關(guān)于完善通融賠付機制的思考

趙錢龍

2013年4月雅安地震后，中國保監(jiān)會及時發(fā)布了理賠十點要求，要求相關(guān)公司對客戶通融賠付，履行保險業(yè)輔助社會管理的責(zé)任。此舉踐行了“保險讓生活更美好”的承諾，產(chǎn)生了巨大的社會效應(yīng)，贏得了社會對保險業(yè)的贊譽。

值得一提的是，作為行業(yè)經(jīng)營中普遍存在的通融賠付做法，有觀點認(rèn)為，沒有嚴(yán)格堅持契約精神，未能按照保險合同進(jìn)行理賠，與行業(yè)“守信用”的核心價值理念相悖。不少學(xué)者和業(yè)內(nèi)人士也對通融賠付的意義、可能引發(fā)的風(fēng)險進(jìn)行探討研究。

筆者認(rèn)為，通融賠付與契約精神并不矛盾，兩者對立統(tǒng)一、相輔相成，是矛盾的一體兩面。如何實現(xiàn)兩者的統(tǒng)一，關(guān)鍵在于怎樣把握通融賠付的度。把握好了，是保險業(yè)遵守對社會、國家的大契約，是大信，能進(jìn)一步提高保險業(yè)的美譽度，促進(jìn)行業(yè)發(fā)展。把握不好，則會損害保險業(yè)講誠信、講標(biāo)準(zhǔn)的形象，影響行業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。

為發(fā)揮通融賠付的積極作用，避免其負(fù)面影響，本文將結(jié)合實踐，梳理通融賠付的內(nèi)涵和管理現(xiàn)狀，分析目前通融賠付存在的問題和風(fēng)險，并在完善通融賠付機制方面提出建議。

一、通融賠付的內(nèi)涵、特征和管理

（一）通融賠付案件的定義

國際上，Robert H.Brown認(rèn)為通融賠付是指保險人對在法律上可以免責(zé)的保險索賠予以賠付，作為其信譽良好而給頗受重視的被保險人以通融的表示。

在我國，目前尚未有對通融賠付的權(quán)威定義，而由保險公司自行定義，雖然各公司表述不同，內(nèi)容卻基本一致。以某公司為例，其定義通融賠付案件是指保險人根據(jù)保險合同（條款）或法律規(guī)定能夠明確界定保險責(zé)任不成立，但在權(quán)衡了經(jīng)營業(yè)務(wù)的得失后，放寬賠償責(zé)任而支付賠款的案件。

（二）通融賠付的特征

根據(jù)國內(nèi)各公司內(nèi)控制度，通融賠付案件具備以下特征：一是按照保險合同規(guī)定，不屬于保險賠償責(zé)任。二是不存在道德風(fēng)險，事故必須是真實發(fā)生的事故，且被保險人不存在故意制造事故，或故意擴大標(biāo)的損失的行為。被保險人在與保險人合作的歷史中，一直信譽良好。三是受損項目為保險標(biāo)的。四是被保險人提出索賠要求。

（三）通融賠付的內(nèi)部管理

目前國內(nèi)保險公司普遍制定有通融賠付管理辦法。一是嚴(yán)格規(guī)定通融賠付的審批權(quán)和操作規(guī)程。通融賠付需遵守嚴(yán)格的操作流程和審批程序，且審批權(quán)至少在省公司及以上層級，部分公司僅總裁室擁有審批權(quán)。二是規(guī)定了通融賠付的限額。如某公司規(guī)定通融賠付的金額不得超過通融項目所對應(yīng)的核賠金額的50%。三是規(guī)定應(yīng)綜合考慮續(xù)保、歷年賠付率、客戶信用狀況等情況。四是建立了監(jiān)督處罰機制。對不遵守通融賠付操作規(guī)程、突破審批權(quán)限的，進(jìn)行嚴(yán)厲處罰。

