輸尿管軟鏡聯(lián)合經皮腎鏡治療復雜性腎結石患者的護理

宋麗，孫穎浩，楊波，彭泳涵，盛夏

（第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院 泌尿外科中心，上海 200433）

經皮腎鏡碎石術（percutanous nephrolithotomy，PCNL）是目前治療復雜性腎結石患者的首選方式之一［1］。對于部分患者而言，往往需要建立多個通道進行碎石，這樣不僅增加了手術風險［2］，而且不利于患者的后期恢復。而輸尿管軟鏡，可全面檢查腎集合系統(tǒng)，能有效地減少腎穿刺通道的數(shù)量，大大降低了手術風險，減輕了患者的痛苦［3］。目前，長海醫(yī)院泌尿外科已采用輸尿管軟鏡聯(lián)合經皮腎鏡 （endoscopic combined intra－renal surgery，ECIRS）治療復雜性腎結石患者，取得了良好的效果，現(xiàn)將手術護理配合介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年9月至2012年4月，長海醫(yī)院泌尿外科中心收治了32例復雜性腎結石患者。其中男18例、女14例；年齡33～72歲，平均（45±6.5）歲?；颊咧卸喟l(fā)腎結石分布于分支型腎盂腎盞內者7例、多發(fā)性腎結石累及多個平行后組腎盞者25例。所有患者均為初次手術。

1.2 方法 所有患者均在全身麻醉下行輸尿管軟鏡聯(lián)合經皮腎鏡碎石術。

1.3 結果 所有患者均成功建立經皮腎鏡通道，手術時間56～170min，平均（75±20.5）min；術中出血30～210ml，平均（90±30.7）ml。所有患者均順利實施手術，術中無大出血，無周圍器官損傷，未發(fā)生腎盂穿孔等嚴重并發(fā)癥。本組患者術后住院天數(shù)4～7d，平均（5±1.2）d。結石最大直徑4.8cm，平均（2.2±0.9）cm。有2例患者（6.25%）出現(xiàn)術后發(fā)熱（體溫＞38℃），經抗感染治療后患者痊愈出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 巡回護士術前1d訪視患者，了解患者病情，準確評估身體心理狀態(tài)和對手術的耐受力，向患者介紹手術室的基本情況、手術方法、體位及手術的先進性和安全性，講解手術相關知識及所需配合要點，耐心解答患者所提出的疑問，對術后要留置的雙J管、尿管給予簡要介紹，讓患者以最佳身心狀態(tài)配合手術。

2.1.2 器械及手術物品準備 F8.0Storz輸尿管硬鏡、F7.5Storz Flex－X2輸尿管軟鏡、輸尿管軟鏡鞘、套石籃、輸尿管異物鉗、斑馬導絲、F6和F7輸尿管導管，F(xiàn)17Storz經皮腎鏡、經皮腎鏡異物鉗、一次性經皮腎擴張鞘，VersaPulse PowerSuite鈥激光光纖200、365、1000三種型號，截石位腿架，側臥位臥具一套，硅膠墊。CAMERA攝像系統(tǒng)兩套，B超機，VersaPulse PowerSuite 100W鈥激光主機。

2.2 術中護理 盡快建立靜脈通道，協(xié)助麻醉醫(yī)生麻醉成功后，患者取斜臥位，又稱改良的仰臥截石位，即 GMSV 體位（Galdakao－modified valdivia position）。在仰臥截石位的基礎上，應用側臥位的臥具分別固定于患者的恥骨聯(lián)合及腰背部，注意用硅膠墊墊于體側，以避免長時間的壓迫而導致皮膚出現(xiàn)紅斑?；颊唠p上肢分別應用約束帶固定于擱手架，注意上肢不宜外展超過90°，以免損傷腋窩神經。將腿架安置在手術床邊，用約束帶將小腿固定于腿架上避免滑脫，腘窩處墊于大小適宜的硅膠墊，注意肢體擺放適當，以避免損傷腘神經及腓總神經?；紓认轮幱谏煺刮唬瑢认轮珡澢?，兩腿角度分別外展角度不宜過大，以≤45°為宜，保持功能位，以避免拉傷肌肉及腹股溝韌帶。

協(xié)助術者消毒鋪單，腎側術野處貼腦外貼膜，下肢套無菌手術褲，分別將保護套的下端置于盛水桶，以利于術中沖洗液和結石的收集。安置儀器，連接好光纜線、攝像鏡頭。連接沖洗液，將液體適當加溫后使用，以免大量沖洗液的灌注使患者體溫下降。手術過程中密切觀察患者的病情變化，由于術中需要大量的生理鹽水進行持續(xù)灌注，患者容易發(fā)生稀釋性低鈉血癥和水中毒，應常規(guī)備好急救藥品。同時，做好沖洗液的及時供應，沖洗管道避免空氣進入，以免術野中氣泡與結石混淆，影響手術操作。手術結束，關閉顯示系統(tǒng)，撤下所有器械及用物，注意保護儀器設備。

