頸椎持續(xù)前屈與椎間盤退行性病變及生理曲度異常的相關(guān)性分析

易建生，陳存飛

（1.廣東省陽江市中醫(yī)醫(yī)院影像科，廣東 陽 江529500；2.廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院介入科，廣東 湛 江524001）

頸椎退行性病變是以椎間盤退變?yōu)榛A(chǔ)，繼發(fā)出現(xiàn)的頸椎生理曲度異常及骨質(zhì)、椎間小關(guān)節(jié)退變、韌帶鈣化的一系列病理改變，是一種不可逆的疾病。因此，預(yù)防或在早期進(jìn)行行為干預(yù)而延緩病程進(jìn)展極為重要。本研究通過分析頸椎前凸生理曲度異常改變時(shí)相應(yīng)椎間盤的MRI表現(xiàn)，探討椎間盤退行性病變與前凸生理曲度異常改變的病理機(jī)制及頸椎持續(xù)前屈與兩者的相關(guān)性，為頸椎退行性變的早期預(yù)防和治療提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣東省陽江市中醫(yī)醫(yī)院2012年3—10月間經(jīng)頸椎中立位側(cè)位片診斷前凸生理曲度異常并在1周內(nèi)行常規(guī)MRI掃描，且排除了外傷、感染、先天性頸椎畸形等其他頸椎疾患的患者146例，其中男70例，女76例；年齡最小16歲，最大55歲，平均40歲。

1.2 儀器與方法 頸椎正側(cè)位片：采用Siemens DR儀，攝取標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位片，側(cè)位片為頸椎中立位，頸椎前屈后仰的程度以聽鼻線平行于水平面為標(biāo)準(zhǔn)。

MRI掃描：采用Phillips 1.5 T超導(dǎo)型 MR儀，8通道頭頸正交線圈，常規(guī)TSE序列行矢狀位T1WI、T2WI、T2－STIR 及 C3～4至 C6～7共4個(gè)椎間盤橫軸位T2WI。掃描參數(shù)：矢狀位：T1WI TR／TE 400 ms／7.8 ms，T2WI TR／TE 3 000 ms／120 ms，矩陣212×152，F(xiàn)OV 19 c m×19 c m；T2－STIR TR／TE／TI 3 000 ms／80 ms／165 ms，層厚4.0 mm，層距0.5 mm，矩陣176×178，F(xiàn)OV 16 c m×25 c m，NEX 4；橫軸位 T2WI TR／TE 3 000 ms／110 ms，層厚3.0 mm，層距0.5 mm，矩陣 216×165，F(xiàn)OV 15 c m×15 c m，NEX 6。

1.3 圖像分析及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將146例分為A、B、C 3組，16～30歲為A組；31～40歲為B組；41～55歲為C組。頸椎生理曲度的改變以頸椎中立位側(cè)位為依據(jù)，具體方法：采用Bor den測量法，弧弦距＜7 mm為曲度變直，等于0為曲度消失，若為負(fù)值則為反曲，均列為前凸生理曲度異常。椎間盤及其相關(guān)表現(xiàn)以MRI表現(xiàn)為依據(jù)，矢狀位觀察每例患者自C2～3至C7～T1共6個(gè)椎間盤，以 T2WI、T2－STIR椎間盤信號(hào)減低定為椎間盤變性；椎間盤膨出、突出以橫軸位T2WI結(jié)合矢狀位T1WI、T2WI進(jìn)行膨出或突出的判斷，以椎間盤向后均勻超出椎體后緣診斷為膨出，后緣局限性凸出于椎間盤輪廓之外診斷為突出。C2～3、C7～T1未常規(guī)行橫軸位 T2WI掃描，故均只對(duì)C3～4～C6～74個(gè)椎間盤進(jìn)行膨出和突出評(píng)價(jià)。因本文主要討論變性椎間盤將發(fā)生膨出和突出2種形態(tài)和結(jié)構(gòu)的病理變化，不討論二者的差異，所以統(tǒng)計(jì)分析時(shí)將突出和膨出作為變性后的一種結(jié)果合并處理。將結(jié)果所得各組椎間盤變性及膨出、突出數(shù)據(jù)應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，分析3組影像表現(xiàn)的相關(guān)性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組頸椎前凸生理曲度改變形式及椎間盤變性或突出數(shù)目統(tǒng)計(jì) A組18例，其中男14例，女4例，年齡最小16歲，平均24歲；曲度變直4例，消失8例，后凸6例；共108個(gè)椎間盤，有68個(gè)椎間盤變性（占63.0%），其中27個(gè)向后膨隆，23個(gè)向后突出，共占73.5%（50／68）。B組55例，其中男26例，女29例，平均年齡36歲；曲度變直15例，消失27例，后凸13例；共330個(gè)椎間盤，有255個(gè)椎間盤變性（占77.3%），其中93個(gè)向后膨隆，86個(gè)向后突出，共占70.2%（179／255）。C組73例，其中男30例，女43例，平均年齡46歲；曲度變直27例，消失21例，后凸25例；共438個(gè)椎間盤，327個(gè)椎間盤變性（占74.7%），其中95個(gè)向后膨隆，174個(gè)向后突出，共占82.3%（269／327）。3組共876個(gè)椎間盤，有650個(gè)椎間盤變性（占74.2%）；膨出和突出椎間盤共498個(gè)（占變性椎間盤數(shù)的76.6%）。

