鈦質(zhì)人工聽(tīng)骨植入合并鼓室成形術(shù)患者的護(hù)理

周愛(ài)君，陳惠卿，章曉幸，方志美

(1.金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院 護(hù)理系，浙江 金華 321017；2.浙江大學(xué)金華醫(yī)院 護(hù)理部，浙江 金華 321000)

鈦質(zhì)人工聽(tīng)骨植入合并鼓室成形術(shù)患者的護(hù)理

周愛(ài)君1，陳惠卿2，章曉幸1，方志美1

(1.金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院 護(hù)理系，浙江 金華 321017；2.浙江大學(xué)金華醫(yī)院 護(hù)理部，浙江 金華 321000)

目的探討鈦質(zhì)人工聽(tīng)骨植入合并鼓室成形術(shù)患者的護(hù)理方法。方法回顧性分析2008年6月至2012年6月在浙江大學(xué)金華醫(yī)院行鈦質(zhì)人工聽(tīng)骨植入合并鼓室成形術(shù)的127例患者的臨床資料，分析并總結(jié)其護(hù)理措施。結(jié)果所有患者均手術(shù)順利，術(shù)后經(jīng)積極治療及精心護(hù)理，住院期間無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。住院時(shí)間8～17 d，患者術(shù)后聽(tīng)力均較術(shù)前提高20～30 dB，氣骨導(dǎo)差<20 dB。出院后隨訪3～12個(gè)月，4例患者因聽(tīng)小骨移位脫出導(dǎo)致聽(tīng)力下降。結(jié)論對(duì)行鈦質(zhì)人工聽(tīng)骨植入合并鼓室成形術(shù)的患者，護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)前做好心理護(hù)理、完善各項(xiàng)檢查，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，積極落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，預(yù)防及減少并發(fā)癥的發(fā)生，重視出院指導(dǎo)。

鈦質(zhì)人工聽(tīng)骨；鼓室成形術(shù)；護(hù)理

在中耳慢性疾病中，聽(tīng)骨鏈問(wèn)題約占60%[1]，近年來(lái)應(yīng)用鈦質(zhì)人工聽(tīng)骨進(jìn)行聽(tīng)骨鏈重建受到越來(lái)越多的關(guān)注[2]。2008年6月至2012年6月，浙江大學(xué)金華醫(yī)院為127例患者實(shí)施了鈦質(zhì)人工聽(tīng)骨植入合并鼓室成形術(shù)，取得了較好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年6月至2012年6月，浙江大學(xué)金華醫(yī)院為127例患者實(shí)施了鈦質(zhì)人工聽(tīng)骨植入合并鼓室成形術(shù)。127例患者中，男69例、女58例，均為單側(cè)耳；年齡15～71歲，平均(34±10.9)歲，病程4～46年。術(shù)前均行純音聽(tīng)閾檢查，氣骨導(dǎo)差15.24～53.18 dB ，平均(37.18±12.16)dB。引起聽(tīng)力障礙的原因：慢性化膿性中耳炎93耳(含鼓室硬化癥8耳)、膽脂瘤性中耳炎34耳(耳外傷后聽(tīng)骨鏈骨折伴上鼓室膽脂瘤1耳)。

