乳腺癌患者輔助治療后體質(zhì)量增加的研究進(jìn)展

戚倩,吳蓓雯(上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院,上海200025)

乳腺癌患者輔助治療后體質(zhì)量增加的研究進(jìn)展

戚倩,吳蓓雯
(上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院,上海200025)

乳腺癌是世界范圍內(nèi)女性最常見的惡性腫瘤,是女性癌癥死亡的首要原因。全球每年新發(fā)乳腺癌病例達(dá)138萬例,占全球女性惡性腫瘤發(fā)病率的23%,病死率的14%[1]。由于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)、人口老齡化以及生活方式改變等的影響,我國乳腺癌發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)均呈上升趨勢(shì)。2011年全國腫瘤登記地區(qū)女性乳腺癌發(fā)病率為47.64例次/10萬,高發(fā)人群為40～70歲女性,城市發(fā)病率比農(nóng)村高1.6倍[2]。許多惡性腫瘤及其治療常會(huì)伴隨患者體質(zhì)量丟失,而乳腺癌患者在治療后體質(zhì)量不但不減少反而出現(xiàn)增加[3]。研究[4]顯示,系統(tǒng)性治療引起體質(zhì)量增加明顯,50%～96%早期乳腺癌患者治療一年后體質(zhì)量增加范圍是2.5～6.2 kg,也不乏10 kg或更多。體質(zhì)量增加可導(dǎo)致乳腺癌患者的生命質(zhì)量降低、預(yù)后變差[5]。本文通過對(duì)乳腺癌患者治療所致的體質(zhì)量增加進(jìn)行綜述,為今后建立合理體質(zhì)量管理措施提供參考。

1 乳腺癌患者治療后體質(zhì)量的改變

1.1 乳腺癌患者治療后出現(xiàn)體質(zhì)量增加 許多研究結(jié)果表明,乳腺癌患者治療后出現(xiàn)體質(zhì)量增加。一項(xiàng)納入5014例Ⅰ～Ⅲ期乳腺癌患者的隊(duì)列研究[6]結(jié)果顯示:相對(duì)于確診時(shí)體質(zhì)量,治療6、18、36個(gè)月時(shí)分別有26%、37%、33%的患者體質(zhì)量增加幅度大于5%。曹恒等[7]對(duì)186例術(shù)后乳腺癌患者輔助性治療期間體質(zhì)量變化分析發(fā)現(xiàn):39.8%的患者體質(zhì)量增加,從手術(shù)日期至隨訪截止時(shí)體質(zhì)量平均增加1.58 kg(中位隨訪43個(gè)月),認(rèn)為體質(zhì)量增加是影響無病生存期的危險(xiǎn)因素。謝小皎[8]對(duì)135例化療期乳腺癌患者進(jìn)行體質(zhì)量和人體成分等的調(diào)查結(jié)果顯示:乳腺癌患者化療后超重和肥胖的比例較化療前明顯增加(69.15%vs 51.86%,P＝0.000);化療后體脂肪量(P＝0.000)和肌肉量(P＝0.000)較化療前增加,表明乳腺癌輔助性治療可致患者體質(zhì)量增加。

1.2 乳腺癌患者治療后人體成分的改變 健康女性體質(zhì)量改變內(nèi)容包括脂肪組織和瘦肉組織。乳腺癌患者體質(zhì)量增加的形式表現(xiàn)為瘦肉組織無改變甚至減少,這種改變可能會(huì)形成“骨骼肌減少性肥胖”。Kutynec等[9]對(duì)18例絕經(jīng)前乳腺癌患者的研究顯示,經(jīng)過12周化療或放療治療后,患者體脂增加顯著,瘦肉組織明顯減少。Cheney等[10]通過CT發(fā)現(xiàn),87.5%(7/8)的早期乳腺癌患者在化療后體脂肪量增加,瘦肉組織減少。Mc Tierra[11]對(duì)23例服用阿那曲唑或他莫昔芬(tamoxifen,TAM)的絕經(jīng)后乳腺癌患者的隨訪觀察,發(fā)現(xiàn)第1年患者體質(zhì)量平均增加2.6 kg,其中體脂肪量平均增加4.2 kg,中心性脂肪、腰圍、腹部皮膚褶皺增加明顯,去脂體質(zhì)量卻下降1.6 kg。Nissen等[12]調(diào)查研究顯示乳腺癌患者化療后體質(zhì)量增加明顯,化療后接受TAM治療的患者軀干脂肪量增加,而化療后無內(nèi)分泌治療或服用第三代芳香化酶抑制劑(aromatase inhibitors,AI)的女性未見軀干脂肪量增加;服用AI的患者腿部骨礦物質(zhì)丟失明顯,而服用TAM或化療后無內(nèi)分泌治療者未見丟失。綜上所述,乳腺癌患者在接受輔助性治療后,無論體質(zhì)量是否增加,患者的人體成分均會(huì)發(fā)生改變,主要表現(xiàn)為脂肪量的改變。