2.2 各組數(shù)據(jù)比較及相關(guān)性分析 年齡較小的A組（圖1），變性椎間盤相對(duì)較少，僅為63.0%，年齡較大的B組和C組（圖2，3），變性椎間盤增多，分別為77.3%和74.7%。A組與B組比較，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組與C組比較，0.01＜P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B組與C組比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。椎間盤膨出或突出比較：A組（73.5%）與B組（70.2%）比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組與C組比較P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B組與C組比較P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故尚不能認(rèn)為不同年齡組椎間盤變性后發(fā)生膨出或突出分布有明顯差異。

3 討論

椎間盤退變是脊柱退行性病變的基礎(chǔ)，而椎間盤的退變致病因素較多，除年齡、遺傳性、自身免疫性、外傷等因素外，主要是長期非正常負(fù)壓的影響。有學(xué)者［1］認(rèn)為，頸椎前凸生理曲度的改變是頸椎退行性病變的早期表現(xiàn)，可能是忽略了椎間盤變性對(duì)生理曲度的影響。

3.1 頸椎退行性變年輕化與非正常前屈有關(guān) 近年來，隨著人們學(xué)習(xí)、生活和工作方式的改變，頸椎退行性病變?cè)絹碓侥贻p化，本組年齡較輕的A組，共18例，年齡最小者僅16歲，平均24歲。王華東等［2］在對(duì)500例青少年頸椎生理曲度調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，頸椎生理曲度異常417例，占83.4%，其中最小年齡亦為16歲，平均20歲。襲淑榮等［3］研究認(rèn)為，坐位低頭作業(yè)人群頸椎曲度變化更為普遍。頸椎退行性變?cè)絹碓侥贻p化，而且多發(fā)生于低頭學(xué)習(xí)的青少年以及低頭工作和生活的年輕人，這表明持續(xù)的前屈活動(dòng)是其主要的致病因素之一。

3.2 頸椎持續(xù)的前屈將導(dǎo)致椎間盤變性 賈連順等［4］通過對(duì)一組年齡為23～32歲的年輕人正常頸椎新鮮標(biāo)本研究發(fā)現(xiàn)，頸椎前屈時(shí)，椎間盤后高增加，前高降低，后高和大于前高和7.9 mm，前屈時(shí)椎間盤負(fù)荷增加。魏威等［5］研究發(fā)現(xiàn)，頸椎前屈狀態(tài)時(shí)，頸椎關(guān)鍵節(jié)段C4椎體應(yīng)變、應(yīng)力比正常分別增加71%與42%。唐東昕等［6］在對(duì)家兔長時(shí)間屈頸位導(dǎo)致頸椎間盤退變的研究中發(fā)現(xiàn)，長時(shí)間曲頸位的相應(yīng)椎間盤出現(xiàn)了纖維環(huán)粗糙，髓核皺縮，內(nèi)部纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)消失，髓核與纖維環(huán)交界處、纖維環(huán)層還出現(xiàn)明顯沿走行方向的裂隙，髓核表現(xiàn)為脫水皺縮，體積縮小，輕微后突趨勢(shì)，髓核內(nèi)細(xì)胞有向纖維環(huán)遷移趨勢(shì)。

圖1 男，16歲 圖1a 頸椎側(cè)位片示，頸椎前凸生理曲度消失 圖1b MRI矢狀位T 2 WI示，C2～3～C6～7椎間盤信號(hào)不同程度減低 圖1c，1d 分別為C4～5、C5～6椎間盤橫軸位T 2 WI示，C4～5椎間盤向后均勻膨出，C5～6椎間盤后緣向右后方突出 圖2 男，32歲 圖2a 頸椎側(cè)位片示，頸椎前凸生理曲度消失而微向后凸 圖2b MRI矢狀位T 2 WI示，C2～3～C6～7椎間盤信號(hào)不同程度減低 圖2c 橫軸位T 2 WI示，C3～4椎間盤向后突出 圖3 女，49歲 圖3a 頸椎側(cè)位片示，頸椎前凸生理曲度消失而向后凸 圖3b MRI矢狀位T 2 WI示，C2～3～C6～7椎間盤均呈低信號(hào) 圖3c 橫軸位T 2 WI示，C3～4椎間盤局限性向后突出

