我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展困境及對(duì)策初探

王萍

根據(jù)保險(xiǎn)學(xué)基本原理，保險(xiǎn)的職能包括基本職能和派生職能。其中，基本職能包括分?jǐn)倱p失職能和損失補(bǔ)償職能，派生職能則包括融通資金職能和社會(huì)管理職能。健康保險(xiǎn)是“以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，對(duì)被保險(xiǎn)人因遭受疾病或意外傷害事故所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用損失進(jìn)行補(bǔ)償?shù)囊环N保險(xiǎn)”。與其他人身保險(xiǎn)相比，健康險(xiǎn)具有發(fā)生概率高且損失大等特點(diǎn)，因而能更好地體現(xiàn)和詮釋保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分散和損失補(bǔ)償?shù)穆毮堋?/p>

一、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀

（一）發(fā)展速度加快，保費(fèi)收入增長(zhǎng)明顯

受社會(huì)壓力增大、環(huán)境污染日益嚴(yán)重、醫(yī)療費(fèi)用居高不下等因素的影響，人們對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)注度開(kāi)始上升，健康保險(xiǎn)意識(shí)和保險(xiǎn)需求也逐漸提高，商業(yè)健康保險(xiǎn)呈現(xiàn)快速發(fā)展的趨勢(shì)。2012年，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入863億元，同比增長(zhǎng)25%，增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。健康保險(xiǎn)在人身險(xiǎn)中的占比也從2009年的6.4%上升至8.5%。

（二）市場(chǎng)主體眾多，競(jìng)爭(zhēng)激烈

根據(jù)《保險(xiǎn)法》第九十五條關(guān)于保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)范圍的規(guī)定，人身保險(xiǎn)公司及財(cái)險(xiǎn)公司經(jīng)監(jiān)管部門(mén)批準(zhǔn)后均可以經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。因此，目前市場(chǎng)上100多家保險(xiǎn)公司大部分均以不同的方式開(kāi)展健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，主體眾多，競(jìng)爭(zhēng)激烈。

2009年至2012年健康險(xiǎn)保費(fèi)收入情況表 單位：億元

（三）商業(yè)健康保險(xiǎn)積極參與基本醫(yī)療保障制度建設(shè)

隨著新醫(yī)改的不斷推進(jìn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)以其專業(yè)性、高效性等特點(diǎn)逐漸受到各級(jí)政府的重視，多家保險(xiǎn)公司采取試點(diǎn)的方式參與地方基本醫(yī)療保障體系的運(yùn)營(yíng)和管理，形成了具有特色的“太倉(cāng)模式”“湛江模式”“廈門(mén)模式”等。2012年8月，國(guó)家相關(guān)部門(mén)聯(lián)合公布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確指出城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，為保險(xiǎn)公司參與基本醫(yī)療保障制度建設(shè)提供政策支持，也大大拓展了商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展的想象空間。

（四）健康管理理念逐漸引入商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)管理過(guò)程之中

受醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率高、醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲以及經(jīng)營(yíng)過(guò)程中存在的道德風(fēng)險(xiǎn)及逆選擇等因素影響，健康險(xiǎn)的賠付率一直居高不下。從實(shí)際經(jīng)營(yíng)結(jié)果來(lái)看，保險(xiǎn)公司幾乎很難從健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)中獲取利潤(rùn)。因此，降低賠付率成為健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)主體長(zhǎng)期努力的方向。進(jìn)入20世紀(jì)，隨著人們健康意識(shí)和消費(fèi)水平的提高，健康管理逐漸被引入商業(yè)健康保險(xiǎn)。健康管理是以預(yù)防和控制疾病發(fā)生與發(fā)展、降低醫(yī)療費(fèi)用、提高生命質(zhì)量為目的，針對(duì)個(gè)人及群體與生活方式相關(guān)的健康危險(xiǎn)因素，通過(guò)系統(tǒng)的檢測(cè)、評(píng)估、干預(yù)等手段持續(xù)加以改善的過(guò)程和方法。目前，大多數(shù)保險(xiǎn)公司都提出了健康管理理念，通過(guò)為客戶提供體檢、健康講座等增值服務(wù)及開(kāi)發(fā)相應(yīng)的健康管理服務(wù)產(chǎn)品，引導(dǎo)人們對(duì)自身健康的關(guān)注，最終達(dá)到降低賠付率的目的。

