髖部骨折圍術期貧血及輸血的進展

李 佳，張 巍，張立海，唐佩福

解放軍總醫(yī)院 骨科，北京 100853

髖部骨折圍術期貧血及輸血的進展

李 佳，張 巍，張立海，唐佩福

解放軍總醫(yī)院 骨科，北京 100853

髖部骨折圍術期貧血十分常見，其增加了術后并發(fā)癥及死亡率，但有關圍術期輸血尚缺乏廣泛認可的指征及科學規(guī)范。本文對髖部骨折圍術期貧血的原因、治療及輸血指征和規(guī)范加以綜述。

髖部骨折；貧血；隱性失血；輸血

髖部骨折是嚴重威脅老年人生活質量及生存的嚴重疾病，致殘率和致死率均較高。文獻報道髖部骨折30 d內死亡率約10%，1年內約1/3患者死亡[1-3]。大多為65歲以上老年人，常合并多種基礎疾病，圍術期貧血是最常見的問題之一[2,4-5]。患者若合并貧血則術后并發(fā)癥增多且死亡率升高[6-9]。異體輸血可迅速改善貧血并有助于患者康復，但目前尚無廣泛認可的輸血指征，缺乏科學規(guī)范。本文就髖部骨折貧血的原因、貧血患者預后的影響以及髖部骨折圍術期輸血指征等問題進行討論。

1 圍術期貧血的危害

髖部骨折患者在創(chuàng)傷打擊下會引起全身性應激反應，將增加心腦及其他組織、器官的血氧需求，而骨折后不同程度的出血及補液造成的血液稀釋，會造成機體對血氧的供需矛盾。圍術期貧血會增加患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，Musallam等[10]對美國國家外科質量改善計劃(NSQIP)所納入的數(shù)據(jù)進行分析后發(fā)現(xiàn)，2008年所有納入數(shù)據(jù)庫的227 425例行外科手術的患者，術前貧血者占30.44%(定義貧血為男性Hct＜39%，女性Hct＜36%)，所有貧血患者圍術期心肺并發(fā)癥、泌尿感染及靜脈血栓發(fā)生率明顯高于無貧血組，術后30 d內死亡率是無貧血組的1.42倍(95% CI：1.31 ～ 1.54)。有多項前瞻性研究表明術前或術后貧血對老年髖部骨折死亡率的影響，F(xiàn)oss等[7]報道術后貧血組與無貧血組相比，術后30 d內死亡率分別為13%、6%(P＜0.05)，經(jīng)過多因素分析后術前貧血患者在術后60 d內死亡風險明顯高于無貧血組(P＜0.05)，對術后第6個月和第12個月的死亡率進行比較后發(fā)現(xiàn)，貧血組比無貧血組分別高2.9倍和2.6倍[6,11]。Gruson等[11]還發(fā)現(xiàn)重度貧血組比輕度貧血組術后1年內死亡風險高出5倍之多。Bhaskar和Parker[8]報道患者入院時Hb在80 ～ 100 g/L時，髖部骨折1年死亡率高達49.2%(P＜0.000 2)。關于圍術期貧血是否影響患者術后功能恢復目前還有爭議，Lawrence等[12]回顧分析了5 793例老年髖部骨折病例，發(fā)現(xiàn)術后Hb高低與出院時患者行走距離呈正相關，提示更高的術后Hb常有更好的功能恢復。Foss等[7]也發(fā)現(xiàn)術后貧血影響患者下地行走能力?？傊?，對于老年髖部骨折，圍術期貧血是預后不良的危險因素，不管是術前貧血還是術后貧血，均提示更差的臨床結局，需引起臨床醫(yī)師的重視。

2 老年髖部骨折的隱性失血

Kumar等[13]和Smith等[14]發(fā)現(xiàn)髖部骨折患者入院至手術前這段時間即有明顯的Hb降低，最多可達23.3 g/L。隨著各種新型內固定技術的應用，特別是微創(chuàng)固定的理念得到貫徹，手術中可見出血已降至50 ～ 500 ml[15]。Foss和Kehlet等[15]發(fā)現(xiàn)在髖部骨折中通過Hb改變計算得到的總失血量要遠遠超出我們肉眼可見的失血，其隱性失血比顯性失血最多可高出6倍。按照不同手術方式統(tǒng)計：使用空心釘簡單固定顯性失血為50 ml，隱性失血為547 ml；動力髖螺釘固定或關節(jié)置換的顯性失血均為200 ml，隱性失血為987 ～1 253 ml；髓內釘固定的顯性失血為500 ml，隱性失血則為1 473 ml。最近Kumar等[13]和Smith等[14]的研究也證實了髖部骨折隱性失血的存在，并進一步闡述這種隱性失血可能在骨折后手術前即已存在。

