關(guān)注患者情況，及時(shí)了解患者病情發(fā)展；癲癇發(fā)作時(shí)，將患者的頭偏向一側(cè)，采取防咬舌措施，保持呼吸道順暢與氧氣供應(yīng)，及時(shí)通知醫(yī)生采取治療措施，并派專人守護(hù)；平時(shí)做好防護(hù)措施，指導(dǎo)患者服用各種藥物，保持病房的安靜，避免強(qiáng)光等不利刺激，為患者提供良好的醫(yī)療環(huán)境，預(yù)防患者再發(fā)癲癇。(2)其他并發(fā)癥的護(hù)理.對(duì)于術(shù)后短暫腦缺血發(fā)作尚未發(fā)展為腦梗死的腦缺血患者，囑患者臥床休息，加強(qiáng)病情觀察，注意傾聽(tīng)患者主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化；對(duì)于已經(jīng)發(fā)生腦梗死或由于術(shù)后腦出血造成的肢體功能障礙、語(yǔ)言障礙的患者，除上述心理護(hù)理等措施外尚需指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉。

2.4.3 飲食指導(dǎo) 一般情況下只需術(shù)后當(dāng)天禁食，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)。次日患者清醒者給予進(jìn)食流質(zhì)飲食，可逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食。接受間接血管重建或綜合(直接+間接血管重建)手術(shù)的患者，由于顳肌被用于間接血管重建，術(shù)后可出現(xiàn)顳肌腫脹、咬合疼痛，故術(shù)后早期不推薦給予普通飲食，尤其應(yīng)避免進(jìn)食質(zhì)硬食物。待患者顳肌腫脹消退、功能恢復(fù)后可給予普食。對(duì)于術(shù)后因腦出血等原因?qū)е禄杳缘幕颊?，給予鼻飼流質(zhì)飲食；對(duì)于無(wú)法耐受鼻飼流質(zhì)的患者，可減量配合腸外營(yíng)養(yǎng)或完全由腸外營(yíng)養(yǎng)替代。對(duì)于合并糖尿病、痛風(fēng)等患者需給予糖尿病飲食或忌嘌呤飲食。煙霧病患者的特殊飲食要求為忌辛辣或過(guò)熱飲食，因?yàn)樾晾被蜻^(guò)熱的飲食會(huì)刺激胃腸道及外周血管，導(dǎo)致腦供血減少。

2.4.4 出院指導(dǎo) 患者進(jìn)入康復(fù)階段應(yīng)根據(jù)患者的體能狀態(tài)逐步安排翻身、坐起、攙扶行走，并進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練。對(duì)于存在肢體偏癱的患者，應(yīng)注意“身心結(jié)合”：制訂鍛煉計(jì)劃、防止關(guān)節(jié)僵硬,如伸臂、蹬腿、按摩等,幫助患者樹(shù)立信心、鼓勵(lì)患者進(jìn)行患側(cè)肢體被動(dòng)活動(dòng)；加強(qiáng)對(duì)家屬的指導(dǎo)，使患者獲得歸屬感和感情上的滿足。

出院指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)主要有以下幾方面：(1)指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不得自行減藥或停藥，尤其是對(duì)于合并癲癇的患者；(2)保持患者心情舒暢，避免情緒激動(dòng)、哭鬧、大笑、長(zhǎng)時(shí)間吹奏樂(lè)器、唱歌、吃過(guò)熱及刺激性食品等誘發(fā)煙霧病癥狀；(3)注意適度體育鍛煉，保持充足的睡眠，增強(qiáng)體質(zhì)；積極進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練與治療，減少致殘率；避免游泳、滑雪、長(zhǎng)跑等劇烈的運(yùn)動(dòng)，防止耗氧量增大而使病情加重；(4)術(shù)后6～8 個(gè)月避免手術(shù)側(cè)耳屏前方的皮膚受壓，避免壓迫該處向顱內(nèi)供血的顳淺動(dòng)脈，如睡覺(jué)時(shí)避開(kāi)手術(shù)側(cè)側(cè)臥壓迫，、戴眼鏡時(shí)去除術(shù)側(cè)眼鏡腿等。本組患者出院前家屬均接受過(guò)護(hù)士的出院指導(dǎo)，出院后均能遵囑按時(shí)復(fù)查、隨診，隨訪效果滿意。

煙霧?。蛔o(hù)理；個(gè)性化

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(本文編輯：郁曉路)

2013-04-26

2013-10-10

錢(qián)妍，大專，護(hù)師，主要從事神經(jīng)外科護(hù)理工作

徐斌，E-mail：xubinww@yahoo.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.06.019

R651.1+2

A

1008-9993(2014)06-0055-03