骶韌帶恥骨陰道肌筋膜交叉縫合術(shù)聯(lián)合骶棘韌帶懸吊術(shù)治療盆腔器官脫垂

，，，

(泰安市婦幼保健院婦科，山東 泰安 271000)

女性盆底功能障礙性疾病是指盆底支持組織因損傷或退化等原因所致松弛而引發(fā)的疾病[1]，主要包括盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)、壓力性尿失禁、糞失禁、性功能障礙及慢性盆腔痛等一系列結(jié)構(gòu)和功能異常。POP嚴(yán)重困擾著中老年女性，在絕經(jīng)婦女中的發(fā)病率為20%～30%，且隨年齡的增長(zhǎng)病情會(huì)逐漸加重[2-3]。傳統(tǒng)手術(shù)方式因切除器官和陰道組織，進(jìn)一步加重?fù)p害，療效有限，復(fù)發(fā)率高達(dá)25%～52%[4]。POP通常根據(jù)發(fā)生部位分為陰道前壁膨出、子宮脫垂、陰道穹窿脫垂、陰道后壁膨出和腸疝等，多部位脫垂經(jīng)常同時(shí)存在。根據(jù)Petros提出的“整合理論”[5]，可將盆腔分為前、中、后三區(qū)，因此POP又被分為：①前盆腔缺陷，包括膀胱及陰道前壁膨出以及尿失禁；②中盆腔缺陷，包括子宮和陰道穹隆脫垂(切除子宮者)；③后盆腔缺陷，包括陰道后壁和直腸膨出，可同時(shí)合并有腸疝。我院自2011年4月以來32例以中、前盆腔缺陷為主的中、重度POP的患者，行經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)、陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)和骶棘韌帶懸吊術(shù)(sacrospinous ligament fixation，SSLF)后，加行骶韌帶恥骨陰道肌筋膜交叉縫合術(shù)取得良好手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2011年4月至2014年3月我院收治POP患者61例，其中選擇32例以中盆腔、前盆腔缺陷為主的中、重度POP患者行經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)、陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)、SSLF和骶韌帶恥骨陰道肌筋膜交叉縫合術(shù)?；颊吣挲g47～64歲，平均57歲，已絕經(jīng)者29例，未絕經(jīng)者3例，分娩次數(shù)1～4次。該32例患者子宮脫垂程度均為Ⅲ度以上(POP-Q分期)，都合并不同程度的陰道前后壁脫垂，其中11例有壓力性尿失禁患者加行尿道后韌帶折疊術(shù)。

