膽道術(shù)后腸瘺膽瘺合并壞死性筋膜炎患者的護理

張燦，吳莉莉

(1.揚州大學臨床醫(yī)學院 普外科207病區(qū)，江蘇 揚州 225001；2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 解放軍普通外科研究所,江蘇 南京210002)

膽道術(shù)后腸瘺膽瘺合并壞死性筋膜炎患者的護理

張燦1，吳莉莉2

(1.揚州大學臨床醫(yī)學院 普外科207病區(qū)，江蘇 揚州 225001；2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 解放軍普通外科研究所,江蘇 南京210002)

目的總結(jié)膽道術(shù)后十二指腸瘺、膽瘺合并右側(cè)胸腹壁壞死性筋膜炎患者的護理方法。方法回顧性分析2012年3月在揚州大學臨床醫(yī)學院普外科治療的1例膽道術(shù)后腸瘺、膽瘺合并壞死性筋膜炎患者的臨床資料，并總結(jié)其護理措施。結(jié)果經(jīng)治療，患者恢復全腸內(nèi)營養(yǎng)，好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論早期清除壞死性筋膜炎創(chuàng)面，并密切觀察創(chuàng)面情況，實施有針對性地護理，能有效促進營養(yǎng)物質(zhì)的吸收、壞死性筋膜炎的恢復和瘺口的愈合。

十二指腸瘺；膽瘺；壞死性筋膜炎；營養(yǎng)支持；護理

[Nurs J Chin PLA,2014，31(2)：47-49]

腸瘺是一種嚴重的腹部外科疾病，十二指腸瘺極易發(fā)生電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及營養(yǎng)不良[1]。膽瘺是膽道術(shù)后嚴重并發(fā)癥之一，易造成膽汁丟失及腹腔感染。隨著對臨床腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)、腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)支持認識的不斷深入，營養(yǎng)支持已成為十二指腸瘺、膽瘺主要治療手段之一。而壞死性筋膜炎是一種少見的潛在威脅生命的進行性感染性疾病，表現(xiàn)為感染沿深淺筋膜播散，多伴有毒血癥。我科2012年3月17日收治了1例因膽道術(shù)后十二指腸瘺、膽瘺合并右側(cè)胸腹壁壞死性筋膜炎患者，經(jīng)治療患者康復出院，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者，男，51歲，2012年3月17日入院，在外院行腹腔鏡膽道術(shù)后并發(fā)膽瘺、十二指腸瘺7個月，同時繼發(fā)胸部廣泛壞死性筋膜炎。入院查體：體溫37.8℃，脈搏131次/min，呼吸31次/min，血壓101/55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，T管及T管旁引流管各1根，腹壁下引流管3根，右胸腹壁可見大面積壞死性滲出，皮下組織與肌層分離，患者神志淡漠。 體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)15.5，急性生理功能和慢性健康狀況評價系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ)評分16分，營養(yǎng)風險篩查(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)評分5分，Braden評分14分。腹壁下引流管更換黎氏雙套管，右側(cè)腰背部放置1根負壓沖洗引流管，放置鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)，并由十二指腸瘺及膽瘺旁引流管行腸液及膽汁收集，再經(jīng)鼻腸管回輸治療。住院第45天，患者左耳聽力下降，后進行性失聰，行頭顱MRI未見明顯異常，給予高壓氧治療后明顯好轉(zhuǎn)。住院第84天，恢復全腸內(nèi)營養(yǎng)好轉(zhuǎn)出院。

2 護理

2.1 營養(yǎng)支持的護理

2.1.1 營養(yǎng)評估與代謝監(jiān)測 患者住院后護士采用NRS 2002進行營養(yǎng)風險篩查評分，該患者評分為 5分，BMI 15.5?；颊呷朐簳r即營養(yǎng)不良，護士每周監(jiān)測體質(zhì)量2次(周一及周四)。營養(yǎng)專職護士到病房，用間接能量代謝儀測定患者能量消耗，并根據(jù)1.0～1.2倍靜息能量消耗(resting energy expenditure,REE)給予營養(yǎng)支持。隔日為患者行血常規(guī)、血生化檢測。根據(jù)生化檢測結(jié)果補充電解質(zhì)、微量元素和維生素。氮平衡是檢測營養(yǎng)支持合理與否的重要指標[2]。每周二、周五留24 h尿和瘺出腸液進行氮測定，以評估營養(yǎng)狀況。住院第82天，測患者24 h尿氮顯示正氮平衡，BMI為18.3。

