丹參多酚酸鹽預(yù)防小型豬DIEP皮瓣血管危象的實(shí)驗(yàn)研究

張彬 謝慶平 陳盛

丹參多酚酸鹽預(yù)防小型豬DIEP皮瓣血管危象的實(shí)驗(yàn)研究

張彬 謝慶平 陳盛

目的 觀察丹參多酚酸鹽對(duì)小型豬腹壁下血管穿支皮瓣（DIEP）血管危象的防治作用。 方法 制造雙后肢皮膚軟組織缺損的小型豬模型10頭（共20例創(chuàng)面），按造模時(shí)間先后分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各5頭小型豬共10例創(chuàng)面。所有小型豬均行腹壁下動(dòng)脈外側(cè)皮膚穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，術(shù)后1h實(shí)驗(yàn)組予靜脈滴注5%葡萄糖注射液250ml+丹參多酚酸鹽60mg，對(duì)照組予靜脈滴注5%葡萄糖注射液250ml；均為1次/d，療程14d。比較兩組小型豬術(shù)后24h（T1）、3d（T2）、7d（T3）、14d（T4）皮瓣皮膚血流灌注量和血液流變學(xué)指標(biāo)；比較實(shí)驗(yàn)組術(shù)前24h（T0）、術(shù)后24h（T1）、3d（T2）、7d（T3）、14d（T4）凝血四項(xiàng)即凝血酶原時(shí)間(PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）；大體觀察術(shù)后皮瓣血管危象的發(fā)生率；14d后計(jì)算兩組小型豬皮瓣的存活面積比并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。 結(jié)果 （1）血流灌注量實(shí)驗(yàn)組各時(shí)間點(diǎn)均大于對(duì)照組（均P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組T3明顯大于術(shù)后前3d（P＜0.01）；（2）實(shí)驗(yàn)組T3、T4全血高、低切黏度、血漿黏度、RBC壓積、RBC聚集指數(shù)明顯低于對(duì)照組，RBC變形指數(shù)明顯高于對(duì)照組（均P＜0.05）；（3）實(shí)驗(yàn)組各時(shí)間點(diǎn)凝血四項(xiàng)比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）；（4）實(shí)驗(yàn)組皮瓣血管危象發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組皮瓣存活面積比明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）。 結(jié)論 丹參多酚酸鹽能增加小型豬DIEP皮膚血流灌注量，能降低血液黏稠度，抑制血小板聚集，改善血液流變學(xué)，抑制皮瓣血栓形成，降低血管危象的發(fā)生率，提高皮瓣存活面積，而對(duì)凝血四項(xiàng)無(wú)明顯影響，安全性高。

小型豬 DIEP帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣 丹參多酚酸鹽 血管危象

【 Abstract】 Objective To investigate the effect of salvianolate in treating and preventing the vascular crisis after deep inferior epigastric perforator(DIEP)flap transplantation in miniature pigs. Methods Ten miniature pigs were used for bilateral hind legs skin and soft tissue defect model,and randomly assigned to study group and control group with 5 in each.The lateral inferior epigastric skin perforators vascular flap transfer repairing operation was performed on all pigs,and medication was given 1 h after surgery.60mg salvianolate in 250 ml 5%glucose injection was intravenously dripped once a day for 14 days in study group,while same volume of 5%glucose was given to pigs in control group.The blood perfusion of skin flap and hemorrheology were compared at 24h(T1),3d(T2),7d(T3)and 14d after operation(T4)between two groups．The prothrombin time(PT),international normalized ratio(INR),activated partial thromboplastin time(APTT)and fibrinogen(FIB)levels were compared between two groups at different time points.Meanwhile,the survival status of flaps was observed and compared between two groups. Results The blood perfusion in study group was higher than that of control group(P＜0.05).The whole blood high and low viscosity,plasma viscosity, red blood cell(RBC)volume,RBC aggregation index were significantly decreased and RBC deformed index was increased in study group at T3,T4.There was no significant difference in blood coagulation indexes at all time points in study group (P＞0.05)．Compared to control group the incidence of vascular crisis was lower and the flap survival rate was higher in study group (P＜0.05 or 0.01).Conclusion Salvianolate can increase the skin blood perfusion,lower plasma viscosity,inhibit body platelet aggregation,improve the hemorheology indexes and inhibit the formation of thrombosis,resulting in preventing vascular crisis and improve flap survivalin DIEP flap transplantation.

