帶線錨釘治療脛骨平臺關(guān)節(jié)面后緣撕脫性骨折患者的護(hù)理

張引娣

(桐鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院 骨科，浙江 桐鄉(xiāng) 314511)

帶線錨釘治療脛骨平臺關(guān)節(jié)面后緣撕脫性骨折患者的護(hù)理

張引娣

(桐鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院 骨科，浙江 桐鄉(xiāng) 314511)

目的探討帶線錨釘內(nèi)固定治療脛骨平臺關(guān)節(jié)面后緣撕脫性骨折患者的護(hù)理方法。方法回顧性分析2008年1月至2012年1月，在桐鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院骨科治療的15例脛骨平臺關(guān)節(jié)面后緣撕脫性骨折患者的臨床資料，并總結(jié)其護(hù)理方法。結(jié)果患者住院15～28 d，平均(17.7±5.6)d。所有患者均獲隨訪，時(shí)間9～23個(gè)月，平均(11.1±3.37)個(gè)月，X線攝片顯示，撕脫性骨折愈合良好?；颊哧P(guān)節(jié)功能按Lysholm膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)顯示，優(yōu)12例、良2例、可1例，優(yōu)良率為93.3 %。結(jié)論精心細(xì)致和全面的護(hù)理是促進(jìn)患者康復(fù)、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、提高治療效果的重要措施。

脛骨平臺；撕脫性骨折；帶線錨釘；護(hù)理

[Nurs J Chin PLA,2014，31(6)：39-41]

脛骨平臺后緣撕脫性骨折屬于膝關(guān)節(jié)周圍骨折，但其解剖位置較深，過去常采用非手術(shù)治療，遠(yuǎn)期效果不好，這些部位的骨折易累及膝關(guān)節(jié)功能，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)運(yùn)動障礙，最終影響患者的生活自理能力和再就業(yè)能力[1]。近年來，應(yīng)用帶線錨釘治療脛骨平臺后緣撕脫性骨折，是將錨釘固定于骨表面后，通過縫線將軟組織和骨重新聯(lián)接而起到固定作用[2]，其最大好處在于，不僅可使關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)得到恢復(fù)，同時(shí)又對周圍軟組織的修復(fù)有利，而且不需要二次手術(shù)取內(nèi)固定[3]。合理的護(hù)理方案可以促進(jìn)患者早日康復(fù)，縮短患者術(shù)后下床活動時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者滿意度，而且降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，護(hù)理方案對手術(shù)的成敗和術(shù)后患者的生活質(zhì)量具有很大的影響[4]。我院自2008年1月至2012年1月對15例脛骨平臺關(guān)節(jié)面后緣撕脫性骨折患者采用帶線錨釘治療，通過合理護(hù)理，有效預(yù)防了繼發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年1月至2012年1月，桐鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院骨科共收治了15例脛骨平臺關(guān)節(jié)面后緣撕脫性骨折患者，其中男10例、女5例；年齡25～61歲，平均(38.7±3.57)歲。15例患者均為新鮮閉合性骨折，所有患者術(shù)前均行患膝CT重建、正側(cè)位X線攝片、MRI檢查。單純的脛骨平臺髁間隆突后緣撕脫性骨折9例，其中6例合并有后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫性骨折，內(nèi)髁骨折3例，1例合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，傷后至手術(shù)時(shí)間5～12 d，平均(6.7±2.52)d。

1.2 方法 所有患者均采用連續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉?；颊呷「┡P位，9例行膝關(guān)節(jié)后正中S形切口，6例行后內(nèi)側(cè)L形切口，切開長約4～5 cm。逐層切開皮膚、皮下組織、淺筋膜，在腓腸肌內(nèi)側(cè)緣與半腱肌之間間隙進(jìn)入，T型切開部分后方關(guān)節(jié)囊，顯露撕脫的骨折塊，吸干凈積血，撕脫骨折旁植入帶線錨釘，將線分別穿過脛骨、骨折塊骨隧道，將骨折塊復(fù)位，取克氏針固定骨折塊，錨釘縫線通過骨隧道于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)打結(jié)固定，縫合固定撕脫性的骨塊。透視檢查骨折塊復(fù)位固定可靠，修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊、沖洗、置管引流，逐層縫合切口。