二、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的困境

（一）市場(chǎng)潛力巨大，但發(fā)展緩慢

國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心在全國(guó)50個(gè)城市的保險(xiǎn)需求調(diào)查顯示，居民對(duì)健康保險(xiǎn)的預(yù)期需求高達(dá)77%，在人身險(xiǎn)各類業(yè)務(wù)中居第一位，但是這一巨大的需求空間并未得到有效釋放。從2012年的數(shù)據(jù)來(lái)看，健康險(xiǎn)在人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的保費(fèi)占比僅8.5%，而在一個(gè)成熟的保險(xiǎn)市場(chǎng)，這一比例大約在30%左右。造成健康險(xiǎn)“叫好不叫座”尷尬局面的主要原因有：

1.健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)缺乏良好的外部環(huán)境。從制度激勵(lì)上來(lái)看，健康險(xiǎn)的發(fā)展缺乏一套完整的稅優(yōu)機(jī)制。目前，健康保險(xiǎn)方面的優(yōu)惠政策僅有“一年期及一年期以上的健康保險(xiǎn)免征營(yíng)業(yè)稅”、“單位購(gòu)買(mǎi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的可以在工資總額5%以內(nèi)稅前扣除”等，而健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展涉及諸多方面，不管是對(duì)市場(chǎng)供給方還是需求方，這種激勵(lì)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。從醫(yī)療環(huán)境來(lái)看，目前中國(guó)的醫(yī)療體制和現(xiàn)狀使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中掌握絕對(duì)的話語(yǔ)權(quán)，然而醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏對(duì)醫(yī)療過(guò)程進(jìn)行管控的動(dòng)力，保險(xiǎn)公司只能被動(dòng)接受并承擔(dān)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療結(jié)果。

2.消費(fèi)者對(duì)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的購(gòu)買(mǎi)意愿不強(qiáng)。雖然很多人已經(jīng)越來(lái)越明顯地感覺(jué)到醫(yī)療費(fèi)用造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但是由于健康保險(xiǎn)大部分是屬于純消費(fèi)型險(xiǎn)種，保障期限短且保費(fèi)較高，消費(fèi)者往往缺乏購(gòu)買(mǎi)的積極性和主動(dòng)性。從實(shí)際銷售情況來(lái)看，除了具有現(xiàn)金價(jià)值的終身重疾險(xiǎn)市場(chǎng)接受度相對(duì)較高外，其余各類健康險(xiǎn)產(chǎn)品的市場(chǎng)滲透率均很低。

3.保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)主體健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)意愿不足。目前，各家保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的賠付率基本上都要高于定價(jià)賠付率，而短期健康險(xiǎn)又無(wú)法為公司提供充足的現(xiàn)金流，致使健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)基本上處于承保虧損狀態(tài)，國(guó)內(nèi)4家專業(yè)健康險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)現(xiàn)狀就是最好的例證。因此大部分公司對(duì)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)均采取謹(jǐn)慎態(tài)度，積極性不足。

（二）產(chǎn)品缺乏新意，行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)無(wú)序

當(dāng)前，我國(guó)市場(chǎng)上有100多家保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，保險(xiǎn)產(chǎn)品也多達(dá)幾百種，但由于健康風(fēng)險(xiǎn)的復(fù)雜多變及產(chǎn)品開(kāi)發(fā)定價(jià)缺乏大量的數(shù)據(jù)支持，健康險(xiǎn)產(chǎn)品的同質(zhì)現(xiàn)象異常嚴(yán)重，難以滿足市場(chǎng)上的多樣化需求。而且，由于風(fēng)險(xiǎn)的難以控制及經(jīng)驗(yàn)的缺乏，對(duì)于一些發(fā)生概率或損失額度較大的業(yè)務(wù)往往甚少有機(jī)構(gòu)涉足。從經(jīng)營(yíng)方式上看，各家保險(xiǎn)公司基本上大同小異，大多以事后理賠為重點(diǎn)，即使提供一定的附加值服務(wù)，服務(wù)項(xiàng)目也基本相同。產(chǎn)品及服務(wù)的趨同性使得健康險(xiǎn)市場(chǎng)形成非理性的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)格局，一方面損害了保險(xiǎn)人自身的利益，另一方面也使消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)的認(rèn)知陷入誤區(qū)。

