經口入路寰樞椎脫位圍手術期的護理干預

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(第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院骨科，重慶 400038)

樞椎脫位是常見的上頸椎疾患，由于寰樞椎正對口咽后方，手術入路僅能通過經口方式來進行[1]?？谇粸橛芯h(huán)境，為Ⅱ類手術切口。因此，圍手術期的護理尤其重要，我科對采用經口入路行寰樞椎脫位的患者進行圍手術期的護理干預，取得了滿意療效，現(xiàn)將護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2009年5月至2012年12月收治樞椎脫位患者14例，其中男9例，女5例，年齡11～59歲，平均43.7歲。外傷6例，畸形4例，結核2例，腫瘤1例，炎癥1例，術前疼痛視覺模擬評分(Visual analog scale，VAS)為(6.2±1.2)分、日本骨科學會評分(Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA)為(7.3±2.0)分。所有患者伴有不同程度的頸枕區(qū)疼痛，頸部活動受限，部分患者伴有不同程度的四肢感覺運動障礙。頸椎動力位片提示存在寰樞椎不穩(wěn)或半脫位。

1.2 術前護理

1.2.1 口腔護理 由于手術為口腔入路，口咽部結構復雜，為有菌環(huán)境，屬于Ⅱ類手術切口，術前了解有無鼻竇炎、牙齦炎、咽喉炎等口腔鼻腔疾患，如有相關疾病，需及時處理；進溫涼軟食，少食辛辣食品，禁止食粗糙食物，忌食燙食，避免損傷口腔黏膜。

1.2.2 心理護理 積極與患者溝通交流，耐心講解手術前后的注意事項、術后可能出現(xiàn)的不適及減輕痛苦的方法，減少患者的心理顧慮，增強戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心，積極配合治療。

1.2.3 術前訓練 在護士的指導下循序漸進張口訓練，使患者最大限度張大口腔，使口腔周圍的肌肉松弛，防止術中長久撐開口腔導致下頜關節(jié)脫位及肌肉痙攣。指導并鼓勵患者做深呼吸及吹氣球、吹水泡訓練，練習有效咳嗽：先深吸氣，再連續(xù)小聲咳嗽，將痰液咳至支氣管口，最后用力咳嗽，將痰液排出。行床上大小便訓練以及訓練病人學習用手勢及寫字交流，也可以使用面部表情表達不適感，以代替術后的發(fā)音困難。

1.3 術后護理

1.3.1 病情觀察 嚴密監(jiān)測生命體征，尤其是呼吸的情況，注意呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，氧飽和度保持在95%以上，必要時接呼吸機輔助呼吸；嚴密觀察有無嗆咳、聲音嘶啞，并與術前對比；重點預防脊髓創(chuàng)傷性水腫、血壓增高、呼吸減慢等脊髓危象，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生[2]；觀察四肢動度、感覺情況。

1.3.2 呼吸道與口腔護理 保持呼吸道通暢，吸痰是首要措施，掌握正確的吸痰方法：每次吸痰不超過15 s,密切觀察血壓、呼吸、氧飽和度，如有異常，立即停止吸痰。每日高頻霧化吸入，霧化后行軸位翻身、拍背、排痰，每次吸痰時套管內加入2～3 mL霧化液，防止痰液粘稠不易吸出。氣管導管口用生理鹽水紗布覆蓋，定時更換紗布。

1.3.3 預防術后并發(fā)癥與功能鍛煉 預防肺部感染，翻身時戴好頸托，勿使頸部過伸或旋轉；指導患者每日飲水2 500～3 000 mL，必要時行膀胱沖洗，防止泌尿系統(tǒng)感染；避免發(fā)生壓瘡，協(xié)助患者翻身，及時發(fā)現(xiàn)頸部皮膚被頸托壓傷，定時按摩受壓部位；指導患者行床上雙下肢鍛煉，防止深靜脈血栓形成。術后常規(guī)給予鎮(zhèn)痛處理，如按壓鎮(zhèn)痛泵、肌內或靜脈注射阿片類藥物、口服非甾體抗炎藥等，給予疼痛處理后0.5～1 h評估一次。診療時注意應用無痛技術，如無痛穿刺、無痛注射、無痛導尿等[3]?；颊咝g后第1天開始進行床上四肢的功能鍛煉，以增強肌力，術后3～4 d戴頸托床上坐起活動，逐漸床邊活動，至自己行走，首次行走時間不超過15 min[4]，指導患者活動量由小到大，循序漸進。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0軟件完成統(tǒng)計處理，術前、術后VAS、JOA評分數(shù)據采用配對t檢驗分析。P<0.05為差異具有顯著統(tǒng)計學意義。