關于隱性失血的機制問題早在1973年Pattison等[16]就提出紅細胞溶血是可能的原因。Sehat等[17]發(fā)現(xiàn)在髖膝關節(jié)置換術中采取自體血收集回輸者的隱性失血比不采用自體血回輸者平均高出334 ml，他認為多出來的隱性失血量是因為自體血回輸后溶血所致，并估計至少40%的隱性失血為溶血所致。Erskine等[18]則認為在髖部骨折圍術期，血液大量進入組織間隙，從而導致不可見的失血。1987年，MacManus等[19]利用放射性同位素99锝標記紅細胞，發(fā)現(xiàn)術后有大量紅細胞進入組織間隙并造成Hb明顯降低，分析原因可能是骨髓內脂肪及骨碎屑等導致毛細血管床異常開放。

3 輸血治療的應用及適應證

異體輸血作為圍術期重要的一種治療手段，掌握合適的輸血適應證、禁忌證及輸血時機非常重要。近年來，大部分的輸血指南均不再推薦按照Hb高低作為判斷輸血必要性的唯一條件。2009年美國危重病急救醫(yī)學學會(American College of Critical Care Medicine，ACCM)，提出應當避免單獨使用Hb作為輸血的觸發(fā)點，而應當結合個體血容量狀態(tài)、卒中表現(xiàn)、貧血程度及持續(xù)時間以及心肺功能參數(shù)來決定是否應該輸血[20]。但在臨床上這些評價參數(shù)難以用于指導輸血實踐，目前也缺乏可靠的隨機對照試驗的證據(jù)支持[21]。Vuille-Lessard等[22]統(tǒng)計701例擇期行款膝關節(jié)置換手術患者，比較了多種因素與輸血之間的關系后認為，患者Hb仍然是與輸血必要性關聯(lián)最緊密的一個因素，其他如年齡、性別、ASA評分或是心血管卒中事件預測輸血的效力均不如Hb。因此，目前臨床醫(yī)師評估是否需要輸血仍然以Hb為標準。

血紅蛋白到底多少時應該給予輸血仍然有頗多爭議。以往臨床上常用“10/30原則”，即術前Hb必須在100 g/L以上或紅細胞壓積在30%以上。兩個涉及重癥監(jiān)護病人的大型研究(TRICC[23]和TRIPICU[24])結果顯示，不管是成人還是兒童以更嚴格的70 g/L或早期的100 g/L為輸血指征都是安全有效的。TRICC研究中有838例重癥監(jiān)護病人隨機進入兩種輸血指征組，一組當患者Hb降至70 g/L以下時才輸入紅細胞使Hb保持在70 ～ 90 g/L，另一組則放寬輸血指征只要保持Hb在100 ～ 120 g/L即可，最終兩組30 d死亡率差異無統(tǒng)計學意義，說明以70 ～ 90 g/L為輸血目標是安全可行的。2010年一篇有關這兩種輸血指征比較的Cochrane系統(tǒng)評價納入了17項研究，其中5項研究為骨科手術共1 152例患者，經(jīng)Meta分析后他們發(fā)現(xiàn)在這兩種輸血指征下患者死亡率及感染、心血管事件、住院時間等并發(fā)癥均無顯著差異，但嚴格輸血指征后明顯減少了輸血次數(shù)及紅細胞消耗量[25]。雖然嚴格控制輸血指征至70 ～ 80 g/L被證明是安全有效的，但對于老年髖部骨折患者來說，基礎心肺功能較差，心腦等重要臟器供氧對Hb變化十分敏感，因此適當放寬輸血指征以保持較高Hb似乎更有利于患者順利渡過圍術期。Halm等[26]的多中心前瞻研究證實以Hb＞100 g/L為輸血指征時，患者術后功能獨立性評分更高。盡管還缺少更多高質量的研究證實，但目前初步研究結果提示我們，在處理老年髖部骨折時適當放寬輸血指征將有利于患者術后功能恢復。2006年開始的FOCUS研究將提供老年髖部骨折患者合并心臟病時何種輸血指征更適合的重要證據(jù)，相信不久就能有更多的證據(jù)幫助我們在需要輸血時進行臨床決策[21]。

