椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的并發(fā)癥及其防治策略

王想福，王國玉，石瑞芳，王興盛

（1.甘肅省中醫(yī)院；2.甘肅中醫(yī)學院；3.甘肅省中醫(yī)藥研究院，甘肅 蘭州730000）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（Osteoporotic Vertebral Compression Fracture，OVCF）是中老年人常見的骨折之一，嚴重影響中老年人的生活質(zhì)量，結(jié)合病史及影像學檢查一般不難診斷。由于中老年人心肺功能減退，開放手術(shù)創(chuàng)傷大，患者難以承受，而傳統(tǒng)的保守治療方法又不能早期緩解癥狀及改善功能狀態(tài)。自1984年以來法國放射科醫(yī)師Galibert等[1]首次提出經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP），而后1994年美國醫(yī)生Garfin等[2]提出經(jīng)皮椎體后凸球囊擴張成形術(shù)（PKP），并突破了PVP手術(shù)不能充分矯正脊柱后凸畸形，恢復(fù)塌陷椎體至理想高度的缺陷。此后在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，目前已是臨床上治療OVCF的首選方案。但其并發(fā)癥也越來越受到關(guān)注。筆者就將其并發(fā)癥及其防治策略作一總結(jié)，以更好的指導臨床治療，進一步提高手術(shù)的安全性及療效。

1 椎體成形術(shù)的并發(fā)癥

椎體成形術(shù)并發(fā)癥分類尚未統(tǒng)一標準，AL-Nakshabandi[3]對經(jīng)皮椎體成形術(shù)所發(fā)生的并發(fā)癥，依癥狀輕重將其分為輕度、中度和重度3種類型。而臨床上常將其分為骨水泥滲漏相關(guān)并發(fā)癥或非骨水泥滲漏相關(guān)并發(fā)癥兩大類。

1.1 骨水泥滲漏引起的并發(fā)癥

骨水泥滲漏是PVP中發(fā)生率較高的并發(fā)癥，其差異性也很大。劉英杰[4]等根據(jù)PVP術(shù)后骨水泥的滲漏情況將之分為三型，即：骨水泥滲漏進入椎體前方為Ⅰ型；骨水泥滲漏進入椎間盤為Ⅱ型；骨水泥滲漏進入椎管內(nèi)，但骨水泥量較少，對神經(jīng)無明顯壓迫為Ⅲa型；骨水泥滲漏進入椎管內(nèi)，但骨水泥量較多，對神經(jīng)壓迫明顯或骨水泥進入椎間孔壓迫神經(jīng)為Ⅲb型。莫海龍[5]等對92例OVCF患者行經(jīng)皮椎體成形術(shù)，有41例59椎出現(xiàn)并發(fā)癥。其中骨水泥椎間盤內(nèi)滲漏7椎，椎外靜脈或硬膜外靜脈23椎，椎旁軟組織27椎，椎管內(nèi)滲漏2椎，相鄰椎體骨折3例。骨水泥滲漏最常見的位置為椎旁靜脈[6]。據(jù)報道在椎體成形操作過程中發(fā)生骨水泥滲漏至椎間盤的發(fā)生率為30.5%[7，8]，雖然在臨床上未出現(xiàn)明確的并發(fā)癥，但這可能使鄰近椎體發(fā)生骨折的危險性增大[9-10]。而骨水泥滲漏至椎旁軟組織的發(fā)生率約為6%～52%，因其很少引起周圍神經(jīng)壓迫癥狀，因此通常沒有臨床意義[11]。而陳志軍等[12]通過臨床研究報道了1例骨水泥向椎體后方滲漏進入椎管和神經(jīng)根管造成脊髓神經(jīng)壓迫損傷的嚴重后果。

吳群海[13]等對138例（158個椎體）行經(jīng)皮椎體成形術(shù)，觀察患者術(shù)后骨水泥滲漏的情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)骨水泥滲漏共39個椎體，發(fā)生率24.7%。而王文曄[14]等通過對67例OVCF患者80個椎體采用漸進性經(jīng)皮椎體成形術(shù)，經(jīng)皮椎弓根穿刺注入造影劑，其中顯示造影劑外滲進入椎管的共l5例l9個椎體，將骨水泥（PMMA）攪拌至凝膠狀后緩慢逐漸注入，對有骨水泥滲入椎體后緣者暫停推注，并調(diào)整注射針的深度至椎體前份再逐漸注入造影劑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)19個造影劑外滲進入椎管的椎體通過漸進性注入骨水泥，未發(fā)現(xiàn)滲入椎管內(nèi)。因此，由于脊柱解剖結(jié)構(gòu)的特點及豐富的血管組織，骨水泥滲漏是不可避免的，但是通過借助現(xiàn)代影像技術(shù)等手段可以明顯降低發(fā)生骨水泥滲漏的風險。