（三）保險(xiǎn)公司參與社會(huì)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)進(jìn)程緩慢

我國(guó)大病醫(yī)保新政實(shí)施已一年有余，截至6月底，有9家保險(xiǎn)公司在全國(guó)21個(gè)省的84個(gè)地區(qū)開(kāi)展大病醫(yī)保業(yè)務(wù)，但保費(fèi)收入與當(dāng)初預(yù)估的千億市場(chǎng)規(guī)模存在巨大差距。

根據(jù)保監(jiān)會(huì)規(guī)定，全國(guó)有34家保險(xiǎn)公司可以經(jīng)辦大病保險(xiǎn)，但是從實(shí)際運(yùn)作來(lái)看，大部分業(yè)務(wù)均由人保系及國(guó)壽系公司承辦，中小保險(xiǎn)公司基本持觀望態(tài)度，參與的積極性和意愿并不高漲，主要原因如下：

1.保費(fèi)收入與保險(xiǎn)責(zé)任難以匹配，經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)過(guò)大。由于大病保險(xiǎn)覆蓋所有參保人群，且采用的是平均保費(fèi)的方式，保險(xiǎn)公司無(wú)法像其他商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)那樣對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的進(jìn)行篩選或使用差別費(fèi)率進(jìn)行承保，同時(shí)大病保險(xiǎn)還要滿足“上不封頂”的要求，這無(wú)異于將保險(xiǎn)公司置于一個(gè)巨大的風(fēng)險(xiǎn)“敞口”之下。另一方面，在業(yè)務(wù)談判過(guò)程中，作為投保人的政府部門(mén)往往處于強(qiáng)勢(shì)地位，在竭力壓低保費(fèi)的同時(shí)，向保險(xiǎn)公司提出一系列附加條件，大大提高了保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)成本。

2.保險(xiǎn)公司難以有效獲取所需關(guān)注的醫(yī)療數(shù)據(jù)。對(duì)于保險(xiǎn)公司而言，在“保本微利”的指導(dǎo)方針下，激勵(lì)其經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的關(guān)鍵因素是醫(yī)保部門(mén)掌握的大量醫(yī)療數(shù)據(jù)。長(zhǎng)期以來(lái)，困擾保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的一大難題是經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的匱乏，導(dǎo)致產(chǎn)品開(kāi)發(fā)缺乏科學(xué)合理的定價(jià)機(jī)制，若能以大病保險(xiǎn)為切入點(diǎn)，與醫(yī)保相關(guān)部門(mén)實(shí)現(xiàn)部分?jǐn)?shù)據(jù)對(duì)接，必將為未來(lái)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展帶來(lái)新的機(jī)遇。但是從實(shí)際情況來(lái)看，大部分地方政府對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)的共享持抵觸態(tài)度，而且各地醫(yī)保平臺(tái)的差異也給保險(xiǎn)公司的對(duì)接工作增加了難度。