2 導(dǎo)致乳腺癌患者治療后體質(zhì)量增加的影響因素

2.1 絕經(jīng)狀態(tài) 研究[13-14]表明絕經(jīng)狀態(tài)是乳腺癌患者治療后體質(zhì)量增加的影響因素。通過控制年齡、基線體質(zhì)量等多元分析顯示,治療過程中絕經(jīng)狀態(tài)的出現(xiàn)是導(dǎo)致乳腺癌患者確診后1年體質(zhì)量增加的重要預(yù)測(cè)因子[14],處于絕經(jīng)期前的乳腺癌患者體質(zhì)量增加更明顯。Heideman等[15]于2009年將研究對(duì)象依據(jù)絕經(jīng)狀態(tài)進(jìn)行分組調(diào)查隨訪,結(jié)果顯示乳腺癌確診后5年處于絕經(jīng)前者相對(duì)于絕經(jīng)后者體質(zhì)量增加明顯(3.9 kg vs 1.1 kg),此結(jié)果可能與治療導(dǎo)致患者停經(jīng)有關(guān)。Irwin等[16]發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)狀態(tài)、體力活動(dòng)與乳腺癌治療期后體質(zhì)量改變具有很強(qiáng)的相關(guān)性,在治療后絕經(jīng)后女性體質(zhì)量增加幅度大于絕經(jīng)前女性,年輕(40～49歲)的絕經(jīng)后女性相比老年(＞50歲)絕經(jīng)后女性體質(zhì)量增加趨勢(shì)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.002)。

2.2 治療相關(guān)因素

2.2.1 輔助性化療 化療可致體質(zhì)量增加于20世紀(jì)70年代首次報(bào)道,乳腺癌患者在化療后體質(zhì)量增加與其所接受的治療方案和持續(xù)時(shí)間密切相關(guān),系統(tǒng)性治療(輔助化療)與局部治療(手術(shù)或放射治療)相比較而言,系統(tǒng)性治療會(huì)導(dǎo)致更多的體質(zhì)量增加[4]。Rio等[17]30例術(shù)后化療的乳腺癌患者隨訪發(fā)現(xiàn)治療6個(gè)月后相對(duì)于基線體質(zhì)量,平均增加2～5.5 kg,其中接受環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶方案者明顯。韓國的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[18],早期乳腺癌患者在確診治療第3個(gè)月時(shí)體質(zhì)量平均增加0.3 kg, 12個(gè)月時(shí)47%的患者體質(zhì)量平均增加1.9 kg。

2.2.2 輔助性內(nèi)分泌治療 內(nèi)分泌治療是激素受體陽性乳腺癌患者有效的系統(tǒng)治療模式。目前臨床上常用的內(nèi)分泌治療藥物有TAM、AI(包括阿那曲唑、來曲唑、依西美坦)等,對(duì)治療后患者體質(zhì)量有一定影響。臨床試驗(yàn)IBIS-I[19]納入1992－2001年每天服用20 mg TAM組與安慰劑組進(jìn)行5年的隨訪,發(fā)現(xiàn)在12個(gè)月時(shí)相對(duì)于基線體質(zhì)量,TAM組體質(zhì)量平均增加0.9 kg;隨訪60個(gè)月時(shí)17.7%的患者體質(zhì)量增加超過5 kg。ATAC試驗(yàn)[20]發(fā)現(xiàn)患者12個(gè)月時(shí)體質(zhì)量平均增加1.4 kg,阿那曲唑組與TAM組體質(zhì)量增加量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;進(jìn)一步研究提示,年齡低于60歲且乳房切除術(shù)后有吸煙史的患者體質(zhì)量增加明顯,平均超過5 kg。隨著內(nèi)分泌治療藥物的不斷更新發(fā)展,越來越多的學(xué)者開始關(guān)注不同類型內(nèi)分泌藥物對(duì)患者體質(zhì)量改變的影響。Francini等[21]將60名BMI為25～35 kg/m2,且經(jīng)過2年及以上TAM治療的早期絕經(jīng)后乳腺癌患者,分為TAM組(20 mg/d)和依西美坦組(25 mg/d),隨訪6、12個(gè)月時(shí)后,兩組患者體質(zhì)量變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＝0.06),依西美坦組體脂肪量下降明顯,而TAM組未出現(xiàn)體脂肪量的明顯下降。