2.1.2 EN的護理 EN可以增加蛋白質(zhì)合成，促進胃腸激素釋放，改善腸黏膜屏障功能。該患者空腸以下腸功能基本正常，入院后即放置鼻空腸管輸注短肽類EN制劑。輸注時護理要點如下：(1)床頭抬高30°～45°。(2)妥善固定鼻腸管，每4 h觀察記錄導管長度和在位情況，每天換方向固定，防止壓迫鼻黏膜。(3)使用營養(yǎng)泵連續(xù)輸注，速度從20 ml/h開始，逐漸增加至100 ml/h。根據(jù)EN液的滴注速度調(diào)節(jié)恒溫器夾持在輸注管上的位置[3]，保持EN 液在37℃ 左右。(4)防止堵管，護士每4 h用20 ml 生理鹽水沖管1次[4]。(5)觀察患者耐受狀況，有無腹痛、腹瀉等代謝并發(fā)癥。住院第14 天，患者出現(xiàn)腹脹、腹瀉，血清白蛋白33.9 g/L，前白蛋白164 mg/L。減慢營養(yǎng)液泵入速度至40 ml/h，使用雙歧桿菌。住院第15天，患者無腹脹，營養(yǎng)液速度調(diào)至60 ml/h。入院2個月后患者EN耐受性好，使用整蛋白類EN制劑1500 ml(6.27 kJ)鼻腸管內(nèi)泵入。

2.1.3 PN的護理 十二指腸瘺腸液大量丟失，需要通過PN糾正電解質(zhì)、酸堿失衡。故患者在給予EN的同時應采用PN支持。營養(yǎng)液通過中心靜脈導管勻速輸入，本患者使用右鎖骨下靜脈進行腸外營養(yǎng)。輸注時護理要點如下：(1)營養(yǎng)液由專職護士在萬級層流室內(nèi)配制，主要包括氨基酸、葡萄糖、維生素、電解質(zhì)、微量元素，含ω-3魚油的脂肪乳等。(2)營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，需24 h內(nèi)滴注完畢。配制后由于特殊原因暫未用時，需放于4℃冰箱保存，復溫后使用。(3)防止導管相關性感染，中心靜脈導管和接頭隔日進行更換。護士每8 h觀察穿刺點部位有無紅腫、滲出。(4)準確記錄患者出入量，使用量杯傾倒引流液，杜絕目測。(5)嚴格監(jiān)測患者血糖，開始測量血糖1次/2 h，連續(xù)監(jiān)測4 d，后改為1次/4 h，3 d后改為3次/d。住院第29天，患者突發(fā)心慌、無力、全身冷汗伴神志淡漠，急查血糖為1.5 mmol/L，立即推注50%葡萄糖20 ml，10%葡萄糖250 ml靜脈滴注，5 min后復測血糖為4.2 mmol/L。在監(jiān)測血糖過程中需根據(jù)血糖結(jié)果隨時調(diào)整營養(yǎng)液中胰島素的用量[5]。(6)定時為患者進行體質(zhì)分析。住院第12天體質(zhì)分析顯示，患者機體缺水，出現(xiàn)高氯、高鈉，遂更改腸外營養(yǎng)配方限制鈉的攝入并補充血容量。

2.1.4 引流消化液的回輸 消化液含有豐富的電解質(zhì)和消化酶，如大量喪失，會導致內(nèi)環(huán)境的紊亂。消化液的回輸是一種經(jīng)濟、有效、簡單的營養(yǎng)支持模式，可以促進患者對腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收[6]。本患者每日經(jīng)瘺口丟失的消化液達500～1000 ml。我們將引流4 h內(nèi)的消化液收集并用雙層紗布過濾后回輸，過程中嚴格執(zhí)行無菌操作。消化液使用營養(yǎng)泵管借助Y型雙通管由鼻腸管與EN液同時泵入[7]，在滴注過程中夾入專用的輸液恒溫器，將腸液加熱至37℃左右[8]。輸注過程中觀察患者有無腹脹、腹痛等情況。

2.2 胸腹壁壞死性筋膜炎的護理

2.2.1 腹腔雙套管的護理 充分有效引流能有效防止感染。患者入院后即在床邊清除右側(cè)胸腹壁壞死組織，充分切開引流，放置4根黎氏雙套管行持續(xù)負壓引流，并用交叉螺旋法妥善固定引流管于腹壁[9]。根據(jù)患者的引流液量、黏稠度及時調(diào)整負壓，保持有效負壓，一般以-10～-20 kPa為宜；為防止引流管在瓶出口處打折，外套一個彈簧管[10]。沖洗液的速度調(diào)節(jié)至40～50 d/min，每4 h抽動內(nèi)管，擠捏一次引流管及時清除管內(nèi)凝聚物，防止堵塞。每4 h觀察記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量。護士通過聽雙套管的吸引聲判斷引流管的位置是否正常。拔除雙套管之前我們?yōu)榛颊吒鼡Q較細的引流管，使瘺口逐漸變小之后拔除。