在實踐中，由于各公司對通融賠付案件的客戶審核、操作規(guī)程要求高，審批流程復(fù)雜，審批周期長，通過通融賠付程序處理的案件較少，大量通融賠付未通過公司正式的通融賠付程序。這些未走正式程序的案子由基層公司自行對案件進(jìn)行裁量，并通過套取營業(yè)費用、違規(guī)理賠操作等手段給予客戶通融。

（四）通融賠付的賠付范圍

目前行業(yè)尚無對通融賠付適用范圍的權(quán)威規(guī)定和論述。通融賠付的類型基本可分為四類：一是承擔(dān)社會責(zé)任、維護社會穩(wěn)定的案件。二是銷售誤導(dǎo)、違規(guī)承諾導(dǎo)致的理賠糾紛。三是大客戶、重點客戶出險案件。四是公司無責(zé)，但客戶反復(fù)投訴、上訪，甚至聚眾滋事的案件。

二、通融賠付引發(fā)的問題

（一）對公司經(jīng)營的影響

1.增加公司經(jīng)營成本。保險條款費率是在大量歷史數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，綜合標(biāo)的風(fēng)險和經(jīng)營費用后科學(xué)、審慎厘定的，僅根據(jù)某一客戶近幾年的賠付情況判斷風(fēng)險大小，進(jìn)而擴展責(zé)任通融賠付，缺乏科學(xué)性、嚴(yán)肅性，增加了公司經(jīng)營成本。

2.對產(chǎn)品條款費率產(chǎn)生影響，損害投保人利益。從長遠(yuǎn)的角度看，保險產(chǎn)品的費率是與賠付率、費用率正相關(guān)的，過多過濫的通融賠付會導(dǎo)致相應(yīng)險種賠付率上升或公司費用率上升，進(jìn)而導(dǎo)致相應(yīng)產(chǎn)品條款費率的調(diào)整，損害投保人利益。

3.對后續(xù)理賠工作產(chǎn)生不利影響。由于缺乏明確的通融范圍和標(biāo)準(zhǔn)，公司可能因?qū)Π讣绊懝烙嫴蛔?，理賠操作或宣傳開展不當(dāng)，產(chǎn)生不良的示范效應(yīng)，影響公司后續(xù)理賠工作的正常開展。

4.導(dǎo)致經(jīng)營數(shù)據(jù)不真實。部分基層公司繞過通融賠付程序，自行裁量，導(dǎo)致理賠的“跑冒滴漏”現(xiàn)象和經(jīng)營費用不真實，甚至可能引發(fā)非法利益輸送的問題。

（二）對保險消費者的影響

通融賠付會弱化客戶契約精神，降低客戶安全意識?？蛻艚?jīng)歷過通融賠付后，容易對保險保障范圍產(chǎn)生模糊認(rèn)識，弱化自身契約精神，不尊重保險合同規(guī)定，甚至不投保部分必要險種，不注重一些必要的安全防范、防災(zāi)減損工作，增加保險標(biāo)的風(fēng)險。

（三）對行業(yè)經(jīng)營環(huán)境的影響。

1.惡化市場競爭環(huán)境。由于缺乏行業(yè)統(tǒng)一的通融范圍和標(biāo)準(zhǔn)，各公司自行裁量通融賠付標(biāo)準(zhǔn)和限額，導(dǎo)致部分公司利用通融賠付達(dá)到間接降低保費、提高賠付標(biāo)準(zhǔn)、打壓競爭對手的目的，擾亂了市場秩序。

2.惡化保險業(yè)經(jīng)營的法律環(huán)境。中國的司法體系雖然不屬于英美法系，但隨著全球經(jīng)濟、政治的一體化，法律方面的相互借鑒日益增多，我國司法實踐中也會或多或少考慮“判例”的作用。如果以前類似案件出現(xiàn)過通融賠付的情況，客戶訴訟時援引前例與保險公司力爭，在我國司法體系“保護弱者”的原則下，則很可能作出不利于公司的判決。