1.2 手術(shù)方法 127例患者中，耳后切口入路68例、改良耳內(nèi)切口入路61例，均在耳顯微鏡放大3～4倍下完成。術(shù)中取肌骨膜瓣、顳肌筋膜作為修補(bǔ)鼓膜的材料。入路建立后進(jìn)行鼓室病灶清除，根據(jù)鐙骨破壞程度，術(shù)中采取不同類型的鈦質(zhì)人工聽(tīng)骨重建聽(tīng)骨鏈，其中采用全聽(tīng)骨假體36例、部分聽(tīng)骨假體91例。鈦質(zhì)人工聽(tīng)骨假體由德國(guó)KURZ公司生產(chǎn)，全聽(tīng)骨假體長(zhǎng)度為3.0～7.0 mm，部分聽(tīng)骨假體長(zhǎng)度為1.75～4.5 mm，手術(shù)時(shí)可根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)。術(shù)中鼓室和乳突腔內(nèi)放置明膠顆粒固定聽(tīng)骨，鼓膜外側(cè)周邊明膠海綿壓好，外耳道以紗條填塞壓緊皮瓣，干棉球堵塞外耳道口，術(shù)后患耳加壓包扎2～8 d。1.3 結(jié)果 所有患者手術(shù)順利，術(shù)后經(jīng)積極治療及精心護(hù)理，住院期間無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。住院時(shí)間8～17 d，患者術(shù)后聽(tīng)力均較術(shù)前提高20～30 dB，氣骨導(dǎo)差<20 dB，出院后隨訪3～12個(gè)月，4例患者聽(tīng)小骨移位脫出導(dǎo)致聽(tīng)力下降。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于鈦是金屬，對(duì)于人體來(lái)說(shuō)是異物，很多患者對(duì)其植入體內(nèi)表現(xiàn)擔(dān)憂。本組有2例患者對(duì)金屬植入體內(nèi)表示出極度的焦慮。因此，護(hù)士應(yīng)向患者介紹手術(shù)方式，如鼓室成形術(shù)合并聽(tīng)骨鏈重建術(shù)是比較成熟的手術(shù)等。告知患者鈦具有良好的生物相容性、組織親和性、可塑性、連接穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)，鈦金屬在臨床上的應(yīng)用已占主導(dǎo)地位[3]，且鈦金屬是最佳做磁共振成像的金屬植入物[4]。另外，告知患者手術(shù)是在耳顯微鏡直視下操作，視野清晰；手術(shù)切口較小，術(shù)后不影響外觀。此外，還可以邀請(qǐng)同種術(shù)后回醫(yī)院復(fù)查的患者現(xiàn)身說(shuō)教，以緩解患者的不良情緒。術(shù)前24 h主刀醫(yī)生及麻醉醫(yī)生應(yīng)與患者溝通交流，對(duì)手術(shù)前后的注意事項(xiàng)及可能發(fā)生的問(wèn)題逐一交待，讓患者覺(jué)得醫(yī)護(hù)人員對(duì)自己重視、關(guān)心，使其以積極的心態(tài)配合手術(shù)。

2.1.2 純音聽(tīng)閾檢查 手術(shù)前2 d由專職聽(tīng)力師給予患者聽(tīng)力檢查，并告知聽(tīng)力檢查結(jié)果，有助于對(duì)術(shù)后聽(tīng)力提高的判斷。本組6例患者檢查中發(fā)現(xiàn)伴有神經(jīng)性耳聾，故要提前告知患者術(shù)后聽(tīng)力提高將不明顯甚至?xí)档?，以利于患者正確面對(duì)手術(shù)效果。

2.1.3 咽鼓管功能檢查 咽鼓管功能對(duì)于聽(tīng)骨鏈重建手術(shù)的成功和術(shù)后聽(tīng)力效果有重要影響[5]。咽鼓管是維持中耳負(fù)壓功能的必須通道，也是鼓室滲液排向鼻咽部的通道。咽鼓管不通暢可導(dǎo)致手術(shù)后鼓室內(nèi)明膠海綿液化物的排出，鼓室內(nèi)壓力升高，致人工修補(bǔ)膜頂起，從而影響愈合，導(dǎo)致手術(shù)失敗。此外，還可導(dǎo)致中耳負(fù)壓，使人工修補(bǔ)膜內(nèi)陷黏連，影響術(shù)后聽(tīng)力。咽鼓管功能檢查采用瓦爾薩爾法。患者用示指和拇指將兩鼻翼向內(nèi)壓緊閉合，咽鼓管通暢者氣體經(jīng)鼻咽部循兩側(cè)咽鼓管咽口沖入鼓室。檢查者可從聽(tīng)診管內(nèi)聽(tīng)到鼓膜的振動(dòng)聲，通暢者表明咽鼓管功能良好，不通暢再行鼻內(nèi)窺鏡下導(dǎo)管吹張法檢查。本組有7例患者咽鼓管不通暢，因此，在咽鼓管吹張后輔以1%呋麻滴鼻劑滴鼻，并使用抗生素3 d，1周后再行手術(shù)。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前1 d剃除術(shù)側(cè)耳廓周?chē)^發(fā)，長(zhǎng)發(fā)女患者將余發(fā)向另一側(cè)編成辮。注意勿剃破術(shù)區(qū)周?chē)つw，并做好個(gè)人衛(wèi)生，徹底清洗頭部、耳部及其周?chē)つw。備皮既為手術(shù)切口和取顳筋膜準(zhǔn)備，又便于術(shù)耳視野消毒，洗頭時(shí)外耳道置一干棉球防水入耳。術(shù)前幫助患者取下耳飾品，并用75%乙醇擦洗外耳廓。術(shù)前30 min換好手術(shù)衣褲及排空大小便。全身麻醉者術(shù)前禁食8 h、禁飲4～6 h；局部麻醉者術(shù)前禁食2 h，遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)耳傷口護(hù)理 手術(shù)后回病房時(shí)患者術(shù)耳加壓包扎持續(xù)2～8 d，向患者解釋術(shù)耳加壓包扎，有利于保護(hù)術(shù)耳，防止切口出血。因此，禁止自行解除包扎。術(shù)耳加壓包扎患者會(huì)感到耳悶脹感，聽(tīng)音遙遠(yuǎn)。因此，護(hù)士與患者交流時(shí)應(yīng)適當(dāng)提高聲調(diào)。術(shù)后換藥解除加壓包扎時(shí)應(yīng)觀察其顳部切口有無(wú)腫脹出血，并詢問(wèn)患者耳內(nèi)切口有無(wú)疼痛。保持局部清潔干燥，每天切口處75%乙醇消毒后敷料加壓保護(hù)。術(shù)后1周切口拆線，10 d拔除外耳道的填塞物，拔除后用明膠海綿貼于移植膜上。教會(huì)患者正確擤鼻方法，預(yù)防因上呼吸道感染而引起的逆行感染。

