中醫(yī)癥狀之細(xì)致“觀察”

★ 岳飛飛 鐘志兵

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué) 江西 南昌 330004)

孫思邈《備急千金要方·大醫(yī)精誠》曰：“夫大醫(yī)之體……省病診疾，至意深心，詳察形候，纖毫勿失，處判針?biāo)帲瑹o得參差。”[1]觀察是中醫(yī)學(xué)術(shù)研究的重要方法和手段，中醫(yī)認(rèn)識疾病的首要是癥狀觀察，中醫(yī)臨床證據(jù)的來源是癥狀觀察，中醫(yī)辨證論治的依據(jù)是癥狀觀察。張仲景在《傷寒論序》曰：“觀今之醫(yī)，……省疾問病……相對斯須，便處湯藥，按寸不及尺，握手不及足……動數(shù)發(fā)息，不滿五十，短期未知決診，九候曾無仿佛，明堂闕庭，盡不見察，所謂窺管而已。夫欲視死別生，實(shí)為難矣！”[2]，表明醫(yī)生若不謹(jǐn)察甚微便如“以管看天”似的很不全面,想要辨識不治之證或判別出可治之證，簡直就太難了！足可見細(xì)致觀察的重要所在。中醫(yī)對癥狀觀察的細(xì)致程度遠(yuǎn)勝于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，對癥狀的細(xì)致觀察是揭示疾病本質(zhì)的手段，是正確遣方施治的前提，是決定中醫(yī)水平的基石。

1 揭示疾病本質(zhì)的重要手段

《溫證指歸·望色論》曰：“有諸內(nèi)必形諸外，觀其外可知其內(nèi)?！薄侗嫔嘀改稀け嫔嗫傉摗罚骸氨嫔噘|(zhì)，可訣五臟之虛實(shí)；視舌苔，可察六淫之淺深?！盵3]李用粹《證治匯補(bǔ)·胸膈門·嘔吐》曰：“嘔苦知邪在膽，吐酸識火入肝?！盵4]可見外在現(xiàn)象可以反映內(nèi)在本質(zhì)，一切首先由仔細(xì)觀察而來。

例如，《金匱要略》痙濕暍病篇云：“太陽中暍,發(fā)熱惡寒,身重而疼痛,其脈弦細(xì)芤遲,小便已,灑灑然毛聳,手足逆冷,小有勞,身即熱……”[5]太陽中暍即中暑，是暑氣傷太陽之表，其中“小便已,灑灑然毛聳”是指小便解后病人隨即伴有如惡寒毛聳樣的身體抖動，這絕不是仲景描寫的生動而是仲景描寫的仔細(xì)，臨床確有其事；西醫(yī)對病人小便的病歷記錄斷然不會詳細(xì)到此。而這一癥狀恰恰是揭示太陽中暍病人清陽不升的重要證據(jù)之一。旴江醫(yī)學(xué)代表人物、江西省名譽(yù)名中醫(yī)姚梅嶺解釋其機(jī)理：“一則暑喜傷津，暑喜傷氣，傷暑之人氣津本不足；二則排尿時人體本身發(fā)生一個生理性的氣津下陷，三則只有當(dāng)患者存在清陽不升，中氣下陷，衛(wèi)氣不充，使衛(wèi)氣一時性失固時，才會出現(xiàn)氣機(jī)下走小便得出的同時伴有惡寒毛聳樣的身體抖動?！绷硗庠跂|垣補(bǔ)仲景之未逮，特立的清暑益氣湯中也能找出相關(guān)證據(jù)，李氏清暑益氣湯中包含補(bǔ)中益氣之黃芪、白術(shù)、人參、柴胡，升麻等藥，能補(bǔ)中氣，生清陽。足以看出太陽中暍病人確實(shí)存在有脾虛清陽不升的病機(jī)本質(zhì)。由此可以看出，外在信息可以反應(yīng)內(nèi)部本質(zhì)，只有通過仔細(xì)觀察才能揭示其中的真諦。