1.3 結(jié)果 15例患者住院時(shí)間15～28 d，平均(17.7±5.6)d。所有患者均獲隨訪，時(shí)間9～23個(gè)月，平均(11.1±3.37)個(gè)月。復(fù)查X線片顯示，撕脫性骨折愈合良好,膝關(guān)節(jié)無僵硬?；颊哧P(guān)節(jié)功能按Lysholm膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行評價(jià)結(jié)果顯示：優(yōu)12例、良2例、可1例，優(yōu)良率為93.3%。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 術(shù)前心理反應(yīng)特點(diǎn)主要表現(xiàn)為焦慮、恐懼、睡眠障礙[6]。護(hù)士耐心地向患者介紹住院環(huán)境，聽取患者的要求及意見，做好解釋工作，安撫患者，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。詳細(xì)地介紹病情及手術(shù)已成功的病例，同時(shí)重視與家屬的溝通，避免因家屬的的不支持而影響患者的治療。本組有1例患者因夫妻分居異地，擔(dān)心手術(shù)后無人照顧而失眠；還有1例患者是外地民工擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用，情緒低落。經(jīng)護(hù)士關(guān)切的詢問，并及時(shí)聯(lián)系到了家屬，得到了家屬的支持，2例患者情緒穩(wěn)定，積極配合手術(shù)治療。

2.1.2 患肢腫脹護(hù)理 骨折后患部的腫脹是影響手術(shù)時(shí)機(jī)的原因之一[7]。脛骨平臺骨折患者患肢膝關(guān)節(jié)腫脹較嚴(yán)重，骨折后正確的體位可以減輕腫脹及疼痛。將患肢抬高，高于心臟25～30 cm，避免將墊枕單獨(dú)放置在小腿及腘窩下，以利于血液回流及肢體消腫；傷后24 h內(nèi)及早持續(xù)冰敷，冰箱內(nèi)自制冰袋用毛巾包裹，保護(hù)皮膚，避免凍傷。同時(shí)，要加強(qiáng)患肢血運(yùn)觀察，每2 h測量患肢血氧飽和度1次，注意患肢的疼痛、感覺、腫脹、皮膚顏色、毛細(xì)血管反流、足背動脈搏動、足趾的背伸活動情況，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。本組有3例患者患肢腫脹嚴(yán)重，給予甘露醇注射液125 ml快速靜脈滴注，1次/8 h，待局部腫脹消退后手術(shù)治療。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 患肢的觀察和切口引流管護(hù)理 術(shù)后置患肢于舒適功能位，抬高患肢高于心臟25～30 cm,密切觀察患肢腫脹、感覺、運(yùn)動情況，預(yù)防敷料包扎過緊引起血運(yùn)障礙及腓總神經(jīng)損傷。本組2例患者因包扎過緊引起患肢不適，經(jīng)告知醫(yī)生并松解包扎后患肢不適逐漸緩解。注意觀察切口引流管是否通暢，定時(shí)擠壓(從近切口端向下擠壓)，記錄引流液性質(zhì)及量，并及時(shí)向患者及家屬做好引流管護(hù)理的宣教，發(fā)放管道宣教健康處方，囑患者翻身活動時(shí)防止引流管折疊、受壓和脫落；同時(shí)觀察切口敷料是否清潔干燥，如滲出液較多及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。本組有1例患者術(shù)后8 h出現(xiàn)排尿困難，側(cè)臥時(shí)導(dǎo)致引流管拉脫。次日，膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛加劇，經(jīng)醫(yī)生及時(shí)關(guān)節(jié)穿刺抽液2次加壓包扎后好轉(zhuǎn)。本組無一例患者發(fā)生切口感染。