【 Key words】 Miniature pig DIEP pedicle skin flap Salvianolate Vascular crisis

腹壁下血管穿支皮瓣（deep inferior epigastric perforator flap，DIEP）是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)，而皮瓣術(shù)后血管危象一直是影響皮瓣存活最重要的因素之一，其產(chǎn)生是一系列復(fù)雜的生理病理過(guò)程作用的結(jié)果。如何有效防治血管危象，提高皮瓣存活一直是臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。丹參（salvia miltiorrhiza）是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中常用中藥，丹參多酚酸鹽為丹參的水提物,是以丹參乙酸鎂為主要成分的有效活性部分[1]。本文通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究來(lái)探討丹參多酚酸鹽對(duì)小型豬DIEP帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣血管危象的防治作用及作用機(jī)制，為丹參多酚酸鹽的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及分組 10頭8月齡健康廣西巴馬封閉群Ⅱ級(jí)小型豬，雌雄各5頭，體長(zhǎng)90～110cm，體重14～17kg，均喂養(yǎng)于浙江中醫(yī)藥大學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心，喂飼飼料250g/次，2次/d，自由飲水，飼養(yǎng)10d后造模。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物按造模時(shí)間先后分組：第1～5頭豬，即第1～10例皮瓣為實(shí)驗(yàn)組；第6～10頭豬，即第11～20例皮瓣為對(duì)照組。

1.2 手術(shù)及術(shù)后處理 小型豬經(jīng)0.1ml鹽酸塞拉嗪注射液肌肉注射麻醉后行氣管插管，接麻醉呼吸機(jī)純氧驅(qū)動(dòng)，手術(shù)期間以0.5%～1.5%異氟烷維持麻醉。麻醉滿意后常規(guī)消毒鋪巾，錐蟲(chóng)藍(lán)畫(huà)出后肢創(chuàng)面范圍及旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。切開(kāi)皮膚，深及腹部肌筋膜層，仔細(xì)分離保留腹壁下動(dòng)脈外側(cè)皮膚穿支，翻起腹直肌后鞘，尋找到腹壁下動(dòng)脈主干，沿著主干分離暴露其內(nèi)側(cè)、前側(cè)的穿支，切斷前內(nèi)側(cè)穿支并結(jié)扎，保留外側(cè)穿支，掀起皮瓣。繼續(xù)向腹壁下動(dòng)脈近端游離至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，面積約8cm×5cm，觀察2min見(jiàn)皮瓣遠(yuǎn)端皮緣滲血活躍，以腹股溝中點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)轉(zhuǎn)移皮瓣，蒂部包埋在皮下隧道?？p合皮瓣于受區(qū)創(chuàng)面，蒂部無(wú)菌紗布外敷，供區(qū)直接拉攏縫合。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。每頭小型豬共設(shè)計(jì)左右兩側(cè)后肢創(chuàng)面，腹部皮瓣取材也為左右兩側(cè)。

術(shù)后兩組小型豬均常規(guī)給予抗炎、抗凝、抗痙攣、鎮(zhèn)痛、冬眠藥物治療，以布巾肚兜懸吊法飼養(yǎng)，室溫控制在25℃左右，給予紅外線照射，術(shù)后皮瓣色澤紅潤(rùn)，毛細(xì)血管反應(yīng)靈敏，局部皮膚輕度腫脹。所有小型豬均在術(shù)后1h開(kāi)始給藥，實(shí)驗(yàn)組除常規(guī)藥物外，另予5%葡萄糖注射液250ml+丹參多酚酸鹽60mg靜脈滴注；對(duì)照組除常規(guī)藥物外予5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，兩者均為1次/d，療程14d。

1.3 皮瓣存活面積測(cè)量方法 用硫酸紙描繪皮瓣總面積，修剪成與皮瓣等大的紙塊，用天枰稱量紙塊的重量為G總，再描繪出壞死的皮瓣面積，剪除壞死皮瓣面積，用天枰稱量余下紙塊的重量為G存，皮瓣存活面積比= G存/G總×100%。

1.4 檢測(cè)指標(biāo)