2 正確遣方施治的前提

喻嘉言《寓意草·先議病后議藥》：“治病必先識病，識病然后議藥，藥者所以勝病者也?！盵6]《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·標(biāo)本病傳論》：“謹(jǐn)察間甚，以意調(diào)之，間者并行，甚者獨(dú)行。”[7]表明正確細(xì)微的觀察是認(rèn)識疾病的基礎(chǔ)，正確認(rèn)識疾病是辨證施治的前提。

例如，對肺炎的認(rèn)識，西醫(yī)利用肺部影像、白細(xì)胞計(jì)數(shù)，痰液培養(yǎng)等輔助檢查，針對肺部病理改變和微生物進(jìn)行重點(diǎn)觀察，試圖找出引起發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣喘等癥狀的特異性病因。一旦發(fā)現(xiàn)了病菌，那些與該特異性病菌的相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的許多臨床癥狀往往被忽視和淡化。與此不同的是，中醫(yī)承認(rèn)復(fù)合病因的存在，臨床癥狀觀察也更為仔細(xì)、詳盡，中醫(yī)觀察到此類患者往往存在晨起眼腫，下午腳腫；咳聲沉悶，如甕中出；面黃，小便不利而渾濁；手足自溫等癥狀、體征。姚老認(rèn)為：“發(fā)現(xiàn)了病菌并不能消除其他病因的存在，他們之間不是互相排斥的，一因可多果，一果可多因”姚老還解釋：“濕本重濁，濕性下流，加之人直立行走時因受重力影響故上午臉腫，下午腳腫；表濕郁遏衛(wèi)氣，衛(wèi)氣失合，不司宣開，里有痰熱，熱氣上蒸，迫津外泄，故下身無汗，但頭汗出，齊頸或齊腰而還；肺為水之上源，可通調(diào)水道，肺為濕困，水道阻遏，小便不利而渾濁；寒性勁急，濕性濡滯，虛弱衛(wèi)陽與寒濕相爭，其惡風(fēng)、發(fā)熱不甚劇烈，僅僅表現(xiàn)為手足自溫。這些癥狀都表明患者體內(nèi)有濕邪存在！”這些西醫(yī)均不作為臨床證據(jù)記錄在案，看到特異性的病菌就淘汰了寒、熱、燥、濕等其他病因?qū)Ψ窝椎挠绊憽白プ‰u毛當(dāng)令箭”，一味進(jìn)行物理降溫、冬眠療法、輸液抗菌、噴鼻霧化等，殊不知大量寒、涼、濕、冷的液體使存在濕邪的患者表濕聚集，表濕內(nèi)陷，咳嗽越頻、痰越難出、小便越短、氣喘越重。相反，中醫(yī)觀察的更仔細(xì)，認(rèn)識的更全面，在治療上選用桑葉、杏仁、薏苡仁、甘草、藿香等透表濕的藥，透濕外出，對內(nèi)部郁有痰熱的用菊花、桔梗、連翹、蘆根、薄荷、枇杷葉等退熱除痰，臨床療效往往極佳。由此可見，仔細(xì)觀察是正確遣方施治的前提，否則本源一錯，萬律皆失。

3 決定中醫(yī)水平的基石

老子《道德經(jīng)·第六十三章》云：“天下大事，必作于細(xì)。”西方著名民謠《帝國亡于鐵釘》曰：“鐵釘缺，馬蹄裂；馬蹄裂，戰(zhàn)馬蹶；戰(zhàn)馬蹶，騎士跌；騎士跌，軍團(tuán)削；軍團(tuán)削，戰(zhàn)士折；戰(zhàn)士折，帝國滅?！笨梢娂?xì)節(jié)往往決定事物的高度和成敗，醫(yī)學(xué)也不例外，通過仔細(xì)觀察，中醫(yī)就解決了許多西醫(yī)解決不了的疑難雜病。