2.2.2 創(chuàng)面的護理 創(chuàng)面的治療、觀察及護理是決定能否治愈壞死性筋膜炎的關鍵。護理要點如下：(1)保護創(chuàng)面。采用自制支被架架于腹部之上，既可以保暖，又防止被子壓迫創(chuàng)面，且便于觀察局部創(chuàng)面情況。(2)每日換藥時與醫(yī)生共同協(xié)作，采用過氧化氫、聚維酮碘及生理鹽水沖洗創(chuàng)面，20 d后炎癥控制時采用聚維酮碘及生理鹽水沖洗，壞死處交替填塞聚維酮碘和高滲鹽水紗布。(3)換藥同時觀察創(chuàng)面顏色是否鮮艷、紅潤，周圍皮膚的顏色、溫度、彈性及血運情況?；颊呷朐簳r創(chuàng)面面積約為32 cm×20 cm。出院時創(chuàng)面10 cm×5cm及5 cm×1 cm 2處。(4)觀察創(chuàng)面滲液的顏色、性狀、量?；颊呷朐簳r創(chuàng)面滲液為棕黑色，有臭味，進行創(chuàng)面細菌培養(yǎng)示“大腸埃希桿菌混合厭氧菌”。遵醫(yī)囑使用頭孢類抗生素加奧硝唑治療，并在創(chuàng)面雙套管沖洗液中持續(xù)注入4 L/min的氧氣，以提高沖洗液的氧分壓。出院前患者創(chuàng)面紅潤，有少量黃色滲液，細菌培養(yǎng)為陰性。(5)保持創(chuàng)面清潔干燥。觀察傷口敷料有無脫落、潮濕，發(fā)現(xiàn)潮濕及時更換，防止細菌通過潮濕的敷料進入傷口。(6)觀察生命體征，每隔4 h測體溫、脈搏。住院第11天，體溫38.5℃，給予頭部冷敷、溫水擦浴，復測體溫37.5℃。住院第34天，體溫37.2℃，創(chuàng)面范圍逐步縮小，逐漸拔除雙套管，壞死性筋膜炎好轉(zhuǎn)。

2.3 心理護理 有的放矢地實行心理護理是患者取得最佳療效的重要一環(huán)。該患者病情復雜，病程長。住院第45天，患者在原有右耳聽力消失的基礎上又發(fā)生左耳聽力下降，出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定，疑心加重。責任護士準備了一個專用寫字板，每天與患者用肢體語言或以文字的形式與患者進行交流、溝通 30 min。我們還對患者實施放松訓練[11]，以緩解其心理緊張。

3 小結(jié)

根據(jù)各段腸道的生理功能，十二指腸吸收氯、硫酸根、鐵、鈣及鎂等離子，膽汁中的膽汁酸能乳化脂肪，促進脂肪的消化和吸收[12-19]?；颊咄瑫r存在十二指腸瘺、膽瘺,大量消化液的流失，易出現(xiàn)電解質(zhì)平衡紊亂，加上急性壞死性筋膜炎全身中毒癥狀重，由于發(fā)熱、創(chuàng)傷，導致患者體力消耗大，造成嚴重營養(yǎng)不良，故營養(yǎng)支持的護理至關重要。我們對患者進行動態(tài)評估，實施了個性化的營養(yǎng)支持方案，采取PN又結(jié)合腸液、膽汁接“Y”型管與EN液同時輸注的方法，維持了腸道的連續(xù)性和完整性[20]，有效地保持了內(nèi)生態(tài)的穩(wěn)定，改善了患者的營養(yǎng)狀況。壞死性筋膜炎時感染沿深淺筋膜播散，并在累及的血管內(nèi)形成血栓，引起相應部位的皮膚、皮下組織及筋膜組織壞死，常有厭氧菌和需氧菌混合感染?；颊哂捎谛g(shù)后腸瘺、膽瘺，漏出液滲入皮下繼發(fā)細菌感染出現(xiàn)了右側(cè)胸腹壁的壞死筋膜炎。我們在護理過程中協(xié)助醫(yī)生進行換藥，密切觀察胸腹壁的創(chuàng)面情況，做好腹腔雙套管的護理，提高沖洗液的氧分壓,使患者創(chuàng)面成功愈合。該患者病情復雜，住院期間患者又出現(xiàn)了進行性失聰，心理負擔加重，增加了護理的難度。我們積極采取有效心理護理，在護理過程中不斷鼓勵患者，以減輕其心理負擔，使患者好轉(zhuǎn)出院。

[1] 孫元水,邵欽樹,許曉東,等.32例十二指腸外瘺的營養(yǎng)支持[J].中華胃腸外科雜志,2010,13(9):681-683.