肺栓塞也是骨水泥滲漏引起的常見并發(fā)癥。椎體成形術(shù)是通過經(jīng)皮穿刺向椎體內(nèi)注射骨水泥以增強椎體強度及穩(wěn)定椎體，達到止痛目的，但骨水泥可能在注入過程中滲漏入椎旁血管，并通過腔靜脈系統(tǒng)回流至右心室進而進入肺動脈造成肺栓塞。2004年Stricker等[15]報道了骨水泥滲漏后并發(fā)肺栓塞的病例。王詩軍等[16]通過回顧性分析134例接受椎體成形術(shù)的OVCF患者，其中共有23例出現(xiàn)骨水泥椎旁血管滲漏，占17.2%，出現(xiàn)椎旁血管滲漏的23例中有3例出現(xiàn)骨水泥性肺栓塞，占出現(xiàn)椎旁血管滲漏患者的13%，但均無胸部癥狀，對照組43例患者中未出現(xiàn)椎旁血管滲漏的患者也未出現(xiàn)骨水泥性肺栓塞，兩組比較差異有顯著性意義（P=0.039）。盡管研究顯示本組出現(xiàn)骨水泥性肺栓塞的患者并未出現(xiàn)臨床癥狀，但仍應(yīng)該警惕此類并發(fā)癥的出現(xiàn)。徐寶山等[17]為降低肺栓塞的風險，對于多椎體骨折而又需要多椎體注射者，建議一般不超過3-4個椎體。也有報道提示其發(fā)生概率與椎旁靜脈骨水泥滲漏的量有直接關(guān)系，與進行椎體成形的椎體數(shù)目無關(guān)[18]。因此手術(shù)中要密切監(jiān)測，如有異常情況，應(yīng)立即停止骨水泥注射。

1.2 非骨水泥滲漏引起的并發(fā)癥

臨床上將非骨水泥滲漏引起的并發(fā)癥總體歸納為局部反應(yīng)和全身反應(yīng)。局部反應(yīng)包括疼痛加劇、出血、感染等，全身反應(yīng)常由于與骨水泥單體接觸引起，可引起心血管意外、惡心、食欲降低、慢性咳嗽、支氣管痙攣以及哮喘等全身反應(yīng)。

1.2.1 疼痛 椎體成形術(shù)后疼痛加劇多由于局部骨水泥滲漏、血腫形成或繼發(fā)感染引起，一般在72 h內(nèi)疼痛癥狀會緩解，另外可能還與術(shù)后病椎骨小梁內(nèi)壓力增高有關(guān)。

1.2.2 感染 感染的發(fā)生是由于患者自身抵抗力下降或手術(shù)操作者未按無菌原則操作所致。臨床上發(fā)生此類并發(fā)癥的情況很少見。

1.2.3 全身反應(yīng) 是由于與骨水泥單體接觸引起的并發(fā)癥。動物實驗研究發(fā)現(xiàn)高濃度的甲基丙烯酸甲酯蒸汽可引起實驗動物的肝壞死、肺氣腫及肺水腫。但醫(yī)用劑量的甲基丙烯酸甲酯遠低于可引起上述變化的實驗劑量。因甲基丙烯酸甲酯是一種潛在的過敏源性物質(zhì)并且有潛在的肺毒性。因此術(shù)前應(yīng)詳細詢問病史，對于既往有哮喘史或有過敏史的患者，術(shù)中應(yīng)密切觀察。

另外骨水泥進入人體后可引起低血壓、心率失常、猝死等。有報道顯示[19]椎體成形術(shù)后引起心血管意外的因素可能與PMMA本身對心肺的影響及推注壓力對心肺的影響兩方面關(guān)。因為注入椎體的壓力越高，使聚合物經(jīng)椎體靜脈進入血循環(huán)經(jīng)右心進入肺形成PMMA性肺栓塞的可能性也就越大，此外，注入的壓力高還可導致骨髓組織主要是脂肪進入靜脈血管，經(jīng)右心進入肺引起肺脂肪栓塞。桂先革等[20]報道對63例OVCF患者行椎體成形術(shù)后，其中1例術(shù)中注射骨水泥后即出現(xiàn)頭暈、心悸、大量虛汗，并給予相應(yīng)的緊急處理，待患者病情平穩(wěn)后完成手術(shù)。并建議注射骨水泥時應(yīng)行心電監(jiān)護，如有異常應(yīng)立即處理并停止注射。

