從結(jié)腸鏡雙人操作法到單人操作法技術(shù)轉(zhuǎn)變的培訓(xùn)

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(四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心,四川 成都 610041)

在結(jié)腸鏡檢查中，掌握一種快速、安全的結(jié)腸鏡檢查方法, 是完善和發(fā)展大腸疾病診療工作的基本前提。目前，結(jié)腸鏡檢查的插入方法分為雙人操作法和單人操作法，其中單人操作法在國際上已成為結(jié)腸鏡插入法的主流趨勢[1-2]。我院在國內(nèi)開展單人操作法已十余年, 并在西部地區(qū)多家醫(yī)院通過進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)進(jìn)行了技術(shù)推廣，培訓(xùn)中的一個難點是從結(jié)腸鏡雙人操作法到單人操作法的技術(shù)轉(zhuǎn)變，現(xiàn)就相關(guān)問題報告如下。

1 操作法技術(shù)轉(zhuǎn)變的思想困惑或誤區(qū)

主要困惑或誤區(qū)有：①從雙人法改為單人法是否有必要。結(jié)腸鏡雙人操作法引入中國已有多年歷史，由于腸鏡專家的不

斷探索研究和結(jié)腸鏡性能的提高，有經(jīng)驗的雙人法操作醫(yī)師也能達(dá)到很高的操作水平，特別是對于較簡單的A級和B級患者，雙人法也能很快插鏡至回盲部，這在很大程度上造成雙人法操作醫(yī)師的思想抵觸。②操作理念的轉(zhuǎn)變難度大。雙人法操作中以不斷帶襻進(jìn)鏡和解襻為主要特點[3]，操作者在技術(shù)轉(zhuǎn)變培訓(xùn)時極容易受技術(shù)習(xí)慣影響而出現(xiàn)“帶襻進(jìn)鏡”,特別是在通過直乙和降乙彎曲部時，不能理解和應(yīng)用單人法倡導(dǎo)的“軸保持短縮法”，很長時間內(nèi)雖然是單人操作了，但仍然沿用雙人操作法“帶襻進(jìn)鏡”的理念，導(dǎo)致技術(shù)進(jìn)步慢，對單人法失去信心而放棄。③單人法操作難度更大。雙人法檢查時腸鏡醫(yī)師只需操作腸鏡旋鈕控制角度、送氣、吸引，腸鏡進(jìn)退可指揮助手進(jìn)行操作，而單人法都由一個人完成，加大了“工作量”，操作醫(yī)師會“更累”。也有部分醫(yī)師擔(dān)心自己手小，無法同時掌控操作部的左右小旋鈕而產(chǎn)生疑慮。④單人操作法減輕了助手護(hù)士的工作量。由于單人操作有腸鏡醫(yī)師獨立完成所有工作，助手護(hù)士似乎被“閑置”了，可以減少一個崗位的設(shè)置，這是部分內(nèi)鏡中心的管理人員熱衷推行單人操作法的初衷。但實際上為了有效實施單人操作法，助手護(hù)士的工作必不可少。

2 雙人操作法到單人操作法技術(shù)轉(zhuǎn)變的技術(shù)示范

與初學(xué)者不同，從雙人操作法到單人操作法技術(shù)轉(zhuǎn)變的醫(yī)師大部分都有腸鏡操作的基本技巧，有些甚至已經(jīng)是雙人操作法的資深專家，因此單人操作法培訓(xùn)醫(yī)師不能僅局限于技術(shù)展示，更要闡明技術(shù)轉(zhuǎn)變的必要性[4]。

2.1 要強(qiáng)調(diào)單人法的優(yōu)勢

與雙人法比突出的優(yōu)點是對同等操作難度的患者，能取得事半功倍的效果，患者更安全，操作者更輕松。其原因是操作者可以隨時感知插鏡中的阻力，評估腸鏡的自由度, 對于所有A級和部分B級難度的患者，通過吸引、旋轉(zhuǎn)等多種技巧避免腸襻的形成，整個檢查過程中大部分時間腸腔處于短縮和直線狀態(tài)，同時腸鏡鏡身有較大自由度，因此能夠以極快的速度插鏡至回盲部(A級一般2～3 min，B級小于5 min)。同時，插鏡過程中沒有盲腔滑進(jìn)，視野顯示良好，患者痛苦小，可以給雙人操作醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)轉(zhuǎn)變一個很強(qiáng)的說服力，起到“技改”培訓(xùn)前的思想轉(zhuǎn)變作用。