2.2.2 功能鍛煉 術(shù)后功能鍛煉是康復(fù)的基礎(chǔ)[8]，膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后患者進(jìn)行及時(shí)的主、被動功能訓(xùn)練是患肢膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵[9]。我科由責(zé)任護(hù)士經(jīng)過培訓(xùn)后擔(dān)任患者早期功能鍛煉指導(dǎo)：(1)術(shù)后當(dāng)天至3 d?；颊咝g(shù)后回病房在麻醉未清醒時(shí)護(hù)士協(xié)助其進(jìn)行下肢由遠(yuǎn)心端向近心端的被動肌肉按摩，以促進(jìn)血血液循環(huán)；待麻醉消失后 (一般術(shù)后6 h)即進(jìn)行踝泵運(yùn)動，1組/2 h，每組12次左右，逐漸增加活動量。術(shù)后第1天起指導(dǎo)進(jìn)行股四頭肌和腘繩肌的聯(lián)合等長收縮，1組/h，每組8～10次。此時(shí)功能鍛煉的運(yùn)動量不宜過大，以患者不感到疲勞乏力為原則?；顒恿考盎顒訒r(shí)間增加時(shí)一般由主管醫(yī)師評估后決定。如患者因肌肉無力不能進(jìn)行自主運(yùn)動的，由醫(yī)護(hù)人員幫助進(jìn)行輔助活動。本組患者均能完成踝泵運(yùn)動。(2)術(shù)后4～7 d。腫脹逐漸消退,疼痛逐漸消失。除繼續(xù)上述鍛煉外，開始直腿抬高練習(xí)。剛開始時(shí)可由健肢幫助患肢練習(xí)，或者先有他人協(xié)助下完成，從被動到主動；患肢抬高的角度及停留的時(shí)間，逐漸增加。本組有1例患者并發(fā)下肢靜脈血栓未能完成訓(xùn)練。(3)術(shù)后1周。術(shù)后1周后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動屈伸活動及使用下肢關(guān)節(jié)功能康復(fù)器 (continuous passive motion，CPM)被動訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)活動度。使用CPM機(jī)從20°開始， 1個(gè)屈伸周期為2 min，每次訓(xùn)練30 min，2次/d，逐日增加運(yùn)動角度及頻率。運(yùn)動開始后不久進(jìn)行定期攝X線片，防止因剪切力發(fā)生移位。在CPM機(jī)訓(xùn)練的空閑間，指導(dǎo)患者主動伸屈膝關(guān)節(jié)，即患者平臥在床上，慢慢將患肢膝關(guān)節(jié)屈曲，足跟不能離開床面，然后伸直為1次，8次/組，5組/d。本組1例36歲的男性患者因急于求成，在主動活動時(shí)自行增加膝關(guān)節(jié)活動的幅度及時(shí)間，次日患肢出現(xiàn)明顯的疼痛，暫停鍛煉時(shí)疼痛消失后繼續(xù)配合完成訓(xùn)練。

2.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.3.1 深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT) DVT是骨科手術(shù)后早期并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，臨床上輕者無癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。因此，骨折術(shù)后護(hù)士嚴(yán)密觀察患者病情變化尤為重要。本組1例患者術(shù)后第4天，患肢腫脹明顯，主訴脹痛劇烈，檢查發(fā)現(xiàn)皮膚水腫發(fā)亮，立即匯報(bào)醫(yī)生予以急診血液凝血功能D-二聚體的檢測，并通知進(jìn)行床邊下肢靜脈血管彩超檢查，確診是DVT。護(hù)士耐心向患者及家屬做好宣教，給予心理支持，協(xié)助患者各種生活所需，囑患者臥床休息，不能下床活動，床上各種活動時(shí)患肢活動幅度要小，動作要輕，禁止患肢按摩及熱敷，避免血栓脫落并發(fā)肺栓塞；另一方面護(hù)士加強(qiáng)了病情觀察，密切注意患者有無呼吸困難、胸痛、暈厥、咯血等，監(jiān)測生命體征及血氧飽和度，觀察患肢疼痛性質(zhì)、腫脹的范圍及程度、有無麻木感、活動度情況、皮膚顏色、溫度等；保證日飲水量2000～3000 ml；按醫(yī)囑使用低分子肝素鈣注射液0.4 ml皮下注射，2次/d；血塞通粉針劑500 mg靜脈滴注，1次/d，避免在患肢靜脈穿刺；每2 d進(jìn)行下肢靜脈血管彩超檢查，每天進(jìn)行血液凝血功能D-二聚體的檢測、血液流變學(xué)檢測等。本例患者術(shù)后第9天血液凝血功能D-二聚體的檢測為2080 μg/L，術(shù)后第13天血液凝血功能D-二聚體的檢測為957 μg/L，術(shù)后第19 天出院時(shí)血液凝血功能D-二聚體的檢測為605 μg/L，患肢腫脹基本消退，未發(fā)生肺栓塞。

