慢性心力衰竭無線網(wǎng)絡(luò)生理參數(shù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的臨床應(yīng)用

李曉嵐 楊維 姚俊龍 朱利燕 呂浙棋

慢性心力衰竭無線網(wǎng)絡(luò)生理參數(shù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的臨床應(yīng)用

李曉嵐 楊維 姚俊龍 朱利燕 呂浙棋

慢性心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，包括收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭，且具有極高的致殘率和致死率[1]。心臟遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)作為一種新的手段，帶有遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)功能的可隨身佩戴的心臟遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)儀通過數(shù)據(jù)發(fā)射器，將監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)通過無線方式發(fā)送到數(shù)據(jù)處理中心，數(shù)據(jù)處理中心對(duì)數(shù)據(jù)分類處理后上傳到網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)工作站，醫(yī)護(hù)人員就可以通過互聯(lián)網(wǎng)瀏覽這些數(shù)據(jù)。心臟遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)可以使醫(yī)護(hù)人員早期發(fā)現(xiàn)患者的臨床問題，早期干預(yù)和調(diào)整治療方案，避免患者病情進(jìn)一步惡化，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院2012-08—2013-08門診和病房確診的慢性心力衰竭患者100例，其中男56例，女44例，年齡46～80（63.5±11.8）歲。慢性心力衰竭的診斷根據(jù)美國心臟病協(xié)會(huì)/美國心臟學(xué)會(huì)成人慢性心力衰竭診斷和治療指南（2007）和中國慢性心力衰竭診斷和治療指南（2007）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）收縮性心力衰竭：①左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）＞55mm，②左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%，③伴或者不伴氣急、胸悶、活動(dòng)耐量降低的臨床表現(xiàn)，④有明確的器質(zhì)性心臟病病史；（2）舒張期心力衰竭：①有心力衰竭的癥狀和體征，②LVEF≥45%，③心臟大小正常，尤其左心室大小正常，包括超聲心動(dòng)圖上測(cè)量的左心室收縮和舒張末容量均在正常范圍，允許左心房有輕度增大，④排除心臟瓣膜疾病、心肌病和心包疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：多器官功能衰竭、腫瘤晚期患者，不能按時(shí)完成隨訪者。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組50例，其中男30例，女20例，年齡46～77（63.8±11.8）歲；對(duì)照組50例，其中男26例，女24例，年齡48～80（64.3±14.8）歲。兩組性別、年齡、LVEDd、LVEF、NYHA心功能分級(jí)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 記錄患者的胸悶、氣促等癥狀及血壓（晨測(cè)血壓）、心率、心律失常。測(cè)定所有患者基線狀態(tài)下的心功能指標(biāo)，包括LVEDd、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）、LVEF及氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）。對(duì)照組患者行常規(guī)藥物治療2周后復(fù)查，記錄上述各項(xiàng)指標(biāo)。干預(yù)組在藥物治療基礎(chǔ)上合并遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)治療，監(jiān)測(cè)期間每天進(jìn)行自動(dòng)化分析患者各項(xiàng)指標(biāo)，并根據(jù)病情調(diào)整藥物（記錄抗心力衰竭藥物變化和劑量變化），2周后進(jìn)行復(fù)查。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）顯效：胸悶、氣促消失或明顯好轉(zhuǎn)，肺部啰音消失或顯著減少，心功能改善≥Ⅱ級(jí)，心電圖心肌缺血消失或顯著減輕；（2）好轉(zhuǎn)：以上癥狀減輕或肺部啰音減少，心功能改善≥Ⅰ級(jí)；（3）無效：上述情況無改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，自身對(duì)照采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較 干預(yù)組顯效40例（80.00%），好轉(zhuǎn)7例（14.00%），無效3例（6.00%），總有效率94.00%；對(duì)照組顯效24例（48.00%），好轉(zhuǎn)14例（28.00%），無效12例（24.00%），總有效率76.00%。兩組總有效率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.02，P＜0.05）。

2.2 干預(yù)組患者監(jiān)測(cè)前后血壓的變化 干預(yù)組監(jiān)測(cè)前收縮壓、舒張壓、室性心律失常發(fā)作的頻率 [（92±12）mmHg、（55±10）mmHg、（2723±2870）次]較監(jiān)測(cè)后[（106± 18）mmHg、（63±8）mmHg、（1086±576）次]差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3 兩組患者監(jiān)測(cè)前后用藥變化 通過無線生理參數(shù)監(jiān)測(cè)干預(yù)組患者得到了優(yōu)化治療，β受體阻滯劑和ACEI/ARB均較對(duì)照組應(yīng)用充分，詳見表1。

