糖尿病腎病腎臟二維聲像圖表現(xiàn)與中醫(yī)證型的相關(guān)性研究

彭國(guó)平，崔金濤，張 鵬，胡錫元

（湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武 漢430014）

糖尿病腎病（diabetes nephropathy，DN）是糖尿病全身性微血管病變表現(xiàn)之一。隨著病情的發(fā)展，患者腎臟的體積及實(shí)質(zhì)的回聲會(huì)發(fā)生相應(yīng)變化。筆者通過觀察489例DN腎臟二維聲像圖的改變，分析腎臟大小及腎實(shí)質(zhì)回聲與DN中醫(yī)臨床辨證分型的關(guān)系，以助于中醫(yī)臨床分型，為中醫(yī)證候客觀化提供初步的診斷依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為我院2005年7月至2011年12月住院患者及健康體檢人群。DN組489例，其中男257例，女232例；年齡35～65歲，平均（52.7±11.4）歲；病程（臨床確診為糖尿病計(jì)起）1～30年，平均（14.7±10.6）年。根據(jù)中醫(yī)辨證分為：陰虛燥熱證97例，氣陰兩虛證209例，陰陽兩虛證131例，陽衰瘀阻證52例；依據(jù)臨床分期分為：臨床前期93例，早期204例，臨床期149例，終末期43例。選擇無糖尿病、高血壓和腎病史的健康志愿者50例作為正常對(duì)照組，其中男27例，女23例；年齡45～64歲，平均（51.8±10.5）歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組間性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），資料具有可比性。DN組中醫(yī)辨證分型與臨床分期關(guān)系見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)建議的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；并符合DN的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。②DN 分期參照 Mogensen分期標(biāo)準(zhǔn)［2－3］。③排除其他原因引起的腎臟損害，合并嚴(yán)重心腦血管、肝及造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病。

表1 489例糖尿病腎病患者臨床分期與中醫(yī)辨證分型 例（%）

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)制定的《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行方案）》［4］。

1.3 儀器與方法 采用西門子Sequoia 512型彩色多普勒超聲診斷儀，3.5～5.0 MHz變頻探頭，受檢查者取仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位。首先在不同體位下行二維超聲掃查，觀察腎臟的形態(tài)、大小及腎實(shí)質(zhì)回聲；在俯臥位時(shí)取腎臟長(zhǎng)軸切面，測(cè)量腎臟上下徑、前后徑及皮、髓厚度，將探頭旋轉(zhuǎn)90°，在腎門處短軸切面測(cè)量腎臟左右徑。計(jì)算腎臟體積（V）［5］：V＝π／6×上下徑×前后徑×左右徑。同時(shí)排除腎臟囊腫、腎積水等病變。

腎臟體積正常范圍以《超聲醫(yī)學(xué)》［6］中提供的大小為標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)腎臟實(shí)質(zhì)改變參考陳文衛(wèi)等［7］的分級(jí)方法進(jìn)行分級(jí)，Ⅰ級(jí)：腎臟增大或正常，腎皮質(zhì)回聲減低或正常，腎臟的皮質(zhì)、髓質(zhì)分界清晰，皮髓比＞0.89，腎實(shí)質(zhì)厚＞1.5 c m；Ⅱ級(jí)：腎臟體積基本正常，腎臟皮質(zhì)稍變薄，皮、髓分界尚清，皮髓比0.72～0.88，腎實(shí)質(zhì)厚1.2～1.5 c m；Ⅲ級(jí)：腎臟略有萎縮，腎臟皮質(zhì)回聲增強(qiáng)、變薄，皮、髓質(zhì)分界欠清，腎實(shí)質(zhì)厚度0.8～1.2 c m；Ⅳ級(jí)：腎臟已明顯萎縮，實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)，皮、髓質(zhì)分界不清，實(shí)質(zhì)回聲與集合系統(tǒng)分界不清，腎實(shí)質(zhì)厚度＜0.8 c m。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用F檢驗(yàn)，組間比較用方差分析，等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用 Kap pa分析［8］及 Ridit分析［5］。在Ridit分析中，以各組的95%可信區(qū)間與標(biāo)準(zhǔn)組R＝0.5比較，如可信區(qū)間不包括0.5在內(nèi)則認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，否則為無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在Kap pa一致性檢驗(yàn)中，K＜0，表示一致性極差；0.0～0.2，一致性微弱；0.21～0.40，一致性弱；0.41～0.60，一致性中度；0.61～0.80，一致性高度；0.81～1.00，一致性極強(qiáng)。