1.2 方法

腰硬聯(lián)合麻醉后，患者取截石位于手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)消毒，鋪巾，于尿道外口下約1 cm處為頂點(diǎn)呈三角形切開陰道黏膜，電刀切除三角形陰道黏膜，并向兩側(cè)分離達(dá)恥骨降支，可觸及恥骨陰道肌筋膜；打開陰道橫隔上推膀胱；自宮頸外口上約3 cm切開陰道后壁并向兩側(cè)延伸至與前壁切口相連通，貼宮頸分離直腸宮頸間隙；充分游離暴露兩側(cè)子宮骶、主韌帶及膀胱宮頸韌帶，緊貼宮頸分別鉗夾、切斷主韌帶、骶韌帶及膀胱宮頸韌帶，7號(hào)絲線縫扎，骶韌帶雙重縫扎并留線；打開膀胱子宮反折腹膜及直腸子宮反折腹膜，于子宮峽部鉗夾子宮血管，7號(hào)絲線縫扎2次。處理宮旁組織，將子宮自膀胱子宮反折腹膜切口牽出，鉗夾卵巢固有韌帶、輸卵管峽部及圓韌帶，剪斷后7號(hào)絲線縫扎并加固留線。探查盆腔及附件無異常病變及出血，4號(hào)絲線縫合盆腔反折腹膜，兩側(cè)附件斷端留線打結(jié)加固盆底。于陰道黏膜下向右側(cè)直腸旁間隙內(nèi)注射含副腎素的生理鹽水(1∶20 000)200～300 mL，以液壓分離直腸旁間隙，自陰道后壁頂端偏右側(cè)縱行切開陰道后壁黏膜3～4 cm，食指鈍性分離直腸旁間隙的疏松結(jié)締組織達(dá)坐骨棘，置入陰道前后壁拉鉤，側(cè)壁拉鉤將直腸壁向?qū)?cè)推移，暴坐骨棘與第四五骶骨之間的骶棘韌帶。應(yīng)用骶棘韌帶縫合器，用10號(hào)絲線將陰道頂端縫固于骶棘韌帶距坐骨棘突內(nèi)側(cè)約2.0 cm處，共2針，第2針于第1針內(nèi)約1.0 cm處，打結(jié)固定陰道頂端。4號(hào)絲線同心圓式荷包縫合膀胱底筋膜層，7號(hào)絲線U形縫合尿道中段后筋膜層。繼續(xù)游離兩側(cè)骶韌帶約4～5 cm，將右側(cè)骶韌帶留線穿針縫合于左側(cè)恥骨降支中段內(nèi)側(cè)的恥骨陰道肌筋膜上，同法處理對(duì)側(cè)骶韌帶，打結(jié)后兩側(cè)骶韌帶在膀胱后方形成十字形交叉，呈網(wǎng)兜樣承托膀胱。用1-0可吸收線連續(xù)縫合陰道斷端，3-0可吸收線連續(xù)縫合陰道前壁切口。修補(bǔ)陰道后壁，鼠齒鉗夾持兩側(cè)小陰唇下端原陰唇聯(lián)合處，剪去瘢痕組織，鈍銳性分離直腸陰道間隙至直腸膨出部以上，剪開陰道后壁，分離兩側(cè)肛提肌，剪去多余陰道壁組織呈三角形，4號(hào)絲線間斷U形縫合直腸表面筋膜，7號(hào)絲線縫合兩側(cè)肛提肌，加固盆底，3-0可吸收線連續(xù)縫合陰道后壁切口及會(huì)陰體。術(shù)后留置尿管3 d，陰道放碘伏紗布卷24 h取出。

2 結(jié)果

32例POP患者均以中盆腔、前盆腔缺陷為主，子宮脫垂程度均為Ⅲ度以上(POP-Q分期)，都合并不同程度的陰道前后壁脫垂。行經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)、陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)、SSLF和骶韌帶恥骨陰道肌筋膜交叉縫合術(shù)(有壓力性尿失禁患者加行尿道后韌帶折疊術(shù))。手術(shù)均成功，手術(shù)時(shí)間60～120 min，失血量100～300 mL，僅1例患者術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)臀部疼痛，2周后癥狀消失。術(shù)后隨訪1～3年，所有患者的陰部突出，下墜感均消失，有性生活者感到其質(zhì)量明顯改善。婦科檢查：陰道呈水平軸向，長(zhǎng)度6.5～10.5 cm，平均8.22 cm，術(shù)后患者POP無1例復(fù)發(fā)?；颊叩娜粘Ｉ钯|(zhì)量及性生活質(zhì)量得到明顯改善。

3 討論

手術(shù)是治療中、重度POP的主要方法，主要分為兩類：一類是利用生物合成材料的“網(wǎng)片手術(shù)”，利用合成的聚丙烯網(wǎng)帶，從前、中、后三區(qū)對(duì)盆底進(jìn)行整體重建，修復(fù)盆底缺陷，其成功率高、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快[6]，但是費(fèi)用昂貴，并發(fā)癥也相對(duì)多且嚴(yán)重。文獻(xiàn)報(bào)道其成功率為92.0%～94.7%，主觀治愈率達(dá)97.6%～98.0%，復(fù)發(fā)率為2.4%～4.0%[7]。因?yàn)檫@類手術(shù)頻頻出現(xiàn)網(wǎng)片暴露、網(wǎng)片侵蝕、膀胱損傷、尿潴留、尿失禁、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[8]，F(xiàn)DA曾分別在2008年和2011年發(fā)出警告，國(guó)內(nèi)學(xué)者也進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)培訓(xùn)，正確評(píng)價(jià)網(wǎng)片修復(fù)手術(shù)的安全性和有效性[9]。