2 結果

14例患者術后寰樞椎復位滿意，手術及護理后患者VAS、JOA分別為(2.2±1.1) 分、(12.4±2.0) 分，手術及護理前后兩者具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，所有患者術中暴露良好，無顳下頜關節(jié)脫臼發(fā)生。13例患者術后均無并發(fā)癥發(fā)生，預期出院，1例患者切口愈合不良，經多次換藥愈合，患者對護理質量滿意。

3 討論

隨著脊柱外科技術水平的不斷提高，對寰樞椎脫位患者采用經口咽入路手術越來越多，全新的手術方式給護理工作帶來新的挑戰(zhàn)。由于經口咽入路手術術野顯露困難，手術風險較大，術后并發(fā)癥較嚴重，患者常存在心理問題。由于手術部位的特殊，風險大，經口腔入路術后影響進食和交流，患者常有恐懼、焦慮和擔心手術不成功等，護士應細心地進行心理疏導，通過成功病例的講解，有效緩解患者的恐懼心理。術中要求患者仰臥，頸部處于過伸位，為了最大限度地暴露椎體，需較長時間將口腔撐開，為適應術中的變化，要求患者術前進行張口訓練及體位練習。通過術前張口訓練，一方面給手術帶來便利，方面手術醫(yī)師的操作。另一方面減少術后患者的不適感。本組患者通過護理干預，明顯緩解患者的疼痛，術后患者的VAS評分明顯降低，為術后的恢復提供有力的支撐。

由于手術切口位于咽后壁，患者氣管插管須待術后咽后壁切口愈合及咽喉部氣管、黏膜水腫消失后才能拔除氣管插管，因此，需要進行術前和術后的口腔護理。經口入路手術最易出現(xiàn)的術后并發(fā)癥是經口的醫(yī)源性感染[5]，通過本組病例的實踐，本文認為保持咽后壁切口處清潔、干燥，做好飲食護理非常重要。術前應側重于口腔黏膜屏障的保護，防止細菌和過于刺激的食物影響?zhàn)つさ钠琳瞎δ?；術后應促進傷口愈合及損傷的黏膜恢復，可給予表皮生長因子加速黏膜的修復[6]。由于全麻鼻腔插管、手術操作等相關因素造成鼻咽喉、氣管黏膜損傷，術后患者有可能感覺吞咽困難、頸部不適、咳嗽無力或不敢咳嗽，通過采取指導患者行深呼吸訓練，翻身拍背、指導患者咳嗽、咳痰，有利于保持術后患者呼吸道的通暢，減少墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生；術后護理要嚴密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。本組病例發(fā)現(xiàn)1例切口愈合不良，及時進行干預，最終愈合。因此，術前與術后早期護理干預是手術成功及提高療效的重要環(huán)節(jié)之一。

[參考文獻]

[1] Menendez JA,Wright NM.Techniques of posterior C1-C2 stabilization[J].Neurosurgery,2007,60(1 Supp1 1):S103-111.

[2] 胡玉梅，許艷春，吳秀容. 頸后路單開門椎管擴大成形術治療脊髓型頸椎病的護理[J].護士進修雜志，2001,16(1):70-71.

[3] 尹芝華，高 征，唐紅英 .骨科建立無痛病房對術后疼痛控制的效果評價[J].局解手術學雜志，2013，2(5):485-487.

[4] 鄭敬梅.經口入路寰樞椎即時復位鋼板內固定術的護理[J].南方護理學報，2004,11(2)：43-44.

[5] 尹慶水,劉景發(fā),夏 虹,等.寰樞椎經口咽前路手術預防感染之經驗[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2002,12(11):829-830.

[6] 劉 娟，梁海濱，梁 瑛.預防經口咽手術患者感染的對策[J].解放軍護理雜志，2002,1(2):17-18.