2 結(jié)果

2.1 腎臟體積改變與中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性（表2）不同證候彩色多普勒觀察到的腎臟體積不同：陰虛燥熱證，部分患者腎臟體積可增大，部分體積正常，與正常組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；氣陰兩虛患者腎臟體積基本正常，與正常組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；陰陽兩虛證、陽衰瘀阻證腎臟體積逐漸縮小，與正常組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）；與陰虛燥熱證、氣陰兩虛證組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。

2.2 腎臟實(shí)質(zhì)回聲分級(jí)與中醫(yī)辨證分型相關(guān)性分析 不同中醫(yī)證候，彩色多普勒觀察到的腎實(shí)質(zhì)回聲也存在不同表現(xiàn)，兩者亦存在相關(guān)性。經(jīng)Ridit分析，R陽衰瘀阻＞R陰陽兩虛＞R氣陰兩虛＞ R陰虛燥熱，各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；DN的中醫(yī)各證候與腎實(shí)質(zhì)改變不同分級(jí)亦存在相關(guān)性（表3）。

表2 正常對(duì)照組與糖尿病腎病組腎臟各內(nèi)徑及體積的改變與中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性 （ ±s）

表2 正常對(duì)照組與糖尿病腎病組腎臟各內(nèi)徑及體積的改變與中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性 （ ±s）

注：與正常對(duì)照組比較：＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；與陰虛燥熱證比較：＃＃P＜0.01；與氣陰兩虛證比較：△P＜0.05，△△P＜0.01；與陰陽兩虛證比較：☆☆P＜0.01。

組別 例數(shù) 上下徑（d／c m） 左右徑（d／c m） 前后徑（d／c m） 體積（V／c m3）正常對(duì)照組 50 10.53±0.95 5.26±0.78 4.39±0.57 131.30±34.11陰虛燥熱證 97 10.91±3.13 5.43±0.61 4.81±0.54 148.58±57.46氣陰兩虛證 209 10.14±1.65 5.17±0.85 4.38±0.43 127.62±53.38陰陽兩虛證 131 9.03±1.13＊＃?！?4.58±0.62＊＃＃△ 4.07±0.47＊＃?！?95.86±35.65＊＃?！麝査ヰ鲎枳C 52 8.21±0.75＊＊＃＃△△☆☆ 4.25±0.54＊＊＃?！鳌鳌睢?3.36±0.38＊＊＃?！鳌鳌睢?80.67±29.97＊＊＃＃△△☆☆

表3 腎臟實(shí)質(zhì)回聲分級(jí)結(jié)果與中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性例

3 討論

中醫(yī)證候診斷客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化是辨證論治規(guī)范化的前提和基礎(chǔ)，也是中醫(yī)藥走向現(xiàn)代化，與世界接軌的橋梁。隨著對(duì)證候研究認(rèn)識(shí)的不斷深入，多個(gè)學(xué)科技術(shù)的不斷交叉，中醫(yī)證候規(guī)范化研究將會(huì)取得進(jìn)一步發(fā)展。

超聲是一門較年輕的學(xué)科，具有操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、無痛苦、無創(chuàng)等特點(diǎn)。在DN發(fā)展的過程中，隨著證候的轉(zhuǎn)變，彩色多普勒超聲可以直觀反映腎臟的各種信息指標(biāo)。二維超聲能夠非常細(xì)致的觀察腎臟的基本形態(tài)、實(shí)質(zhì)回聲，并測(cè)量體積大小、皮髓質(zhì)厚度；CDFI可以觀察血流灌注的程度；脈沖多普勒成像可以檢測(cè)各血管的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，為臨床辨證分型提供客觀證據(jù)。在超聲與DN中醫(yī)證型的相關(guān)性研究中，多以血流動(dòng)力學(xué)的改變?yōu)橹?，本課題組已總結(jié)分析了腎動(dòng)脈血流灌注的程度及葉間動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)對(duì)中醫(yī)辨證分型的意義，認(rèn)為其是DN中醫(yī)證型診斷的客觀依據(jù)之一［9］。

