腹股溝疝無張力修補失敗致補片取出的圍術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合護理

鄭超群

(浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 臨床外科，浙江 杭州 310003)

腹股溝疝無張力修補失敗致補片取出的圍術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合護理

鄭超群

(浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 臨床外科，浙江 杭州 310003)

目的探討腹股溝疝無張力修補術(shù)后失敗致補片取出的圍術(shù)期護理體會。方法對2010年1月至2013年3月10例腹股溝疝無張力修補術(shù)后出現(xiàn)外科并發(fā)癥再次手術(shù)取出補片患者的圍術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合護理進行分析和總結(jié)。結(jié)果10例患者均將補片完全取出，因補片植入引起的疼痛、感染等癥狀緩解。術(shù)后隨訪3～24個月，平均(15.3±3.54)個月，無一例患者復(fù)發(fā)。結(jié)論腹股溝疝無張力修補術(shù)后若出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，應(yīng)果斷取出補片，良好的圍術(shù)期護理有助于促進患者補片取出術(shù)后的恢復(fù)。

腹股溝疝；修補術(shù)；補片取出術(shù)；中西醫(yī)結(jié)合；圍術(shù)期；護理

隨著無張力疝修補概念的普及，應(yīng)用人工補片進行疝的無張力修補越來越普遍，它具有更符合人體解剖結(jié)構(gòu)、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點[1]，被越來越多的患者接受和認可。但不可忽視的是由補片所帶來的問題也日益嚴峻，如術(shù)后慢性疼痛、補片感染等。慢性疼痛嚴重影響患者的生活質(zhì)量，而補片一旦感染，處理非常棘手，往往長期換藥仍不能愈合，需要再次手術(shù)將補片完全取出，有時甚至需要多次手術(shù)，并且補片取出后仍面臨腹壁的重建問題。因此，很多醫(yī)師甚至視取補片為“禁忌”。我科2010年1月至2013年3月完成腹股溝疝無張力修補術(shù)后再次手術(shù)取出補片10例，現(xiàn)將圍術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組10例患者均為男性，年齡22～74歲，平均(52.7±15.89)歲。所有患者均行腹股溝疝無張力修補術(shù)(放置人工合成補片)，其中Litchenstein手術(shù)(平片修補術(shù))2例，其余8例均行Rutkolo手術(shù)(疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù))。10例患者中，術(shù)后慢性感染4例，其中慢性竇道形成1例；慢性疼痛6例，其中1例病程3年，經(jīng)其他醫(yī)院2次手術(shù)仍未能緩解，另1例患者疼痛達7年，難以忍受，反復(fù)多處就診，均遭醫(yī)師婉拒取補片。10例患者均在我科接受了補片取出及再次修補手術(shù)，其中9例行Bassini手術(shù)一期修補，一期愈合；1例術(shù)后創(chuàng)面敞開換藥，外用潰瘍散以祛腐生肌，創(chuàng)面22 d后愈合，行二期縫合。術(shù)前指導(dǎo)患者及家屬積極完善相關(guān)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果并結(jié)合患者具體情況給予相應(yīng)處理，如糖尿病患者給予其服用降糖藥或皮下注射胰島素治療，高血壓患者予降壓治療等，待基礎(chǔ)疾病得到控制后再行手術(shù)。并根據(jù)患者的中醫(yī)辨證分型給予口服中藥、針灸、艾灸等治療。

1.2 結(jié)果 全部患者均將補片完全取出，因補片植入引起的疼痛、感染等癥狀緩解。住院時間7～ 25 d，平均(10.52±5.48)d；術(shù)后隨訪3～24個月，平均(15.3±3.54)個月，無一例患者復(fù)發(fā)。

2 術(shù)前護理

2.1 情志護理 無張力疝修補術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，無論是術(shù)后慢性感染還是慢性疼痛，患者往往都承受巨大的精神壓力與生理上的痛苦，對再次手術(shù)的效果存在顧慮，同時伴有緊張和焦慮心理。護士應(yīng)及時了解患者的心態(tài)，給予心理支持。心理支持要建立在護士和患者相互溝通的基礎(chǔ)上[2]，護士要和患者在言語、行為上建立良好的互動關(guān)系，鼓勵患者適當?shù)剡M行宣泄。根據(jù)患者的年齡、文化層次針對性進行健康宣教和指導(dǎo)，使患者對手術(shù)有初步了解，減輕負面情緒，增強治療信心。對于4例術(shù)后慢性感染患者，由于罹受傷口破潰、分泌物或竇道形成的痛苦，可為患者詳細解釋感染的原因及對應(yīng)的處理方法，幫助患者樹立克服疾患的信心。對于6例慢性疼痛患者，一方面除向患者及其家屬解釋無張力疝修補術(shù)后疼痛的可能原因外，還要囑咐患者口服止痛藥物以緩解疼痛，亦可予中藥湯劑口服。