[2] 許樂,陳欣彥.住院患者營養(yǎng)評估的護理實踐[J].中國實用護理雜志:下旬版,2008,24(11):69-71.

[3] 倪元紅,王慧,彭南海.輸液恒溫器在腸內(nèi)營養(yǎng)連續(xù)輸注中加溫效果的觀察[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2012,19(2):127-128.

[4] 李培,高勇,楊珊珊,等.重癥急性胰腺炎患者經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)的安全護理[J].解放軍護理雜志,2012,29(2B):41-57.

[5] 張紅燕.危重癥患者應用腸內(nèi)營養(yǎng)的常見并發(fā)癥及護理干預進展[J].解放軍護理雜志,2011,28(7B):34-50.

[6] 朱晉國,任建安,王新波,等.腸液回輸對腸外瘺患者腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)吸收的影響[J].中華普通外科雜志,2006,21(10):724-726.

[7] 倪元紅,葉向紅,陳月英,等.嚴重腹部創(chuàng)傷致多發(fā)腸瘺患者一例營養(yǎng)支持的實施與護理[J].解放軍護理雜志,2011,28(6A):59-60.

[8] 祝海香,王紅苑,嚴林娟.腸瘺治療過程中自體消化液回輸方法的探討[J].中華護理雜志,2008,43(9):792-793.[9] 葉向紅,彭南海,王新穎,等.介紹三種腸內(nèi)營養(yǎng)管固定的方法[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2009,16(2):127-128．

[10]江方正,童智慧，孫加奎,等.腹腔雙套管用于重癥急性胰腺炎感染壞死組織引流的護理[J].護理學雜志:外科版,2011,26(22):19-21.

[11]孟勝環(huán),田從哲,李翠喬,等.放松訓練在突發(fā)性耳聾患者中的應用[J].護士進修雜志,2012,27(2):134-135.

[12]楊紹龍，金炳基，趙順金.腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)在腹部外科圍手術(shù)期的應用對比性研究[J].山西醫(yī)學教育，2007(1)：45-46.

[13]薛瑞珍.30例肝臟部分切除術(shù)后病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的循證護理[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2012,31(24):156-157.

[14]陳凌群,陳奇鴻,王瓊.32例鼻咽癌放療后進食困難患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床觀察及護理[J].福建醫(yī)藥雜志,2012,34(4):158-159.

[15]周菊英.早期腸內(nèi)營養(yǎng)在重度顱腦損傷患者中的應用及護理[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2012,33(24):3449-3450.

[16]汪或.腹部手術(shù)患者胃腸內(nèi)營養(yǎng)的護理[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2012,18(35):4275-4276.

[17]范艷華,李玉萍.淺談ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)的護理[J].按摩與康復醫(yī)學,2012,3(36):215-216.

[18]潘祝彬,高群,黃河.早期腸內(nèi)營養(yǎng)在小兒急性胰腺炎治療中的應用[J].臨床小兒外科雜志,2012,11(6):436-437,445.

[19]崔麗華.胃腸術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持淺析[J].按摩與康復醫(yī)學,2012,3(35):144-145.

[20]葉向紅,王新穎,彭南海,等.消化液收集回輸?shù)姆椒ê腕w會[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2008,15(1):61-64.

(本文編輯：郁曉路)

NursingStrategiesforPatientswithIntestinalFistulaandBiliaryFistulaCombinedwithNecrotizingFasciitisafterCholedochotomy

Zhang Can1，Wu Lili2

(1.207 Wards of General Surgery Department，Clinical Medical School of Yangzhou University，Yangzhou 225001，Jiangsu Province，China；2.Research Institute of General Surgery of PLA，General Hospital of PLA in Nanjing Command，Nanjing 210002，Jiangsu Province，China)

author：Wu Lili，E-mail：928563725@qq.com

ObjectiveTo summarize nursing strategies for patient with intestinal fistula and biliary fistula combined with necrotizing fasciitis among patients after choledochotomy.MethodsNursing strategies of nutritional support for one patient with intestinal fistula and biliary fistula combined with necrotizing fasciitis among patients after choledochotomy were summarized and analyzed retrospectively.ResultsTotal enteral nutrition was recovered for all patients when discharged.ConclusionClearing necrotizing fasciitis wound early and observing the situation closely，implementing targeted nursing measures can effectively promote the absorption of nutrients，necrotizing fasciitis recovery and fistula healing.

intestinal fistula；biliary fistula;necrotizing fasciitis；nutritional support；nursing

2013-03-26 【

】 2013-08-22

張燦，本科，主管護師，主要從事臨床營養(yǎng)支持及護理工作

吳莉莉，E-mail：928563725@qq.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.02.013

R473.6

A

1008-9993(2014)02-0047-03