本研究結(jié)合臨床特點(diǎn)，在腎皮質(zhì)及髓質(zhì)回聲強(qiáng)度改變的基礎(chǔ)上，提出了以腎實(shí)質(zhì)厚度為依據(jù)進(jìn)行分級(jí)，這是因?yàn)槟I實(shí)質(zhì)厚度的測(cè)量最簡(jiǎn)單且操作性強(qiáng)。雖然在尿毒癥期，腎實(shí)質(zhì)與腎竇分界不清，但隨著儀器分辨力的提高，腎實(shí)質(zhì)的厚度均能較準(zhǔn)確的測(cè)量，故選擇腎實(shí)質(zhì)的厚度作為其分級(jí)指標(biāo)有一定的科學(xué)性及可行性。

DN是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥，主要指糖尿病性腎小球硬化癥，是一種以血管損害為主的腎小球病變［10］。早期DN患者腎小球系膜增生、基質(zhì)及血管叢基底膜物質(zhì)增多，導(dǎo)致腎臟肥大。在陰虛燥熱期，本研究中可見腎臟的體積稍增大，實(shí)質(zhì)回聲多屬Ⅰ級(jí)。隨著病情的發(fā)展，腎小球毛細(xì)血管基底膜彌漫增厚，導(dǎo)致腎小球硬化，腎臟體積逐漸變小，實(shí)質(zhì)變薄，回聲逐漸增強(qiáng)；由陰虛燥熱向氣陰兩虛轉(zhuǎn)變，易導(dǎo)致血瘀、痰濕等癥狀的加重，也逐漸加重腎小球內(nèi)動(dòng)脈硬化，部分微小動(dòng)脈內(nèi)產(chǎn)生血栓和閉塞，造成腎血流灌注減少；腎臟體積基本正常，實(shí)質(zhì)皮髓質(zhì)比稍增大，表明腎臟發(fā)生了組織和形態(tài)學(xué)改變。隨著腎小球硬化逐漸加重，部分微、小動(dòng)脈硬化閉塞；陰虛日久導(dǎo)致陽氣逐漸受損，陰陽兩虛，腎臟體積逐漸變小，腎臟回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)比逐漸加大。隨著病情進(jìn)展，即陽衰瘀阻期，陽氣逐漸衰弱，氣血運(yùn)行更加受阻，腎臟大量血栓形成，腎單位毀損，與DN末期有著相同的病理基礎(chǔ)，可見腎臟體積明顯縮小，皮髓質(zhì)分界不清，實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)、變薄等特征性改變。本研究發(fā)現(xiàn)：陰虛燥熱證絕大多數(shù)為臨床前期患者，氣陰兩虛證絕大多數(shù)為早期患者，而陰陽兩虛證絕大多數(shù)為臨床期，陽衰瘀阻證絕大多數(shù)為終末患者，這表明DN中醫(yī)證型與西醫(yī)臨床分型中有著較一致的病理基礎(chǔ)。

總之，在不同的中醫(yī)證型中，腎臟的二維圖像有著相應(yīng)的特征性改變，與各中醫(yī)證型有很好的相關(guān)性，可以作為證候客觀化的依據(jù)之一，為制定中西醫(yī)結(jié)合診治方案提供科學(xué)依據(jù)。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì) .中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011：4.

［2］Mogensen CE，Christensen CK.Predicting diabetic nephropathy in insulin－dependent patients［J］.N Engl J Med，1984，311：89－93.

［3］Mogensen CE.Micr oal bu minuria predicts clinical pr oteinuria and early mortality in mat urity－onset diabetes［J］.N Engl J Med，1984，310：356－360.

［4］中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì) .糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （試行方案）［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2007，41（7）：7－8.

［5］劉嶸，白瑞華.Ridit分析的SPSS實(shí)現(xiàn)［J］.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2004，21（4）：236－238.

［6］周永昌，郭萬學(xué)，燕山，等.超聲醫(yī)學(xué)［M］.6版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：1 047.

［7］陳文衛(wèi)，周立明，郝力丹，等.糖尿病腎病腎實(shí)質(zhì)改變與彩色多普勒血流指數(shù)間關(guān)系探討［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，1997，13（3）：241－242.

［8］華琳，閻巖，張建.關(guān)于對(duì)診斷一致性Kappa系統(tǒng)的探討［J］.數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2006，19（5）：518－520.

［9］彭國(guó)平，胡錫元，梁淼，等.腎臟血流動(dòng)力學(xué)與糖尿病腎病中醫(yī)證型的相關(guān)性［J］.中醫(yī)雜志，2012，53（16）：1 394－1 396.

［10］朱建明.糖尿病腎病的研究與臨床近況［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，1994，10（1）：41－43.