（四）欲通過(guò)健康管理降低賠付率仍需假以時(shí)日

隨著生活水平的提高，人們對(duì)健康也給予了越來(lái)越多的關(guān)注，體檢、鍛煉、飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整等成為人們改善自身身體狀況的主要手段。但受工作壓力、生活習(xí)慣等因素的影響，這些健康管理行為的實(shí)施具有局部化、零散化特點(diǎn)，難以判斷這些健康管理行為對(duì)提高身體素質(zhì)、降低疾病發(fā)生概率的作用。2011年底，平安健康險(xiǎn)公司推出了業(yè)內(nèi)第一款健康管理服務(wù)產(chǎn)品——健行天下。該產(chǎn)品借鑒了南非最大健康險(xiǎn)公司DISCOVERY的經(jīng)驗(yàn)，以積分獎(jiǎng)勵(lì)的形式鼓勵(lì)被保險(xiǎn)人通過(guò)鍛煉、改善生活習(xí)慣等方式持續(xù)提高自身健康指數(shù)，從而達(dá)到降低健康險(xiǎn)賠付率的目的。但是這一在南非備受推崇的健康管理方式，在中國(guó)卻遭遇“冷場(chǎng)”，很多被保險(xiǎn)人均以操作復(fù)雜、難以堅(jiān)持等理由拒絕購(gòu)買(mǎi)。因此，從現(xiàn)狀來(lái)看，推廣健康管理行為的市場(chǎng)教育仍需各方共同努力，通過(guò)健康管理降低賠付率的良好愿望也有待時(shí)間驗(yàn)證。

三、我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展的應(yīng)對(duì)措施

（一）積極推動(dòng)健康保險(xiǎn)相關(guān)稅優(yōu)政策的落實(shí)

從國(guó)外的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)可以看出，稅收優(yōu)惠或補(bǔ)貼可以有效激發(fā)商業(yè)健康保險(xiǎn)的需求。我國(guó)現(xiàn)行的稅收制度對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的政策導(dǎo)向也日益明顯，目前各地對(duì)企業(yè)購(gòu)買(mǎi)團(tuán)體商業(yè)健康保險(xiǎn)均提供了不同的稅前優(yōu)惠政策，對(duì)推動(dòng)團(tuán)體健康保險(xiǎn)的發(fā)展起到了積極作用，但與實(shí)現(xiàn)全民健康保險(xiǎn)的目標(biāo)還有很大的距離。如果國(guó)家能加大商業(yè)健康保險(xiǎn)的稅收優(yōu)惠力度，鼓勵(lì)消費(fèi)者依靠自己的力量購(gòu)買(mǎi)足夠的健康保障，對(duì)全民健康保障水平的提高必將起到積極作用。根據(jù)目前的實(shí)際情況，可以考慮從以下方面落實(shí)相關(guān)稅優(yōu)政策：

1.將稅優(yōu)政策擴(kuò)大至個(gè)人購(gòu)買(mǎi)行為。與美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家不同，我國(guó)健康保險(xiǎn)中團(tuán)體健康保險(xiǎn)的覆蓋人群相對(duì)較少，要擴(kuò)大保險(xiǎn)覆蓋面，必須加大個(gè)人健康保險(xiǎn)的稅收優(yōu)惠。如允許居民個(gè)人用于購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)所支出的費(fèi)用在繳納個(gè)人所得稅前扣除，鼓勵(lì)個(gè)人將儲(chǔ)蓄轉(zhuǎn)化為健康保險(xiǎn)。這不僅能緩解我國(guó)基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的壓力，同時(shí)也能減輕政府的負(fù)擔(dān)，提升居民保障水平。

2.適當(dāng)提高企業(yè)為員工購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的稅收優(yōu)惠幅度。隨著健康風(fēng)險(xiǎn)的加大及醫(yī)療費(fèi)用的上升，健康保險(xiǎn)價(jià)格也在不斷攀升，原有的稅優(yōu)幅度已經(jīng)無(wú)法滿足企業(yè)的保障需求。同時(shí)，在員工福利日益受關(guān)注的今天，稅優(yōu)政策對(duì)企業(yè)商業(yè)健康險(xiǎn)的購(gòu)買(mǎi)行為具有更為明顯的激勵(lì)作用。

3.利用稅收優(yōu)惠政策優(yōu)化健康保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)。目前的健康險(xiǎn)產(chǎn)品，已從傳統(tǒng)的費(fèi)用補(bǔ)償型產(chǎn)品、住院津貼型產(chǎn)品向失能收入損失保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等新領(lǐng)域擴(kuò)展。慢性病管理、預(yù)防保健等健康管理服務(wù)將是我國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展的一個(gè)方向。因此，對(duì)健康保險(xiǎn)的稅收優(yōu)惠應(yīng)突破傳統(tǒng)產(chǎn)品的局限，對(duì)新產(chǎn)品、新服務(wù)給予稅收支持，通過(guò)稅收調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)的優(yōu)化。