2 椎體成形術(shù)后骨不連

骨折的正常愈合過程終止稱之為骨不連。臨床報道椎體成形術(shù)后骨不連常表現(xiàn)為：椎體內(nèi)裂隙征（cleft）、椎體內(nèi)真空癥（Vacuum）、椎體內(nèi)裂隙真空征（Vacuum cleft）、創(chuàng)傷后骨壞死（osteonecrosis）、遲發(fā)性椎體塌陷（delayed vertebral collapse）。常與骨質(zhì)疏松程度、骨水泥的量、椎體高度恢復(fù)情況等因素有關(guān)。

3 椎體成形術(shù)后鄰近椎體發(fā)生骨折

目前針對椎體成形術(shù)后鄰近椎體再次骨折是骨質(zhì)疏松癥的自然演進還是術(shù)后并發(fā)癥引起，存在著廣泛爭議。史麗娜等[21]將明確診斷為骨質(zhì)疏松性椎體新發(fā)壓縮骨折的120例患者分為兩組，分為保守治療組和手術(shù)治療組，并隨訪1-5年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組新發(fā)骨折的概率、部位分布差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。也有學者[22]認為首次椎體成形術(shù)后相鄰椎體骨折的風險增大，這可能與相鄰椎體強度差異較大和成形后椎體彈性負荷減低等因素有關(guān)。椎體成形術(shù)與鄰近椎體新發(fā)骨折可能不存在必然關(guān)系，但椎體成形術(shù)后脊柱應(yīng)力會集中在傷椎，加之此處椎體強度過大，應(yīng)力集中，從這一點上講椎體成形術(shù)對鄰近椎體新發(fā)骨折的發(fā)生存在影響。另一方面由于人步入老年后，內(nèi)分泌環(huán)境的變化、營養(yǎng)狀態(tài)的改變、鍛煉的缺乏及其他內(nèi)科疾病的存在等因素，會導致骨質(zhì)疏松在一定程度上不斷加重。雖然經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)可以有效地控制骨質(zhì)疏松合并椎體壓縮性骨折后的疼痛和椎體強度下降，但不能預(yù)防和阻止骨質(zhì)疏松的發(fā)展及其他椎體繼續(xù)發(fā)生骨折。因此椎體成形術(shù)后鄰近椎體發(fā)生骨折的因素是多方面的，包括相鄰椎體剛度和強度的改變、骨水泥的外滲情況、椎體自身骨質(zhì)疏松程度及骨質(zhì)疏松發(fā)展情況等。

4 防治策略

筆者認為椎體成形術(shù)的并發(fā)癥包括近期并發(fā)癥和遠期并發(fā)癥。近期并發(fā)癥主要是圍手術(shù)期出現(xiàn)的并發(fā)癥，主要與術(shù)前準備情況、手術(shù)操作技巧、對發(fā)生骨水泥滲漏后的處理水平有關(guān)。而遠期并發(fā)癥主要是術(shù)后繼發(fā)鄰近椎體發(fā)生骨折，除了與術(shù)后脊柱應(yīng)力的改變有關(guān)外，還可能與患者自身因素有關(guān)，包括術(shù)后OVCF患者的生活狀態(tài)及對病情的認識程度等。

4.1 近期并發(fā)癥防治

4.1.1 術(shù)前準備 發(fā)生OVCF的患者大多合并有心血管等內(nèi)科疾病，因此術(shù)前要完善X線、CT及MRI檢查，全面把握病情，嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，評估各種滲漏風險。另外要有先進的透視技術(shù)及設(shè)備。術(shù)前要對患者進行俯臥位訓練，以便手術(shù)時做到更好的配合，以降低手術(shù)風險、提高手術(shù)療效。也有學者[23]強調(diào)術(shù)前應(yīng)進行病椎的手法復(fù)位，認為手法復(fù)位后可以部分恢復(fù)壓縮椎體的高度，從而降低術(shù)中推注骨水泥的阻力，可以有效注入較多的骨水泥，以便更好的恢復(fù)椎體高度和矯正脊柱后突及側(cè)突畸形；反之則術(shù)中骨水泥的推注壓力大并相應(yīng)的增加了骨水泥滲漏的風險。此外還要注意填充物的選擇，目前常用的主要有聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）、磷酸鈣和硫酸鈣骨水泥，臨床研究發(fā)現(xiàn)對于老年性骨質(zhì)疏松患者，建議使用PMMA，因其具有注射性好，聚合時發(fā)熱，不能降解等特點，對年輕患者，宜選擇磷酸鈣，因其生物相容性好，低熱或無熱，能在體內(nèi)降解，具有生物活性的骨水泥。