2.2.2 體位護(hù)理 術(shù)后患者取平臥位或健側(cè)臥位，固定好患者頭部，靜臥7～10 d，以防重建聽(tīng)骨鏈及修復(fù)的鼓膜移位。避免術(shù)耳及顳部切口受壓及碰撞，以減輕疼痛。手術(shù)后有些患者會(huì)發(fā)生眩暈，可能與手術(shù)中鼓室探查刺激迷路有關(guān)。囑患者改變體位時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔緩慢。責(zé)任護(hù)士要加強(qiáng)巡視病房，患者下床時(shí)注意扶持，防其意外摔倒。本組有5例患者術(shù)后出現(xiàn)明顯的眩暈，給予50%葡萄糖溶液60 ml靜脈推注，1次/d，4 d后癥狀緩解。

2.2.3 飲食護(hù)理 飲食以軟食易消化為主，勿咀嚼過(guò)硬食物，防止咬合過(guò)度導(dǎo)致植入物移位，影響移植膜生長(zhǎng)。術(shù)后1周內(nèi)囑患者健側(cè)口腔咀嚼，以減少顳頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及顳部切口牽拉，減輕疼痛或出血。

2.2.4 并發(fā)癥護(hù)理 (1)耳鳴護(hù)理。因手術(shù)刺激，本組有9例患者出現(xiàn)不同程度的耳鳴。經(jīng)靜脈滴注內(nèi)源性的輔酶B12、丁咯地爾及口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，以改善微循環(huán)治療后，7例患者耳鳴在1周內(nèi)消失。另外，2例患者通過(guò)隨訪，半年后耳鳴程度減輕，不影響聽(tīng)力?；謴?fù)后囑患者禁聽(tīng)耳機(jī)、少用手機(jī)，保持居住環(huán)境安靜遠(yuǎn)離噪聲。(2)感染及穿孔。本組有2例患者術(shù)后鼓膜穿孔，這與術(shù)后感染有一定的關(guān)系。中耳和耳道部位較深病灶更為隱蔽，炎癥病灶位于隱窩、上鼓室聽(tīng)骨韌帶間隙，術(shù)后局部抵抗力減弱，可能出現(xiàn)條件性致病菌感染。約有25%的鼓膜修補(bǔ)失敗可歸于咽鼓管功能不良[6]。因此，囑患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁止乘飛機(jī)、游泳。術(shù)后應(yīng)注意預(yù)防感冒，2周內(nèi)用1%呋麻滴鼻劑滴鼻，以利鼻咽后壁分泌物及時(shí)排出，防止逆行感染。囑患者2周內(nèi)盡量避免咳嗽，以免增加咽鼓管及中耳壓力[7]。觀察術(shù)耳滲液情況，術(shù)后出現(xiàn)滲液增多伴異味時(shí)，應(yīng)警惕術(shù)耳感染。(3)面神經(jīng)麻痹。本組有4例患者在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)一過(guò)性面神經(jīng)麻痹,表現(xiàn)為嘴巴鼓氣時(shí)漏氣，患側(cè)眼肌乏力閉合困難。手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)水平段面神經(jīng)骨管有缺損3例，另外1例可能與麻醉有關(guān)。遲發(fā)性面神經(jīng)麻痹2例，立即拔除外耳道填塞物，輔以營(yíng)養(yǎng)耳神經(jīng)改善微循環(huán)治療并加強(qiáng)抗炎治療。在麻醉過(guò)程及手術(shù)中,護(hù)士應(yīng)觀察患者面部變化，囑其做閉眼和鼓氣動(dòng)作，并進(jìn)行簡(jiǎn)單的交流以評(píng)估面神經(jīng)有無(wú)麻痹。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)遲發(fā)性面神經(jīng)麻痹，以便及早行面神經(jīng)減壓或探查。