例如，王坤山在《中西醫(yī)臨床皮膚病學(xué)》關(guān)于銀屑病的治療提示中指出：本病無傳染性，治療可使其緩解，但尚不能防止復(fù)發(fā)。[8]西醫(yī)認(rèn)為銀屑病等皮膚病屬于自家免疫性疾病，治療上一般采用免疫抑制劑，利用激素類藥物抑制其免疫反應(yīng)的發(fā)生，停藥后容易復(fù)發(fā)甚至加重。而利用中醫(yī)往往能使患者病情得到根治，首先中醫(yī)認(rèn)為，皮膚病瘙癢、流滋、脫屑等癥狀都是自然界賦予人體對有害因素抵抗、排異、驅(qū)逐外出的自然反應(yīng)，不應(yīng)被抑制。其次，中醫(yī)講“氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血利，氣滯則血瘀。”姚老在治療此類疾病時指出：“衛(wèi)與營的關(guān)系同氣、血。衛(wèi)為營之帥，衛(wèi)行脈外，營行脈中，衛(wèi)行推動營行，衛(wèi)不行則營瘀。若無汗出者，即衛(wèi)不得通、不得宣、不得散，衛(wèi)失宣通只通營是不夠的，定要先治衛(wèi)，使衛(wèi)氣得宣、得通、得散。因此中醫(yī)治療皮膚病時特別注重觀察患者“汗出”的有無和多少。另外，中醫(yī)對皮膚病有層次的劃分，臨床上通過對癥狀的細(xì)微觀察和鑒別，發(fā)現(xiàn)汗不得出者衛(wèi)分有濕，皮膚粗糙、增厚、脫屑者營分失養(yǎng)，皮損色黑、刺痛、滲血、者病入血分，而對不同層次的皮損中醫(yī)又有不同層次的透發(fā)藥，加上其他綜合治療，病情往往能夠根治。總之，正是因?yàn)橹嗅t(yī)對癥狀的觀察，尤其是身體逆轉(zhuǎn)疾病勢頭的癥狀觀察比西醫(yī)更細(xì)致、更準(zhǔn)確、更科學(xué)，才使得中醫(yī)在認(rèn)識皮膚病方面比西醫(yī)更透徹。除此之外，中醫(yī)對高血壓、糖尿病、強(qiáng)制性脊柱炎等疾病的認(rèn)識和治療也比西醫(yī)高明的多，這些也都得益于中醫(yī)對其諸多癥狀細(xì)致入微的觀察。

數(shù)千年來中醫(yī)利用望、聞、問、切，觀察獲取到許多生命數(shù)據(jù)，中醫(yī)對癥狀觀察的細(xì)

致度遠(yuǎn)甚于西醫(yī)，這種觀察對醫(yī)學(xué)發(fā)展具有重要意義，不僅如此，中醫(yī)對癥狀觀察的角度、深度、廣度和精度也與西醫(yī)有很大不同，然而中醫(yī)的觀察缺少歸納提升，對觀察本身沒有進(jìn)行深入研究，更沒有形成中醫(yī)觀察學(xué)。我們應(yīng)當(dāng)改進(jìn)觀察手段，規(guī)范觀察指標(biāo)，逐步形成一套客觀靈敏的觀察體系，促進(jìn)中醫(yī)學(xué)術(shù)水平的提高。

[1]孫思邈.備急千金要方[M].魯兆麟，主校.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,1997:

[2]蔣力生，林楠.醫(yī)古文[M].上海：上海古籍出版社,2005：71.

[3]曹炳章.辨舌指南[M].福建：福建科學(xué)技術(shù)出版社，2006：12.

[4]李用粹.證治匯補(bǔ)[M].上海：上海衛(wèi)生出版社，1958：293-299.

[5]張仲景.金匱要略[M].何任,何若屏，點(diǎn)校.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：10.

[6]喻嘉言.寓意草[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1959：1.

[7]王冰.黃帝內(nèi)經(jīng).素問[M].魯兆麟，校注.沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1997：105.

[8]李耳.道德經(jīng)[M].西安：陜西旅游出版社，2004：176.

[9]王坤山.中西醫(yī)臨床皮膚病學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1996：250.