4 其他治療貧血措施

有報道稱65歲以上老年貧血患者有1/3是由營養(yǎng)不良所引起，因此，補充鐵劑及葉酸對這類患者是簡單有效的辦法[27]。在術前補充鐵劑和葉酸可有效減少骨科擇期手術患者術后貧血發(fā)生率并降低輸血量[28-29]。對于非營養(yǎng)不良性貧血患者，給予促紅細胞生成素(EPO)也是有效的替代辦法，值得注意的是，在給予EPO的同時必須補充鐵劑和葉酸[30]。髖部骨折手術嚴格來說應該是急診手術或限期手術，需要盡早手術以減少臥床引起的并發(fā)癥。目前并沒有足夠證據(jù)表明補充鐵劑、葉酸或EPO治療對于骨折患者是否有效。而臨床上異體輸血被認為是圍術期治療急性大量出血最合適的方法。有研究顯示貧血患者需要輸血治療的可能性遠高于無貧血組，并且這種輸血必要性與貧血程度呈正相關[31]。Carson等[32]統(tǒng)計了美國20家醫(yī)院在1983 -1993年行手術治療的8 787例髖部骨折患者，他們發(fā)現(xiàn)住院期間Hb在80 ～ 100 g/L時有55.6%接受輸血，當Hb低于80g/L時有90.5%接受輸血。

5 結語

老年髖部骨折患者是一個特殊的人群，需要多學科的臨床醫(yī)師合作綜合評估、決策。貧血會增加髖部骨折患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，臨床醫(yī)師應當隨時關注Hb變化并考慮到圍術期隱性失血，早期給予干預可能有利于患者的康復。對于Hb＜80 g/L或伴有貧血癥狀時應當及時給予異體輸血，當Hb在80 ～ 100 g/L時是否應該及時給予輸血目前仍無可靠證據(jù)支持。我們還是應當結合患者特點及臨床醫(yī)師經(jīng)驗給予適當?shù)奶幚怼?/p>

1 Hu F， Jiang C， Shen J， et al. Preoperative predictors for mortality following hip fracture surgery： a systematic review and meta-analysis［J］. Injury， 2012， 43（6）： 676-685.

2 Roche JJ， Wenn RT， Sahota O， et al. Effect of comorbidities and postoperative complications on mortality after hip fracture in elderly People： prospective observational cohort study［J］. BMJ， 2005，331（7529）： 1374.

3 Brauer CA， Coca-Perraillon M， Cutler DM， et al. Incidence and mortality of hip fractures in the United States［J］. JAMA， 2009，302（14）： 1573-1579.

4 石濤，張立海，陳華，等.髖部骨折的性別及年齡分布分析［J］.解放軍醫(yī)學院學報，2013（1）：58-59.

5 Spahn DR. Anemia and patient blood management in hip and knee surgery： a systematic review of the literature［J］. Anesthesiology，2010， 113（2）： 482-495.

6 Halm EA， Wang JJ， Boockvar K， et al. The effect of perioperative anemia on clinical and functional outcomes in patients with hip fracture［J］. J Orthop Trauma， 2004， 18（6）： 369-374.

7 Foss NB， Kristensen MT， Kehlet H. Anaemia impedes functional mobility after hip fracture surgery［J］. Age Ageing， 2008， 37（2）：173-178.

8 Bhaskar D， Parker MJ. Haematological indices as surrogate markers of factors affecting mortality after hip fracture［J］. Injury， 2011， 42（2）： 178-182.

9 梁雨田，唐佩福，郭義柱，等.老年患者股骨粗隆間骨折圍術期處理［J］.軍醫(yī)進修學院學報，2005，26（2）：99-100.

10 Musallam KM， Tamim HM， Richards T， et al. Preoperative anaemia and postoperative outcomes in non-cardiac surgery： a retrospective cohort study［J］. Lancet， 2011， 378（980）： 1396-1407.

11 Gruson KI， Aharonoff GB， Egol KA， et al. The relationship between admission hemoglobin level and outcome after hip fracture［J］. J Orthop Trauma， 2002， 16（1）： 39-44.

12 Lawrence VA， Silverstein JH， Cornell JE， et al. Higher Hb level is associated with better early functional recovery after hip fracture repair［J］. Transfusion， 2003， 43（12）： 1717-1722.

13 Kumar D， Mbako AN， Riddick A， et al. On admission haemoglobin in patients with hip fracture［J］. Injury， 2011， 42（2）： 167-170.

14 Smith GH， Tsang J， Molyneux SG， et al. The hidden blood loss after hip fracture［J］. Injury， 2011， 42（2）： 133-135.

15 Foss NB， Kehlet H. Hidden blood loss after surgery for hip fracture［J］. J Bone Joint Surg Br， 2006， 88（8）： 1053-1059.

16 Pattison E， Protheroe K， Pringle RM， et al. Reduction in haemoglobin after knee joint surgery［J］. Ann Rheum Dis， 1973，32（6）： 582-584.