2.4 兩組患者復(fù)查時(shí)心功能指標(biāo)及NT-proBNP的比較 見表2。

由表2可見，復(fù)查時(shí)干預(yù)組LVESd、LVEDd、LVEF及NT-proBNP優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-4.75、-2.44、4.34、-4.86，均P＜0.05）。兩組患者心率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.20，P＞0.05)。

表1 兩組患者監(jiān)測(cè)前后用藥變化（例）

表2 兩組患者治療后心功能指標(biāo)及NT-proBNP比較

3 討論

目前慢性心力衰竭的特點(diǎn)為老年患者相對(duì)較多，心力衰竭病死率呈上升趨勢(shì)，心力衰竭患者中約有10%～50%患者在3～6個(gè)月反復(fù)入院[2]。反復(fù)入院的患者中，只有少部分是由于原發(fā)疾病的進(jìn)展，更多的是因?yàn)閷?duì)藥物、限鈉和（或）限制液體量的依從性較差以及不良的生活習(xí)慣所致。如何更好地管理慢性心力衰竭患者，更合理用藥，緩解癥狀，改善預(yù)后，進(jìn)一步提高患者生存率和生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用是目前慢性心力衰竭患者全程管理中值得關(guān)注的熱點(diǎn)問題。汪一波等[3]研究顯示對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行相關(guān)院外規(guī)范治療的宣教和定期隨訪管理，其生活質(zhì)量改善，再次住院率、心血管急診事件發(fā)生率明顯減少，慢性心力衰竭惡化減輕，病死率亦有降低趨勢(shì)。REMADHE研究顯示反復(fù)的密切監(jiān)測(cè)能給患者帶來益處，可以在心力衰竭患者中大規(guī)模實(shí)施，以提高患者的長(zhǎng)期生存率、改善生活質(zhì)量[4]。Clark等[5]總結(jié)了14個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)管理減少了21%心力衰竭患者的住院率和20%的病死率。證明了遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)管理方式在心力衰竭患者管理方面的優(yōu)勢(shì)。

本研究心臟遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用，使得患者時(shí)刻處于醫(yī)護(hù)人員的觀察下。如患者癥狀加重時(shí)，醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)患者的無線網(wǎng)絡(luò)生理參數(shù)，通知患者并提出合理的治療策略，指導(dǎo)患者采取積極有效的治療措施，優(yōu)化抗心力衰竭藥物治療，同時(shí)對(duì)于一些原發(fā)性室性心律失常進(jìn)行有效治療。這使得患者胸悶、氣促的癥狀得到及時(shí)改善，將大大提高患者的生活質(zhì)量。心臟遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用，對(duì)那些偏遠(yuǎn)地區(qū)，交通不方便，身體較虛弱的患者顯得尤其重要[6]。同時(shí)由過去的定期門診隨訪變?yōu)榘葱桦S訪模式，為院外隨訪和管理提供了全新的醫(yī)療服務(wù)模式，這也很大程度上降低了醫(yī)療成本，同時(shí)帶來了很好的臨床效益和社會(huì)效益。我們的研究結(jié)果顯示，干預(yù)后慢性心力衰竭患者晨測(cè)血壓升高，提示心功能改善，同時(shí)為β受體阻滯劑和ACEI/ARB用藥提供了空間。同時(shí)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的室性心律失常也進(jìn)行了有效的治療，對(duì)患者心功能的改善提供了一定的幫助。干預(yù)組與對(duì)照組相比，心臟大?。↙VESd、LVEDd）、LVEF及血NT-proBNP改善明顯，這將改善患者的預(yù)后及減少后續(xù)的醫(yī)療費(fèi)用。隨著將來遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)技術(shù)的進(jìn)步，心力衰竭的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)必將出現(xiàn)突飛猛進(jìn)的發(fā)展，有益于心力衰竭患者診斷、治療和康復(fù)。

[1] 王建芳,劉積倫,周夢(mèng)琳.曲美他嗪治療冠心病合并慢性充血性心力衰竭40例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2009,38(4):480-481.

[2] 曹雅昇.我國基層醫(yī)院慢性心力衰竭藥物治療現(xiàn)狀調(diào)查[J].中華內(nèi)科雜志,2006,45(11):907-909.

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2013-05-24）

（本文編輯：馬雯娜）

杭州市醫(yī)療衛(wèi)生科研項(xiàng)目（20120633B42）

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