另一類就是不用網(wǎng)片的傳統(tǒng)手術(shù)，如經(jīng)陰道子宮全切除及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)、SSLF、髂尾肌筋膜懸吊術(shù)、高位骶韌帶懸吊術(shù)及后穹隆成形術(shù)等。目前傳統(tǒng)的手術(shù)方式應(yīng)用越來越廣泛，其中以SSLF最具代表性。經(jīng)陰道SSLF的優(yōu)點(diǎn)在于保證術(shù)后陰道的足夠長(zhǎng)度，改善術(shù)后性生活質(zhì)量，患者主觀滿意率為87%～93%，客觀滿意率為70%～97%，但SSLF術(shù)后最易發(fā)生陰道前壁膨出復(fù)發(fā)，患者術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)中度陰道前壁膨出的概率約20%[10]。這是由于SSLF改變了陰道的軸向，將陰道壁拉向后方，在治療中盆腔缺陷的同時(shí)使前盆腔承擔(dān)了較術(shù)前更多的壓力，增加了術(shù)后前盆腔缺陷的發(fā)生概率。

SSLF后，中盆腔本來的主要支持結(jié)構(gòu)骶、主韌帶由骶棘韌帶代替，而骶、主韌帶卻廢棄了。骶韌帶是由結(jié)締組織和平滑肌組成，在子宮陰道支撐方面承擔(dān)重要作用[11]。本研究利用廢棄的骶韌帶在膀胱后下方形成十字形交叉，呈網(wǎng)兜樣承托膀胱，以此有效加固前盆腔，彌補(bǔ)SSLF的不足，承擔(dān)了由于SSLF改變陰道軸向給前盆腔帶來的壓力，有效減少術(shù)后陰道前壁膨出復(fù)發(fā)概率。本術(shù)式簡(jiǎn)單，并發(fā)癥較少，避免了應(yīng)用網(wǎng)片等合成材料帶來的嚴(yán)重并發(fā)癥及昂貴費(fèi)用。

32例患者中僅1例患者術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)臀部疼痛，2周后癥狀自然消失，該并發(fā)癥考慮為術(shù)中行骶棘韌帶懸吊時(shí)縫合過深導(dǎo)致坐骨神經(jīng)輕度損傷，或局部線結(jié)引起的無菌性炎癥刺激坐骨神經(jīng)所致。骶棘韌帶表面覆蓋有尾骨肌，肌肉厚度約3 mm，其后方即為約寬2 cm、厚4 mm的骶棘韌帶[12]，骶棘韌帶及坐骨棘后方有坐骨神經(jīng)、陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈、陰部神經(jīng)等通過，因而縫合時(shí)進(jìn)針深度6 mm左右即可，不可縫合過深，另外縫合骶棘韌帶時(shí)應(yīng)在坐骨棘內(nèi)側(cè)2 cm以上，如此可避開坐骨神經(jīng)、陰部神經(jīng)、陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈等重要組織結(jié)構(gòu)，避免術(shù)中出血及術(shù)后神經(jīng)刺激性疼痛發(fā)生。理論上，骶韌帶恥骨陰道肌筋膜交叉縫合術(shù)有導(dǎo)致骶韌帶外側(cè)的輸尿管因牽拉而折疊狹窄的可能，我們?cè)谑┬g(shù)時(shí)刻意游離兩側(cè)骶韌帶約4～5 cm，避免輸尿管下段隨骶韌帶的牽拉而折疊堵塞，有效避免了該并發(fā)癥的發(fā)生，如果術(shù)中懷疑有輸尿管狹窄，結(jié)束手術(shù)前可行膀胱鏡檢查，觀察兩側(cè)輸尿管內(nèi)口的噴尿情況，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題松解縫線。

骶韌帶恥骨陰道肌筋膜交叉縫合術(shù)聯(lián)合SSLF治療POP是盆底重建術(shù)中少數(shù)的利用自身組織達(dá)到盆底重建功能的術(shù)式，骶韌帶恥骨陰道肌筋膜交叉縫合術(shù)可顯著加固前盆腔，顯著減少SSLF治療POP術(shù)后前盆腔缺陷復(fù)發(fā)概率，且簡(jiǎn)單、安全、有效。2種術(shù)式相輔相成，手術(shù)過程可操作性強(qiáng)，并發(fā)癥可控制。在有效預(yù)防和治療POP方面是一種較好的術(shù)式，治愈率較高，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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