2.3.2 腓總神經(jīng)損傷 腓總神經(jīng)在腓骨小頭及腘窩處，位置表淺。若長時(shí)間敷料包扎過緊，尤其是體型消瘦者，易使腓總神經(jīng)受壓造成損傷。本組1例60歲的農(nóng)民患者，術(shù)后第2天，給予拔除引流管更換敷料。由于換藥操作的醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，在包扎時(shí)將綁帶直接繞在腓骨小頭處，沒有用棉墊保護(hù)，且包扎較緊。護(hù)士巡視病房時(shí)詢問，患者訴感覺小腿皮膚麻木，囑患者伸屈足趾時(shí)，背伸功能明顯減弱。馬上匯報(bào)醫(yī)生，查體后考慮可能由于敷料包扎過緊且患者消瘦壓迫了腓總神經(jīng)所致。立即予以松解過緊的敷料，并且在腓骨小頭骨突處加用棉墊保護(hù)避免再受壓?；贾岸　弊中３种辛⑽唬乐怪w外旋壓迫腓骨小頭處，預(yù)防發(fā)生神經(jīng)再損傷。用溫水擦洗患肢，輕輕按摩，促進(jìn)血液循環(huán)；穿著“丁”字鞋時(shí)足跟部墊海綿，并間歇放松預(yù)防足跟壓瘡。經(jīng)?；顒吁钻P(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)僵硬和攣縮。由于護(hù)士觀察仔細(xì)，發(fā)現(xiàn)及時(shí)， 3 d后患者皮膚麻木感消失，足趾能正?；顒?，避免了不必要的醫(yī)患糾紛。

2.4 出院指導(dǎo) 出院時(shí)發(fā)放出院后功能鍛煉健康處方，指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)加強(qiáng)功能鍛煉，做到勞逸結(jié)合。告知出院隨訪時(shí)間，即出院后1個(gè)月內(nèi)1次/2周，以后1次/月，直至骨折愈合。本組患者平均住院(17.7±5.6)d，出院后的延伸指導(dǎo)尤為重要，我科通過電話隨訪，以了解患者的遵醫(yī)行為，及時(shí)解答患者的疑慮。

3 小結(jié)

脛骨平臺后緣撕脫性骨折骨塊常移位分離，愈合困難。帶線錨釘特有的高低螺紋，有堅(jiān)強(qiáng)的錨定作用，提高了骨折固定的穩(wěn)定性，患者能早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉。帶線錨釘治療脛骨平臺關(guān)節(jié)面后緣撕脫性骨折患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前心理反應(yīng)特點(diǎn)，做好心理護(hù)理；密切觀察患肢的血運(yùn)，做好患肢腫脹護(hù)理，確保手術(shù)時(shí)機(jī)；加強(qiáng)切口及引流管護(hù)理，預(yù)防了切口感染；早期康復(fù)鍛煉，加快了恢復(fù)進(jìn)程，抓住了康復(fù)治療的最佳時(shí)機(jī)；加強(qiáng)術(shù)后病情觀察是及早發(fā)現(xiàn)和治療下肢深靜脈血栓、神經(jīng)受損等并發(fā)癥的關(guān)鍵；提供出院指導(dǎo)及出院隨訪，為患者做好延伸服務(wù)，使患者的功能鍛煉能按計(jì)劃進(jìn)行，保證患肢膝關(guān)節(jié)功能的盡快恢復(fù)。

[1] 黃素萍,鄧金嬌,李華喜,等.膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者術(shù)后康復(fù)延伸指導(dǎo)效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18(2A):61-63.

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(本文編輯：郁曉路)

NursingofSutureAnchorTreatmentforPatientswithAvulsionFractureinPosteriorEdgeofTibialPlateau

Zhang Yindi

(Department of Orthopedics，the Second People’s Hospital of Tongxiang，Tongxiang 314511,Zhejiang Province,China)

ObjectiveTo investigate the nursing method of the suture anchor treatment for patients with avulsion fracture in posterior edge of tibial plateau.MethodsClinical data of 15 patients with avulsion fracture in posterior edge of tibial plateau were analyzed retrospective，and summarize the nursing method.ResultsThe patients hospitalized about 15-28 d，averaged(17.7±5.6) d.All patients were followed up with 9-23 months，averaged(11.1±3.37) months.The X-ray films showed that the avulsion fracture was healed perfectly.Joint function of patients were evaluated by using Lysholm’s scoring system，the results were excellent in 12 cases，good in 2 cases，fair in 1 case，the excellent and good rate was 93.3%.ConclusionThe thoughtful，comprehensive and careful nursing can effectively promote the rehabilitation of the patient and prevent the complication after surgery，and also an important measure to improve the therapeutic effect.

tibial plateau;avulsion fracture;suture anchors;nursing

2013-04-26

2013-10-10

張引娣，本科，主管護(hù)師，主要從事骨科護(hù)理及科研工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.06.013

R473.6

A

1008-9993(2014)06-0039-03