4.1.2 防止骨水泥外漏

目前臨床上常使用的防治骨水泥滲漏的關(guān)鍵技術(shù)有：“一線影”透視技術(shù)、“錘擊進針”技術(shù)、“不粘”始注技術(shù)、“溫度梯度”灌注技術(shù)和“骨水泥分次調(diào)制”技術(shù)。但針對骨水泥注射時機的選擇問題上目前也存在著爭議，大多數(shù)學者認為骨水泥應(yīng)在呈牙膏狀時注射，這樣可以有效降低骨水泥滲漏的風險，另外有學者[24]認為當骨水泥滲透到椎體后1/4、椎間盤或椎旁時，應(yīng)停止注射，轉(zhuǎn)動針尖口方向、向前推進或向后退針一定距離后再繼續(xù)注射；并為防止產(chǎn)生骨水泥拖尾現(xiàn)象，退針前應(yīng)轉(zhuǎn)動穿刺針，使針口處骨水泥離斷。而黃衛(wèi)國[25]等對87例137個椎體全部采用骨水泥稀薄期注射法，取得了良好效果，并認為骨水泥在稀薄期注射能獲得更好的效果。這除了與手術(shù)操作者的經(jīng)驗有關(guān)外，還要有良好的C臂透視作為判斷骨水泥是否會發(fā)生滲漏的關(guān)鍵。骨水泥注射劑量與骨水泥滲漏的關(guān)系也是目前存在爭議的問題。Baroud G[26-28]認為注射的骨水泥劑量越多引起的并發(fā)癥就越多。而骨水泥的注射量與術(shù)后療效不直接相關(guān)[29]。臨床上一般推薦劑量為：胸椎在3 ml以內(nèi)，腰椎注射骨水泥在5 ml以內(nèi)即可獲得滿意的臨床效果。

4.1.3 發(fā)生骨水泥外漏后的處理

骨水泥可以向椎管內(nèi)硬膜外、神經(jīng)孔、椎間盤、脊柱旁軟組織、椎旁靜脈滲漏和穿刺針道等部位滲漏。一般不會引起臨床癥狀，若骨水泥經(jīng)骨缺損處、穿刺通道滲漏造成局部組織壓迫或熱灼傷，引起相應(yīng)臨床癥狀；另外骨水泥滲漏入椎體靜脈系統(tǒng)，進入體循環(huán)進而引起相應(yīng)的器官栓塞癥狀，常見的為肺栓塞。如果骨水泥滲漏量過多則會引起臨床癥狀。如骨水泥向椎間孔滲漏，并引起神經(jīng)根受壓癥狀[30]，需對癥處理，如不緩解則需要行開放性手術(shù)解除壓迫[31]。

骨水泥經(jīng)靜脈系統(tǒng)滲漏后引起的最常見并發(fā)癥是肺栓塞，并在1999年[32]首次報道。此類并發(fā)癥在臨床上很少見，大多數(shù)呈現(xiàn)個案報道。輕著無癥狀，有些會出現(xiàn)輕度呼吸困難和胸悶不適等癥狀，一般經(jīng)氧療、抗凝及對癥處理后癥狀會得到緩解，最嚴重者會導致死亡，Monticelli等[33]報道了1例L1椎體壓縮骨折PVP術(shù)后死亡病例，并通過尸檢發(fā)現(xiàn)椎旁靜脈和肺動脈有大量骨水泥栓塞。

4.2 遠期并發(fā)癥防治

椎體成形術(shù)后最常見的遠期并發(fā)癥主要是繼發(fā)鄰近椎體的骨折。對于OVCF患者應(yīng)在術(shù)后3 d、1月、6月、1年內(nèi)行X線片及CT檢查，以觀察骨水泥分布情況、骨折愈合情況及排除鄰近椎體骨折可能，如發(fā)現(xiàn)鄰近椎體骨折應(yīng)早期處理。另外術(shù)后要堅持進行腰背肌功能鍛煉以加強脊柱穩(wěn)定性，并定期復(fù)查骨密度，以指導抗骨質(zhì)疏松藥物的使用。

5 結(jié)語

總之，對于OVCF患者，通過PVP治療能起到立竿見影的效果，并且具有創(chuàng)傷小、療效確切的特點，能被廣大患者所接受。對于臨床醫(yī)生要時刻樹立手術(shù)風險意識，盡管由骨水泥滲漏引起的并發(fā)癥大多無臨床癥狀，但仍有極少數(shù)并發(fā)癥是致命性的。這就要求醫(yī)生在全面把握病情的基礎(chǔ)上，熟練掌握操作技術(shù)及骨水泥應(yīng)用技術(shù)，要充分利用現(xiàn)代影像技術(shù)，這樣才能體現(xiàn)其安全性及療效性。另外手術(shù)器械的發(fā)展及尋找一種新型的生物性骨水泥材料也將是降低并發(fā)癥的關(guān)鍵，能夠進一步提高其應(yīng)用前景。

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