17 Sehat KR， Evans R， Newman JH. How much blood is really lost in total knee arthroplasty?. Correct blood loss management should take hidden loss into account［J］. Knee， 2000， 7（3）：151-155.

18 Erskine JG， Fraser C， Simpson R， et al. Blood loss with knee joint replacement［J］. J R Coll Surg Edinb， 1981， 26（5）：295-297..

19 MacManus KT， Velchik MG， Alavi A， et al. Non-invasive assessment of postoperative bleeding in TKA patients with Tc-99m RBCs［J］. J Nucl Med， 1987， 28： 565-568.

20 Napolitano LM， Kurek S， Luchette FA， et al. Clinical practice guideline： red blood cell transfusion in adult trauma and critical care［J］. Crit Care Med， 2009， 37（12）： 3124-3157.

21 Carson JL， Kuriyan M. What should trigger a transfusion?［J］. Transfusion， 2010， 50（10）：2073-2075.

22 Vuille-Lessard E， Boudreault D， Girard F， et al. Red blood cell transfusion practice in elective orthopedic surgery： a multicenter cohort study［J］. Transfusion， 2010， 50（10）： 2117-2124.

23 Hébert PC， Wells G， Blajchman MA， et al. A multicenter，randomized， controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators，Canadian Critical Care Trials Group［J］. N Engl J Med， 1999， 340（6）： 409-417.

24 Lacroix J， Hébert PC， Hutchison JS， et al. Transfusion strategies for patients in pediatric intensive care units［J］. N Engl J Med， 2007，356（16）： 1609-1619.

25 Hill SR， Carless PA， Henry DA， et al. Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion［J］. Cochrane Database Syst Rev， 2002（2）： CD002042.

26 Halm EA， Wang JJ， Boockvar K， et al. Effects of blood transfusion on clinical and functional outcomes in patients with hip fracture［J］. Transfusion， 2003， 43（10）： 1358-1365.

27 Guralnik JM， Eisenstaedt RS， Ferrucci L， et al. Prevalence of anemia in persons 65 years and older in the United States： evidence for a high rate of unexplained anemia［J］. Blood， 2004， 104（8）：2263-2268.

28 Theusinger OM， Leyvraz PF， Schanz U， et al. Treatment of Iron deficiency anemia in orthopedic surgery with intravenous Iron：efficacy and limits： a prospective study［J］. Anesthesiology， 2007，107（6）： 923-927.

29 Cuenca J， García-Erce JA， Martínez AA， et al. Role of parenteral Iron in the management of anaemia in the elderly patient undergoing displaced subcapital hip fracture repair： preliminary data［J］. Arch Orthop Trauma Surg， 2005， 125（5）： 342-347.

30 Canadian Orthopedic Perioperative Erythropoietin Study Group. Effectiveness of perioperative recombinant human erythropoietin in elective hip replacement［J］. Lancet， 1993， 341（8855）：1227-1232.

31 van Klei WA， Moons KG， Leyssius AT， et al. A reduction in type and screen： preoperative prediction of RBC transfusions in surgery procedures with intermediate transfusion risks［J］. Br J Anaesth，2001， 87（2）： 250-257.

32 Carson JL， Duff A， Berlin JA， et al. Perioperative blood transfusion and postoperative mortality［J］. JAMA， 1998， 279（3）：199-205.

Advances in anemia and blood transfusion during perioperative hip fracture

LI Jia, ZHANG Wei, ZHANG Li-hai, TANG Pei-fu
Department of Orthopedics, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China
Corresponding author: TANG Pei-fu. Email: pftang301@126.com

Anemia, frequently encounters during perioperative hip fracture, increases complications and mortality after operation. However, no consensus has been reached about the indications and scientif i c criteria for blood transfusion during perioperative hip fracture. Following is a review about the etiology, treatment, indications and criteria for blood transfusion during perioperative hip fracture.

hip fracture; anemia; hidden blood loss; blood transfusion

R 619

A

2095-5227(2014)06-0645-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.06.036

2014-03-07 14:37

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140307.1437.005.html

2014-01-21

衛(wèi)生行業(yè)科研專項基金(201302007)

李佳，男，碩士，醫(yī)師，骨科。Email: leejia301@163.com

唐佩福，博士，主任醫(yī)師，教授，主任。Email: pftang 301@126.com