2.3 生活因素 乳腺癌是遺傳因素、生活方式和環(huán)境暴露等多種因素及其相互作用的結(jié)果。兩項(xiàng)大樣本隨機(jī)臨床試驗(yàn)[22-23]證實(shí),生活方式影響早期乳腺癌患者,飲食、鍛煉、吸煙習(xí)慣、飲酒等對(duì)體質(zhì)量改變起到一定作用[24]。另外,心理因素影響患者飲食行為[25-26],膳食行為的改變?cè)谟绊懩芰科胶庵衅鸬揭欢ú∫驅(qū)W作用[13]。Mc Tiernan等[27]發(fā)現(xiàn),乳腺癌患者在接受治療的1年后體力活動(dòng)量明顯減少,相對(duì)于確診時(shí)下降50%(18.8 vs 9.2 met-h/wk),19～30個(gè)月時(shí)患者輕體力活動(dòng)量增加,但中等強(qiáng)度、重體力活動(dòng)仍處于低水平[28],上述改變可致膳食攝入不均衡而造成能量失衡。但目前關(guān)于能量失衡的潛在機(jī)制尚不明確,一方面可能是腫瘤直接導(dǎo)致機(jī)體代謝異常的結(jié)果;腫瘤細(xì)胞為了生存,需將宿主貯存的能量轉(zhuǎn)化為自身能源,使得宿主不能充分利用營養(yǎng)物質(zhì),導(dǎo)致宿主營養(yǎng)物質(zhì)的代謝發(fā)生改變。另一方面可能是由于輔助性治療引起的消化道不舒適、疲乏、潮熱等不良反應(yīng),導(dǎo)致患者自身心理狀態(tài)改變、體力活動(dòng)減少或膳食攝入不均衡造成能量失衡。因此提示:包括生活方式、情緒心理等因素可導(dǎo)致患者體質(zhì)量改變,醫(yī)務(wù)人員需注意患者營養(yǎng)狀況,從膳食攝入、體力活動(dòng)等可控性影響因素方面制定干預(yù)措施。

3 體質(zhì)量增加對(duì)乳腺癌患者預(yù)后的影響

3.1 體質(zhì)量增加對(duì)乳腺癌患者預(yù)后帶來不良影響

研究[29-30]證實(shí),體質(zhì)量增加及肥胖不僅對(duì)乳腺癌預(yù)后帶來不良影響,也對(duì)乳腺癌同時(shí)伴發(fā)心血管疾病,高血壓及糖尿病預(yù)后造成不利[15-16]。研究提示女性乳腺癌患者BMI每增加1 kg/m2,并發(fā)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加14%[31]。在1360例澳大利亞早期乳腺癌患者中,BMI大于30 kg/m2或更高者與乳腺癌復(fù)發(fā)率增加(HR＝1.57,95%CI:1.11～2.22)和死亡率上升(HR＝1.56,95%CI:1.01～2.40)相關(guān)[30]。1376例Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者的研究也提示,確診時(shí)體質(zhì)量＞79 kg者相對(duì)于體質(zhì)量＜60 kg的乳腺癌患者,死亡風(fēng)險(xiǎn)增加顯著(HR＝2.54,95% CI:1.08～6.0,P＝0.02),尤以激素受體陰性亞組最為明顯[32]。同樣Camoriano等[14]對(duì)545名淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者進(jìn)行平均6年的隨訪發(fā)現(xiàn),絕經(jīng)前體質(zhì)量增加者顯著多于絕經(jīng)后患者,且乳腺癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)前者比后者增加1.5倍(絕經(jīng)前與絕經(jīng)后患者5年生存期50%vs 70%);進(jìn)一步控制年齡、初始BMI、腫瘤性質(zhì)等變量后,發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后患者體質(zhì)量增加量多于絕經(jīng)前患者。美國乳腺與腸道外科輔助治療研究組對(duì)3385例受體陽性的早期乳腺癌患者的研究提示,肥胖具有增加對(duì)側(cè)乳腺癌發(fā)生率和全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)[33],提示肥胖可影響乳腺癌患者的長(zhǎng)期生存率[34]。也有相關(guān)心理學(xué)調(diào)查[6,13]發(fā)現(xiàn),體質(zhì)量增加是嚴(yán)重影響生命質(zhì)量的消極因素。