2.2 中醫(yī)辨證護理 根據(jù)10例患者的中醫(yī)辨證，可分為氣虛下陷證3例、寒濕內(nèi)盛證4例、肝郁氣滯證3例。氣虛下陷證：證見腫塊因站立、勞動或咳嗽而出現(xiàn)，可伴有食少納差，面色蒼白，神疲乏力，動則氣短，脈微或澀；治法須補氣升提；方藥用補中益氣湯加減。寒濕內(nèi)盛證：證見結(jié)塊于陰囊，腫硬而冷，少腹脹痛，喜暖畏寒，遇寒加重，舌苔白膩，脈弦緊；治法須散寒化濕，行氣散結(jié)；方藥用天臺烏藥散加減。肝郁氣滯證：證見腫塊突出，少腹及陰囊脹墜偏痛，結(jié)滯不舒，伴有情緒不安或情緒抑郁，胸悶脅脹，舌淡紅，苔薄白，脈弦；治法須疏肝理氣，散結(jié)止痛；方藥用橘核丸加減。此外，對于3例氣虛下陷患者，術(shù)前予以隔物灸，灸關(guān)元、氣海、足三里穴1次/d，以扶正補虛。6例患者術(shù)前因疼痛引發(fā)焦慮，從而引起睡眠障礙，予王不留行籽耳穴壓神門、心穴、皮質(zhì)下穴、腎穴，囑患者自行按摩，強度以出現(xiàn)酸麻感為宜，每次15～20 min，達到運行氣血、調(diào)節(jié)臟腑陰陽的作用，從而緩解失眠癥狀[3]。

2.3 術(shù)前準備 完善術(shù)前相關(guān)檢查，對合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病者，定期檢測血糖和血壓的變化，使其控制在安全范圍；囑患者術(shù)前2周禁止吸煙，注意保暖，預(yù)防感冒咳嗽，多食粗纖維食物以保持大便通暢；術(shù)前要求患者淋浴，做好皮膚清潔，手術(shù)當日進行備皮；予抗生素皮試，術(shù)前30 min使用抗生素；麻醉前禁食禁飲6～8 h。

3 術(shù)后護理

3.1 中醫(yī)辨證護理 術(shù)后辨證施護，實證者病室室溫宜偏涼，虛證者病室室溫宜保溫。術(shù)后取平臥位，膝下墊軟枕，使髖關(guān)節(jié)屈曲，減輕切口張力，緩解疼痛。6 h后可變換體位，在他人協(xié)助下下床活動。術(shù)后4～6 h即可進食清淡的半流質(zhì)，實證者飲食以清淡易消化食品為主，避免辛辣刺激性食品，口服中藥宜偏涼；虛證者飲食以甘溫補氣食品為主。穴位貼敷并按摩足三里、中脘、三陰交、支溝、大腸腧等穴位，以調(diào)理氣血、通經(jīng)活絡(luò)，防止便秘發(fā)生。取腹部腧穴中極、關(guān)元與氣海放置艾灸盒，以患者感覺舒適溫熱為宜，時間15～20 min，以三穴周圍皮膚潮紅為度，避免燙傷患者皮膚。另在患者雙耳廓上選取腎、膀胱、大腸、胃、三焦、尿道等耳穴壓痛點，用棉棒底部在上述穴區(qū)按壓使之有壓痕，作為貼壓標記，將貼有王不留行籽的膠布分別貼敷于上述穴位，囑患者或其家屬以拇指、示指捻壓耳穴上的膠布，每個耳穴區(qū)捻轉(zhuǎn)壓迫5 min，每日捻壓數(shù)次，注意力度適中，以患者感到局部酸麻脹或微熱為宜。

3.2 引流管護理 手術(shù)創(chuàng)面予以高真空負壓引流，充分持續(xù)引流血性滲出液，使傷口在高負壓的吸引下緊密閉合，達到內(nèi)固定的效果[4]，促進傷口愈合，降低術(shù)后傷口的感染率。保持引流管的通暢、固定，防止折疊、扭曲。密切觀察引流液量和性狀的變化，當負壓瓶內(nèi)充盈量占容量80%時，應(yīng)更換新的負壓瓶；保證有效的負壓吸引，觀察真空指示器刻度的變化，達到最小刻度時應(yīng)及時更換負壓瓶，避免皮下積液；引流液少于10 ml/d，且復(fù)查B超示無局部積液時可考慮拔管。