1.4.1 血管危象檢測(cè) 術(shù)后第1天每1h大體觀察皮瓣色澤、溫度、毛細(xì)血管充盈速度及皮膚腫脹程度1次，術(shù)后第2天開(kāi)始每3h觀測(cè)1次。設(shè)定皮瓣顏色紅潤(rùn)，與正常皮膚相同或接近為3分，發(fā)白或發(fā)紫為2分，顏色瘀紫發(fā)黑或蒼白為1分；皮瓣溫度正常為3分，偏涼為2分，冰涼為1分；毛細(xì)血管反應(yīng)靈敏為3分，不靈敏為2分，無(wú)反應(yīng)為1分；輕微腫脹或不腫脹為3分，腫脹明顯為2分，皮紋消失，皮膚極度腫脹,出現(xiàn)水皰或皮膚干癟為1分。以上4個(gè)指標(biāo)得分≤7時(shí)定義為血管危象。無(wú)血管危象為優(yōu)，血管危象自行緩解的為良，血管危象無(wú)緩解且出現(xiàn)大面積壞死為差。

1.4.2 血流灌注量檢測(cè) 以激光多普勒血流儀檢測(cè)皮瓣皮膚紅細(xì)胞的相對(duì)運(yùn)動(dòng)來(lái)反映皮瓣的血流灌注量,其值為相對(duì)值（即LDF值），以正常皮膚血流量調(diào)試為100%，取距離血管蒂近、中、遠(yuǎn)的皮瓣皮膚測(cè)定血流灌注量百分比，再取其平均值。測(cè)量時(shí)間為術(shù)后24h（T1）、3d（T2）、7d（T3）、14d（T4）。

1.4.3 血液流變學(xué)指標(biāo)檢測(cè) 分別于T1、T2、T3和T4于小型豬后肢采肝素抗凝靜脈血3ml，2h內(nèi)送檢全血高、低切黏度、血漿黏度、RBC壓積、RBC變形指數(shù)、RBC聚集指數(shù)等血液流變學(xué)指標(biāo)及凝血四項(xiàng) [凝血酶原時(shí)間（PT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）]，實(shí)驗(yàn)組加測(cè)術(shù)前24h（T0）凝血四項(xiàng)檢測(cè)，全自動(dòng)自清洗血流變儀及全自動(dòng)凝血分析儀均由浙江中醫(yī)藥大學(xué)實(shí)驗(yàn)室提供。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較用單因素方差分析，方差齊的采用兩樣本的LSD-t檢驗(yàn)，方差不齊的采用Dunnett′檢驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)組組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組小型豬各時(shí)點(diǎn)血流灌注量比較 實(shí)驗(yàn)組各時(shí)點(diǎn)血流灌注量T1[（48.56±0.68）%]、T2[（56.48±0.89）%]、T3[（86.34±1.52）%]和T4[（98.29±1.35）%]均大于對(duì)照組T1[（31.05±0.57）%]、T2[（40.73±1.14）%]、T3[（70.29±1.37）%]和T4[（84.52±1.24）%]，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組T3、T4血流灌注量分別與T1、T2比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.01）；T1與T2，T3、與T4比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

2.2 兩組小型豬各時(shí)點(diǎn)血液流變學(xué)和凝血指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組各時(shí)點(diǎn)全血高、低切黏度、血漿黏度、RBC壓積、RBC聚集指數(shù)均低于對(duì)照組相應(yīng)時(shí)點(diǎn)，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組內(nèi)T2，T3、T4與T1比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05或＜0.01），T3、T4與T2比較也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.01），T3與T4比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；RBC變形指數(shù)均高于對(duì)照組，兩組T1、T2比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），T3、T4比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見(jiàn)表1。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)凝血四項(xiàng)與術(shù)前兩兩比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)血液流變學(xué)指標(biāo)比較

表2 實(shí)驗(yàn)組不同時(shí)點(diǎn)凝血四項(xiàng)指標(biāo)比較

2.3 兩組小型豬皮瓣存活面積及優(yōu)良率 實(shí)驗(yàn)組皮瓣總存活面積比為（89.32±5.64）%，優(yōu)良率90.00%。其中7例皮瓣優(yōu)（平均存活面積比92.56%），2例良（平均存活面積比 46.16%），1例差（平均存活面積比為10.04%）。3例發(fā)生血管危象，其中2例靜脈危象，局部皮膚色紫、發(fā)涼、紅腫起水皰；1例動(dòng)脈危象，局部皮膚紫黑、干癟、冰涼。2例積極處理后緩解。對(duì)照組皮瓣總存活面積比為（56.27±4.19）%，優(yōu)良率60.00%。其中5例皮瓣優(yōu)（平均存活面積比90.34%），1例良（平均存活面積比57.35%），4例差（平均存活面積比12.75%）。5例發(fā)生血管危象，其中2例靜脈危象，3例動(dòng)脈危象。1例積極處理后緩解。實(shí)驗(yàn)組優(yōu)良率、存活面積比顯著高于對(duì)照組，血管危象發(fā)生率低于對(duì)照組，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）。