2.2 要強(qiáng)調(diào)單人法的技術(shù)理念

即“軸保持短縮法”，盡量不使腸管過度伸展, 要特別強(qiáng)化一個概念，即整個檢查過程中始終見到結(jié)腸袋囊存在，一旦袋囊有消失的征象或進(jìn)鏡有阻力感，必須進(jìn)行適當(dāng)處理，不能帶襻進(jìn)鏡，尤其是腸鏡視野中不能出現(xiàn)“水管征”。

2.3 要強(qiáng)調(diào)單人法的技術(shù)要領(lǐng)

首先是旋轉(zhuǎn)進(jìn)鏡，配合上下角度鈕(大旋鈕)及負(fù)壓吸引等通過結(jié)腸直乙、降乙等生理彎曲部。旋轉(zhuǎn)需由控制操作部的左手手腕和控制腸鏡鏡身的右手協(xié)調(diào)完成，和單純使用角度鈕來控制腸鏡方向的雙人法相比，不但操作更簡單，而且對進(jìn)鏡方向的調(diào)控范圍更大更準(zhǔn)確。其次是要及時發(fā)現(xiàn)腸襻，利用降乙等生理彎曲部作為支點解襻，解襻時要結(jié)合腸腔走行旋轉(zhuǎn)鏡身，在短縮腸腔的同時不掉腔或少掉腔。最后，必須明確助手護(hù)士的工作是實現(xiàn)單人法的技術(shù)理念必不可少的輔助環(huán)節(jié)，特別是對于左半結(jié)腸彎曲松弛的患者，助手護(hù)士的腹部固定或按壓才能有效維持“軸保持短縮法”。

3 雙人操作法到單人操作法技術(shù)轉(zhuǎn)變的技術(shù)培訓(xùn)

3.1 培訓(xùn)前結(jié)腸解剖知識復(fù)習(xí)

和初學(xué)者不同，雙人操作醫(yī)師對結(jié)腸在腹腔內(nèi)的走行、生理彎曲等已有很好的了解，但單人操作應(yīng)著重強(qiáng)調(diào)對不同解剖結(jié)構(gòu)的應(yīng)對。因為單人操作法的解襻伴隨旋轉(zhuǎn)技巧，腸腔的走行方向?qū)Q定解襻的旋轉(zhuǎn)方向。另一個重點是了解腸襻的彎曲和固定程度，這對防襻和解襻尤為重要。

3.2 雙人操作法到單人操作法技術(shù)轉(zhuǎn)變的培訓(xùn)要領(lǐng)

由于雙人操作醫(yī)師對腸鏡操作的基本技巧，如循腔、跟腔、注氣、吸引、鉤拉短縮等已有掌握，因此培訓(xùn)重點是對“軸保持短縮法”的應(yīng)用。雖然教科書對該法有詳細(xì)說明，但實際應(yīng)用中要準(zhǔn)確理解和掌握其要領(lǐng)有較大難度，雙人操作醫(yī)師極易習(xí)慣性帶襻進(jìn)鏡并誤以為掌握單人操作法技巧。因此在培訓(xùn)初期，首先要選A級患者進(jìn)行操作，強(qiáng)調(diào)鏡身旋轉(zhuǎn)—通過彎曲部和退鏡要多用旋轉(zhuǎn)技巧[5]，其次是“視野袋囊化”—操作中結(jié)腸袋囊始終存在[6]。其目的是要做到無襻進(jìn)鏡—腸鏡通過降乙彎曲短縮后長度保持在40 cm、通過結(jié)腸肝曲短縮后保持在60 cm。操作熟練后可選難度較大的B級患者進(jìn)行帶襻和實時解襻訓(xùn)練。

3.3 雙人操作法到單人操作法轉(zhuǎn)變后的技術(shù)評估

對技術(shù)轉(zhuǎn)變有初步成效的醫(yī)師，應(yīng)加強(qiáng)技術(shù)提高的培訓(xùn)，包括技術(shù)的準(zhǔn)確性、流暢性、鏡身持握、旋轉(zhuǎn)應(yīng)用等，但每個操作醫(yī)師有其個性化特點，因此評估要把3個95%作為長遠(yuǎn)目標(biāo)，使操作者的技術(shù)逐步從1級進(jìn)步到3～4級：即95%的患者要能插鏡至回盲部、95%的患者操作中不翻身(方便無痛腸鏡術(shù)開展)、95%的患者5 min內(nèi)能插鏡至回盲部。

結(jié)腸鏡操作改為單人是消化內(nèi)鏡醫(yī)師提高操作技術(shù)的必經(jīng)之路[7],對于已有結(jié)腸鏡基本技巧的醫(yī)師，只要勤加練習(xí)、認(rèn)真堅持,必能很快提高，對結(jié)腸鏡診療工作產(chǎn)生積極作用。

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