3.3 疼痛護理 無張力疝修補術(shù)后慢性疼痛是常見的并發(fā)癥，可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年[5]，嚴重影響患者的工作和生活。許多學者[6]認為，產(chǎn)生慢性疼痛的原因與神經(jīng)的牽拉損傷、縫扎或補片及瘢痕組織的壓迫、恥骨結(jié)節(jié)骨膜損傷和精索的卡壓等有關(guān)；此外，術(shù)后慢性疼痛與急性疼痛的程度呈正相關(guān)，并與急性疼痛的處理是否恰當有關(guān)，即術(shù)后急性疼痛的正確治療能減少慢性疼痛的發(fā)生[7]。因此，術(shù)后疼痛的評估及控制十分重要。護士在評估疼痛時，患者的行為、生命體征、家屬的估計、醫(yī)護人員的意見等都不如患者的主訴可靠，不能代替患者所言[8]，因此首先要重視患者的不適主訴，在第一時間預(yù)防性使用止痛藥物或自控鎮(zhèn)痛泵(patient controlled analgesia,PCA)；其次，要做好解釋安慰工作，告知患者疼痛是可以避免的，鼓勵患者積極主動地參與術(shù)后的鎮(zhèn)痛管理。本組10例患者，術(shù)前給予非固醇類抗炎藥物止痛，術(shù)后根據(jù)患者耐受情況給予口服藥物或PCA。其中8例患者術(shù)后耐受情況較好，予布洛芬緩釋膠囊口服止痛；2例患者訴疼痛劇烈，使用PCA，均取得滿意效果。

3.4 并發(fā)癥的觀察及護理

3.4.1 切口感染 為預(yù)防患者切口感染，尤其針對術(shù)前存在慢性感染的4例患者，采取如下措施：(1)所有患者術(shù)前后均預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后輔以活血化瘀藥物。(2)密切觀察切口周圍有無滲血、滲液，保持敷料的清潔干燥，防止敷料脫落或污染；同時觀察患者體溫及切口周圍變化，如出現(xiàn)發(fā)熱及切口紅腫、熱痛或硬結(jié)等現(xiàn)象，及時報告醫(yī)生。1例患者體型較肥胖，為預(yù)防切口產(chǎn)生脂肪液化，予紅外線照射2次/d，20 min/次；(3)1例患者患有糖尿病，檢測血糖變化7次/d，使血糖控制在10 mmol/L以下。(4)切口創(chuàng)面未行縫合者，每天換藥，換藥時嚴格遵守無菌操作原則。有滲液時，根據(jù)滲出量，每天換藥1～2次，盡量保持創(chuàng)面清潔，并對滲出液做細菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素。本組3例患者使用祛腐生肌中藥，操作時護理人員嚴格遵守無菌原則。本組有1例患者術(shù)后隨訪時出現(xiàn)感染情況，經(jīng)積極抗炎引流治療，感染痊愈。

3.4.2 陰囊水腫或血腫 因陰囊比較松弛、位置較低，滲液滲血容易積聚，應(yīng)密切觀察陰囊有無水腫和血腫。術(shù)后手術(shù)區(qū)砂袋壓迫24 h，適當抬高陰囊。本組2例患者出現(xiàn)尿潴留，經(jīng)及時留置尿管導(dǎo)尿，所有患者均未出現(xiàn)陰囊水腫和血腫。

3.4.3 疝復(fù)發(fā) 指導(dǎo)患者保持良好心態(tài)，積極治療原有基礎(chǔ)疾病。戒煙，避免進食辛辣刺激性食物，注意保暖，防止受涼；避免劇烈咳嗽、用力排便，以免造成腹內(nèi)壓增高而導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)。術(shù)后常規(guī)服用緩瀉劑，保持大便通暢。所有患者術(shù)后隨訪期內(nèi)均無疝復(fù)發(fā)。

3.5 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者術(shù)后根據(jù)自身情況進行適當?shù)捏w力活動，3個月內(nèi)避免從事重體力勞動和劇烈運動；避免登高、爬樓梯等增加腹內(nèi)壓的體育鍛煉；告知引起疝復(fù)發(fā)的誘因，積極防治慢性咳嗽、便秘及前列腺肥大等疾病。

4 小結(jié)

近年來，因無張力疝修補手術(shù)具有患者臥床時間短、術(shù)后疼痛較輕、較少使用麻醉鎮(zhèn)痛藥等優(yōu)點而獲得了迅速發(fā)展，其手術(shù)適應(yīng)證與傳統(tǒng)術(shù)式相比明顯擴大，更適應(yīng)大多數(shù)患者的需要。但隨之而來的還有補片所帶來的如補片感染、慢性疼痛等問題，有時甚至需要再次或多次手術(shù)將補片完全取出。患者此時往往遭受著生理與心理的雙重痛苦，因此補片取出術(shù)的圍術(shù)期護理顯得尤為重要。臨床實踐表明，中西醫(yī)結(jié)合的護理方法有助于減輕患者術(shù)前后的不適感，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，對患者的術(shù)后恢復(fù)起到積極的作用。

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(本文編輯：仇瑤琴)

2013-12-18

2014-03-20

鄭超群，本科，主管護師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合臨床外科護理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.08.018

R473.6；R2-031

A

1008-9993(2014)08-0056-03