3 討論

DIEP是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)，對(duì)于四肢創(chuàng)面的修復(fù)具有多重優(yōu)點(diǎn)[2-3]。小型豬由于解剖形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理學(xué)特性等與人相近且易于飼養(yǎng)而成為最理想的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ蚚4]，對(duì)臨床應(yīng)用腹部皮瓣修復(fù)四肢創(chuàng)面有較高的指導(dǎo)價(jià)值。

血管危象分為動(dòng)脈危象和靜脈危象[5]。靜脈危象主要表現(xiàn)為：皮瓣表皮散在的瘀點(diǎn)、瘀斑；皮瓣腫脹，出現(xiàn)張力性水皰；毛細(xì)血管反應(yīng)加快，創(chuàng)緣滲血呈暗紅色，速度減慢。動(dòng)脈危象主要表現(xiàn)為：皮瓣顏色蒼白，質(zhì)硬，表皮冰涼，毛細(xì)血管反應(yīng)慢。血管危象的原因有很多，其中內(nèi)源性因素主要是血管痙攣及血栓形成，其生理病理變化為：血漿中兒茶酚胺類、內(nèi)皮素（ET）、氧自由基等縮血管物質(zhì)異常增多，皮瓣微血管強(qiáng)烈收縮、痙攣，導(dǎo)致血流減慢，血小板堆積，血栓形成[5]，同時(shí)血液黏滯因子異常增高，造成血液流變學(xué)異常，主要表現(xiàn)為血液黏滯度增高，RBC聚集性增強(qiáng)、變形能力下降[6]。血管危象后血流阻斷，微循環(huán)缺血缺氧，最終導(dǎo)致皮瓣壞死。

丹參是中醫(yī)活血化瘀的常用藥，以丹參乙酸鎂為主要成分的丹參多酚酸鹽是丹參最重要的有效活性成分，研究證實(shí)丹參多酚酸鹽能改善微循環(huán)，抑制血栓素A2（TXA2）合成酶，抑制血小板聚集，促進(jìn)單核細(xì)胞誘導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞遷移，誘導(dǎo)血管新生成[7-8]。本研究中實(shí)驗(yàn)組血流灌注量均大于對(duì)照組，說(shuō)明丹參多酚鹽有改善微循環(huán)，擴(kuò)大微血管床容量的作用。給藥7d后，全血高、低切黏度、血漿黏度、RBC壓積、RBC聚集指數(shù)明顯降低，RBC變形指數(shù)明顯升高，證明丹參多酚酸鹽能降低血液黏稠度，且在持續(xù)給藥7d后顯示出良好的效果。凝血四項(xiàng)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)靜脈滴注丹參多酚酸鹽200mg/d對(duì)小型豬的凝血四項(xiàng)無(wú)明顯影響，說(shuō)明其對(duì)機(jī)體凝血功能影響小，安全性較高。皮瓣存活面積及優(yōu)良率的研究證實(shí)丹參多酚酸鹽能預(yù)防皮瓣血管危象，促進(jìn)愈合，提高存活面積。

另外，本研究采用同厚度的硫酸紙測(cè)量皮瓣面積及壞死面積，用天枰稱量紙塊的重量為G總，再描繪出壞死的皮瓣面積，用天枰稱量紙塊的重量為G存，通過(guò)以下公式計(jì)算皮瓣存活面積比=G存/G總×100%。此方法具有較高精確性，可以作為臨床上計(jì)算皮瓣存活面積及存活面積比的新方法。

綜上所述，丹參多酚酸鹽能通過(guò)改善皮瓣術(shù)后血液流變學(xué)、增加皮膚微循環(huán)血流灌注量來(lái)預(yù)防皮瓣血管危象的發(fā)生，提高皮瓣存活率。但對(duì)于丹參多酚酸鹽的有效劑量、最佳劑量、安全劑量有待進(jìn)一步研究。

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Salvianolate in treatment and prevention of vascular crisis after deep inferior epigastric perforator

ZHANG Bin,XIE Qingping,CHEN Sheng.
Second Clinical Medical College,Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou 310053,China

2013-09-18）

（本文編輯：胥昀）

310053 杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（張彬、陳盛）；浙江省人民醫(yī)院手外科（謝慶平）

謝慶平，E-mail:xqp1376@hotmail.com