3.2 體質(zhì)量增加造成乳腺癌預(yù)后不良的相關(guān)機(jī)制

體質(zhì)量增加及肥胖增加外周血中雄烯二酮轉(zhuǎn)化為雌二醇,抑制性激素與球蛋白的合成,增加游離雌二醇,進(jìn)一步刺激腫瘤細(xì)胞增生[35],特別是絕經(jīng)后女性表現(xiàn)明顯。另一方面,雌二醇、游離雌二醇具有增加體脂肪量作用。臨床前期觀察性研究[36]亦證實(shí),胰島素在乳腺癌預(yù)后過程中發(fā)揮重要作用。胰島素、胰島素樣生長(zhǎng)因子I(IGF-I)與脂肪性激素相互作用[37],促進(jìn)細(xì)胞有絲分裂而影響細(xì)胞癌變,在乳腺癌進(jìn)展階段起到中介作用。也有研究[38]發(fā)現(xiàn),高水平C肽(胰島素原裂解后產(chǎn)物)與乳腺癌預(yù)后差相關(guān),控制混雜因素后,血清C肽每升高1 ng/m L,乳腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)增加58%[39](HR＝1.58,95%CI: 1.15～2.16,P＝0.0048)。

4 體質(zhì)量增加可控性影響因素的干預(yù)研究效果

乳腺癌患者治療后體質(zhì)量增加及人體成分的改變提示醫(yī)務(wù)人員不僅需關(guān)注體質(zhì)量管理,也包括肌肉組織如何保持及再塑以促進(jìn)身體健康。美國癌癥協(xié)會(huì)營養(yǎng)與體力活動(dòng)指南[40]指出,癌癥生存者需盡量實(shí)現(xiàn)富含水果、蔬菜和全麥?zhǔn)称返纳攀衬Ｊ?維持標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量,每周至少150 min體力活動(dòng)鍛煉,包括至少2 d的力量訓(xùn)練。絕經(jīng)后乳腺癌患者采用低脂膳食模式后平均體質(zhì)量下降2.72 kg,相當(dāng)于初始體質(zhì)量的4%,雌激素受體陰性者下降明顯,可有效降低乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[22]。Hojan等[41]通過有氧訓(xùn)練和耐力訓(xùn)練對(duì)內(nèi)分泌治療期的絕經(jīng)前乳腺癌女性進(jìn)行干預(yù),結(jié)果表明規(guī)律的體力活動(dòng)鍛煉可降低體脂肪量、體脂百分比,增加瘦組織,提高輔助治療期間患者的生命質(zhì)量。

5 小結(jié)

綜上所述,乳腺癌患者治療后可出現(xiàn)體質(zhì)量增加及人體成分改變的現(xiàn)象,導(dǎo)致生命質(zhì)量降低、復(fù)發(fā)率和病死率增加。關(guān)于造成體質(zhì)量增加的具體因素及發(fā)生機(jī)制尚不明確,需更多研究進(jìn)一步調(diào)查分析。作為醫(yī)務(wù)人員首先必須重視乳腺癌患者治療可導(dǎo)致體質(zhì)量及人體成分的變化,認(rèn)識(shí)到乳腺癌患者在輔助治療結(jié)束后體質(zhì)量也會(huì)繼續(xù)呈現(xiàn)增加趨勢(shì)[42],需與營養(yǎng)師、康復(fù)理療師等共同建立合理可行的體質(zhì)量管理措施,以制定營養(yǎng)指導(dǎo)策略應(yīng)用于臨床,提高乳腺癌患者生存率。

乳腺癌;輔助治療;體質(zhì)量;研究進(jìn)展

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(本文編輯:陳曉英)

R737.9

A

1008-9993(2014)21-0031-04

2014-03-02

2014-07-15

戚倩,碩士在讀,研究方向?yàn)槟[瘤護(hù)理

吳蓓雯,Email:gaoan2005new＠163.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.21.009