2.3 術后器械清洗與保養(yǎng) 輸尿管軟鏡、硬鏡、經皮腎鏡器械及精密貴重儀器，由專人認真進行清洗與保養(yǎng)，并定期上油。儀器設備定點放置，定人管理。輸尿管軟鏡每次使用結束后，放置于輸尿管軟鏡專用盒，統(tǒng)一送至供應室環(huán)氧乙烷消毒。除輸尿管軟鏡外，其余器械均低溫等離子消毒備用。

3 體會

經皮腎鏡碎石術已成為目前治療復雜性腎結石的首選，但手術風險較大。而輸尿管軟鏡具有微創(chuàng)、安全等優(yōu)點，但不適合體積較大的腎結石。兩鏡聯(lián)合，取長補短，是目前治療高負荷復雜性腎結石的一種新思路。Margue等［4］報道，采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術聯(lián)合PCNL治療7例復雜性腎結石患者，先采取截石位應用鈥激光碎石術粉碎周圍區(qū)域結石，再改為俯臥位應用PCNL粉碎主體結石，結果發(fā)現(xiàn)手術流程存在缺陷：（1）術中需要二次變動體位；（2）經皮腎鏡碎石后無法再行輸尿管軟鏡檢查，從而影響結石清除率。Scoffone等［5］報道了仰臥截石位的PCNL和鈥激光碎石術的聯(lián)合應用，雖然可減少體位變動，但增加了腎臟穿刺時的器官損傷的潛在風險。另一種改良的側臥位（Bart體位）［6］，雖然可以完全地暴露腰部，可供穿刺的腰肋部區(qū)域更寬，但不便于透視操作，往往需要聯(lián)合B超，以更好地顯現(xiàn)腎集合系統(tǒng)的三維構造，另對患者身體柔韌性有一定要求。本中心采取GMSV體位，即改良側臥位，取得良好的效果。首先采取仰臥截石位，固定雙下肢于腿架上；再側身取健側側臥位，患側下肢取伸展位，健側下肢彎曲，用約束帶將小腿固定于腿架上避免滑脫，使得PCNL與FURS同時配合碎石，達到一期碎石的效果。

本中心結合32例結合內鏡檢查的腎內手術總結護理經驗應注意以下幾個方面：（1）手術室空間有限，應合理規(guī)劃眾多精密儀器的布局，尤其是操作者的顯示屏擺放位置、器械設備及光纜線電線等的固定，保證無菌區(qū)域最大限度不受影響。（2）根據(jù)需要及術者習慣選擇合適的體位。由于截石位雙下肢抬高且常處于彎曲狀態(tài)，易導致下肢靜脈血栓的形成。對于高齡及靜脈血栓高危患者，尤其要注意兩腿的擺放。體位擺放因人而異，先取仰臥截石位，再根據(jù)患者雙下肢伸展的程度，調節(jié)腿架的位置，既要保證側臥有足夠的空間能夠安全進行經皮腎穿刺，又能順利行逆行輸尿管軟鏡碎石術，注意保證下肢處于功能位。（3）規(guī)范清洗消毒輸尿管軟鏡。在清洗和滅菌前對輸尿管軟鏡進行泄漏測試，確認設備是完好的，則可以進行隨后的清洗步驟。為了避免造成軟鏡的損壞，不要將它浸泡在消毒溶液中超過1h。對于所有輸尿管軟鏡的初次滅菌和后續(xù)滅菌，均首選環(huán)氧乙烷氣體滅菌法，不得對其進行蒸汽消毒，否則有可能造成不可補救的損壞。

［1］Soucy F，Ko R，Duvdevani M，et al.Percutaneous nephrolithotomy for staghorn calculi：A single center’s experience over 15years［J］.J Endourol，2009，23（10）：1669－1673.

［2］Akman T，Sari E，Binbay M，et al.Comparison of outcomes after percutaneous nephrolithotomy of staghorn calculi in those with single and multiple accesses［J］.J Endourol，2010，24（6）：955－960.

［3］Hyams E S，Munver R，Bird V G，et al.Flexible ureterorenoscopy and holmium laser lithotripsy for the management of renal stone burdens that measure 2to 3cm：A multi－institutional experience［J］.J Endourol，2010，24（10）：1583－1588.

［4］Marguet C G，Springhart W P，Tan Y H，et al.Simultaneous combined use of flexible ureteroscopy and percutaneous nephrolithotomy to reduce the number of access tracts in the management of complex renal calculi［J］.BJU Int，2005，96（7）：1097－1100.

［5］Scoffone C M，Cracco C M，Cossu M，et al.Endoscopic combined intrarenal surgery in Galdakao－modified supine Valdivia position：A new standard for percutaneous nephrolithotomy？［J］.Eur Urol，2008，54（6）：1393－1403.

［6］Moraitis K，Philippou P，El－Husseiny T，et al.Simultaneous antegrade／retrograde upper urinary tract access：Bart’s modified lateral position for complex upper tract endourologic pathologic features［J］.Urology，2012，79（2）：287－292.