對(duì)面神經(jīng)麻痹者每天熱敷顏面部2次，15 min/次，并從下到上按摩患側(cè)顏面部，避免冷風(fēng)刺激。(4)張口受限。本組有3例患者術(shù)后張口受限，考慮與手術(shù)前外耳道局部麻醉時(shí)藥物進(jìn)入顳頜關(guān)節(jié)有關(guān)。3例患者熱敷及按摩顳頜關(guān)節(jié)，3次/d，5 d后癥狀均緩解。(5)人工聽(tīng)骨移位脫出。人工聽(tīng)骨移位脫出是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，將導(dǎo)致手術(shù)失敗。正確有效的健康宣教可提高患者的治療依從性，預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后早期應(yīng)嚴(yán)格要求患者頭部制動(dòng)，避免過(guò)度擺動(dòng)，防止重建的聽(tīng)骨鏈及修復(fù)的鼓膜移位脫落；鼓勵(lì)患者多做吞咽動(dòng)作，增加咽鼓管開(kāi)放機(jī)會(huì)；術(shù)后1～3個(gè)月禁止擤鼻、鼓氣、打噴嚏，必要時(shí)張口呼吸，以防氣流從咽鼓管進(jìn)入中耳鼓室，影響聽(tīng)骨鏈位置及修補(bǔ)后鼓膜的愈合。患者隨訪3～12個(gè)月，4例鈦質(zhì)人工聽(tīng)骨植入者在術(shù)后4～7個(gè)月開(kāi)始出現(xiàn)聽(tīng)力下降。經(jīng)過(guò)檢查1例患者鼓膜穿孔，人工聽(tīng)骨脫落在鼓膜表面。1例患者鈦質(zhì)聽(tīng)骨完全脫出并丟失，2例患者鼓膜內(nèi)陷，鈦質(zhì)聽(tīng)骨傾斜移置。

2.3 出院指導(dǎo)及隨訪 耳道完全上皮化需2～4周，在未完全上皮化之前易發(fā)生感染而導(dǎo)致耳膜穿孔。術(shù)后緊密隨訪及時(shí)處理可能發(fā)生的意外，能有效提高手術(shù)治愈率[8]。因此，術(shù)后患者一般隨訪至半年。第1個(gè)月內(nèi)每周復(fù)查，術(shù)后第2個(gè)月隨訪復(fù)查電測(cè)聽(tīng)，并與術(shù)前比較，判斷聽(tīng)力有無(wú)改善。囑患者保護(hù)患耳，禁止挖耳，防水入耳。3個(gè)月內(nèi)禁止游泳，注意保暖以預(yù)防感冒。向患者解釋防止上呼吸道感染的重要性，教會(huì)其正確擤鼻方法。出院時(shí)建立隨訪登記卡，以便于聯(lián)系。

3 小結(jié)

聽(tīng)骨鏈重建是一項(xiàng)復(fù)雜的精細(xì)手術(shù)，人工聽(tīng)小骨將永久置于中耳內(nèi)，重建穩(wěn)固的傳聲裝置，提高患者聽(tīng)力功能。術(shù)后康復(fù)與手術(shù)前后護(hù)理質(zhì)量有著密切關(guān)系。護(hù)理要點(diǎn)是術(shù)前做好心理指導(dǎo)，便于患者接受手術(shù)，能積極配合各項(xiàng)檢查治療；術(shù)后加強(qiáng)病情觀察，預(yù)防并發(fā)癥，做好基礎(chǔ)護(hù)理；出院后2個(gè)月定期回院復(fù)查對(duì)防止感染和穿孔尤其重要。出院時(shí)建立隨訪登記卡，便于與患者聯(lián)系溝通，及時(shí)為患者提供有效的健康指導(dǎo)。

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(本文編輯：郁曉路)

2013-08-25 【

】 2013-11-10

周愛(ài)君，本科，主管護(hù)師，主要從事護(hù)理教育工作

陳惠卿，E-mail：chq254@126.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.02.014

R473.76

A

1008-9993(2014)02-0050-03