3.3 變性椎間盤撕裂導(dǎo)致椎間盤膨出、突出，出現(xiàn)不可逆生理曲度異常 Yu等［7］認(rèn)為，變性椎間盤將出現(xiàn)3種不同形式的裂隙，繼而出現(xiàn)膨隆或突出。膨隆超過5 mm的腰椎椎間盤84%纖維環(huán)存在放射形破裂［8］，即放射形破裂是椎間盤膨隆的主要原因。Gordon等［9］研究認(rèn)為，外力首先使周邊纖維環(huán)出現(xiàn)橫開破裂，長期適當(dāng)和復(fù)合型外力作用，將導(dǎo)致放射形破裂的出現(xiàn)，最終出現(xiàn)椎間盤疝。本研究146例中，74.2%的椎間盤變性，變性的椎間盤76.6%存在不同程度膨出或突出。

綜上所述，當(dāng)頸椎前屈時(shí)，椎間盤自然前高后低狀態(tài)被打破，而呈前后等寬或前窄后寬，相應(yīng)椎間盤負(fù)荷增大。在力學(xué)作用下，由于頸椎兩側(cè)有鉤椎關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)，椎間盤被動(dòng)向后擠壓出現(xiàn)膨隆，這種長期被動(dòng)外力作用的結(jié)果是椎間盤逐漸變性、纖維環(huán)撕裂，彈性下降，出現(xiàn)膨出或突出，不足以維持前高后低的正常形態(tài)，最終生理曲度出現(xiàn)異常改變。這種因椎間盤變性后的生理曲度改變可能已沒有可逆性。因此，頸椎前凸生理曲度異常，已不是頸椎退變的早期表現(xiàn)，而是椎間盤長期負(fù)壓而變性到形態(tài)結(jié)構(gòu)改變后的結(jié)果。只要持續(xù)的前屈活動(dòng)存在，青少年亦會(huì)發(fā)生椎間盤退變，隨著病程的延長，變性椎間盤膨隆、突出程度將進(jìn)一步加劇。值得注意的是，本研究中A組由于年齡較輕，可能病程相對(duì)較短，變性椎間盤也較少，如及時(shí)糾正不良的學(xué)習(xí)、工作和生活方式，解除不正常前屈狀態(tài)，改善椎間盤異常負(fù)荷，將可能使尚正常的椎間盤免于受累，減輕及延緩椎間盤退變的進(jìn)展。

［1］王成林，陳健群，鄭勇平，等.頸椎生理曲度異常分型及早期頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華創(chuàng)傷雜志，1998，14（2）：100－101.

［2］王華東，孫保和，宿秀峰，等.青少年頸椎生理曲度500例調(diào)查分析及對(duì)策研究［J］.中國醫(yī)藥指南：學(xué)術(shù)版，2008，6（1）：9－11.

［3］裘淑榮，郝文杰，胡躍波，等.坐位作業(yè)人群頸椎曲度X線變化分析［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（21）：3 326－3 327.

［4］賈連順，陳德玉，沈強(qiáng)，等.頸椎椎間盤高度的動(dòng)態(tài)研究［J］.上海醫(yī)學(xué)，1990，13（3）：141－144.

［5］魏威，葉楊，王以進(jìn).頸椎生理曲度變直的生物力學(xué)研究及臨床意義［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，21（9）：610－613.

［6］唐東昕，楊柱，龍奉璽.頸性心絞痛家兔模型頸椎椎間盤病理學(xué)觀察［J］.時(shí)珍國醫(yī)國藥，2010，21（9）：2 321－2 322.

［7］Yu SW，Set her LA，Ho PS，et al.Tears of t he anulus fibrosus：correlation bet ween MR and pathologic findings in cadavers［J］.AJRN Am J Neuroradiol，1988，9：367－370.

［8］Yu SW，Haughton V M，Sether LA，et al.Anul us fibrosus in bulging intervertebral disks［J］.Radiology，1988，169：761－763.

［9］Gordon SJ，Yang KH，Mayer PJ，et al.Mechanism of disc rupture.A preli minary report［J］.Spine（Phila Pa 1976），1991，16：450－456.