三、完善通融賠付機制的建議

當(dāng)前是保險業(yè)文化建設(shè)的關(guān)鍵時期。保險業(yè)文化建設(shè)的重要目標(biāo)就是改變社會對保險業(yè)既有的不良認(rèn)識，樹立保險業(yè)良好的社會形象。這是事關(guān)保險業(yè)持續(xù)健康發(fā)展的關(guān)鍵所在。鑒于通融賠付可能產(chǎn)生的不良后果，筆者認(rèn)為行業(yè)應(yīng)凝聚智慧，形成共識，加強對通融賠付案件的管理，趨利避害，使通融賠付更好地服務(wù)保險業(yè)的發(fā)展。

（一 ）明確通融賠付范圍和標(biāo)準(zhǔn)

1.明確通融賠付范圍

對于承擔(dān)社會管理責(zé)任、維護社會穩(wěn)定的案件以及銷售誤導(dǎo)、違規(guī)承諾造成糾紛的案件，應(yīng)積極開展通融賠付，樹立行業(yè)勇于承擔(dān)社會責(zé)任、維護社會穩(wěn)定、誠信經(jīng)營的形象。對于大客戶、重點客戶的通融賠付應(yīng)極為謹(jǐn)慎，僅對某些不符合合同約定，但賠付也有合情合理之處的特殊案件予以通融。對于保險欺詐行為則應(yīng)堅決抵制，堅決拒賠。任何無原則的讓步，不僅不能取得客戶的認(rèn)同，反而將損害保險行業(yè)的形象。

2.制定行業(yè)通融賠付標(biāo)準(zhǔn)

建立行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對于樹立行業(yè)良好形象、提高行業(yè)經(jīng)營服務(wù)水平具有重要意義。因此，建議對各種通融賠付案件建立行業(yè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。在通融客戶條件、通融項目確定、宣傳模式和口徑等方面進(jìn)行統(tǒng)一，并明確通融賠付的比例、金額上限。這既有助于行業(yè)持續(xù)、健康發(fā)展，又有利于樹立誠信、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的行業(yè)形象。

（二）完善通融賠付內(nèi)部管理

針對大量通融賠付案件未經(jīng)過公司正式通融賠付程序，直接通過套取營業(yè)費用、違規(guī)理賠操作等給予客戶通融的情況，建議保險業(yè)要充分認(rèn)識通融賠付在保險經(jīng)營中的特殊性和重要性，面對現(xiàn)實，實現(xiàn)“收權(quán)”與“放權(quán)”有機結(jié)合，完善公司內(nèi)控機制。

“收權(quán)”是指加強理賠環(huán)節(jié)的管控，建立全面、嚴(yán)格的通融賠付案件管理辦法，將所有通融賠付案件納入管理，避免基層公司繞過通融賠付程序處理案件。同時，嚴(yán)肅案件報告及審批流程，嚴(yán)格通融案件的案卷管理，建立有效的后續(xù)監(jiān)督檢查機制，防止由此帶來的理賠環(huán)節(jié)“跑冒滴漏”及營業(yè)費用增加。

“放權(quán)”是指對通融賠付案件進(jìn)行分類管理。對于金額不大、社會影響較小的案件，建立專門的通融賠付程序，下放審批權(quán)，簡化流程，提高賠付時效，從而改變基層公司不愿通過通融賠付程序處理案件的現(xiàn)狀。

（三）創(chuàng)新形式，變通融賠付為捐贈

通融賠付案件不應(yīng)作為處理賠案的范本，不應(yīng)產(chǎn)生示范效應(yīng)。為避免給公眾和司法部門帶來錯誤認(rèn)識，對保險業(yè)的后續(xù)理賠工作產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)，針對部分客戶的特殊情況，建議保險公司制定捐贈制度，靈活操作，將通融賠付變?yōu)榫杩?，在維護保險合同法律性、嚴(yán)肅性前提下，彰顯保險業(yè)回饋社會的良好形象。