（二）商業(yè)保險(xiǎn)公司之間需形成良好的競(jìng)合關(guān)系

商業(yè)保險(xiǎn)公司在遵循市場(chǎng)規(guī)律進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)的同時(shí)，也要看到相對(duì)于外部環(huán)境而言，行業(yè)內(nèi)部是存在一定的共同利益的。這需要保險(xiǎn)公司形成聯(lián)盟，共同研究和解決健康保險(xiǎn)發(fā)展過(guò)程中遇到的問(wèn)題，為自身發(fā)展創(chuàng)造良好的環(huán)境。

1.建立行業(yè)黑名單機(jī)制。由于經(jīng)營(yíng)主體眾多，且相互之間信息割裂，這就給被保險(xiǎn)人的“尋租”行為創(chuàng)造了空間，在保險(xiǎn)標(biāo)的質(zhì)量較差的情況下，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)“東家不保西家?！钡默F(xiàn)象。這種問(wèn)題日積月累，最終損害的是保險(xiǎn)公司自身的利益。因此，各地保險(xiǎn)公司應(yīng)充分發(fā)揮同業(yè)公會(huì)或行業(yè)協(xié)會(huì)的作用，共同制定保險(xiǎn)標(biāo)的承保標(biāo)準(zhǔn)，將不滿足條件的客戶計(jì)入“黑名單”，通過(guò)拒保或提高承保條件等方式維護(hù)保險(xiǎn)公司利益。

2.提高與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作的能力。由于健康保險(xiǎn)保障標(biāo)的的特殊性，醫(yī)院的醫(yī)療行為對(duì)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)結(jié)果具有重要影響，而中國(guó)特殊的醫(yī)療體制決定了醫(yī)院在醫(yī)療過(guò)程中具有絕對(duì)主導(dǎo)地位，單個(gè)保險(xiǎn)公司根本無(wú)力與醫(yī)院就醫(yī)療費(fèi)用控制問(wèn)題進(jìn)行談判。因此，如果保險(xiǎn)公司能夠聯(lián)合起來(lái)，實(shí)現(xiàn)客戶資源的集中，將能提高與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作和談判的能力，而且隨著健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的高速發(fā)展，這種能力將會(huì)隨之增強(qiáng)。

（三）除稅收優(yōu)惠外，政府需要對(duì)健康保險(xiǎn)發(fā)展的一些特殊領(lǐng)域予以扶持

1.適當(dāng)放寬大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)條件的限制，給商業(yè)保險(xiǎn)公司一定的獲“利”空間。大病保險(xiǎn)是一項(xiàng)惠民工程，充分顯示了保險(xiǎn)“社會(huì)穩(wěn)定器”的作用。但同時(shí)保險(xiǎn)公司作為獨(dú)立法人，逐利是其一切經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的根本出發(fā)點(diǎn)，若因?yàn)槔鏅C(jī)制不合適而影響保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)的積極性，勢(shì)必與當(dāng)初政策制定的初衷相背離。因此，在經(jīng)歷了一年的時(shí)間檢驗(yàn)后，政府在大病保險(xiǎn)相關(guān)政策方面應(yīng)適當(dāng)予以放寬。如提高籌資水平，給保險(xiǎn)公司一定的獲利空間；在取消“上不封頂”規(guī)定的同時(shí)，可以適當(dāng)提升最高保額；出臺(tái)相關(guān)政策支持保險(xiǎn)公司與醫(yī)保機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)相關(guān)數(shù)據(jù)和系統(tǒng)的對(duì)接，為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展提供數(shù)據(jù)支持。

2.在一定程度上承擔(dān)起國(guó)民健康管理理念培育和實(shí)踐的職責(zé)。雖然目前人們對(duì)健康管理的認(rèn)識(shí)已有所提高，并且越來(lái)越多的機(jī)構(gòu)開(kāi)始進(jìn)入這一領(lǐng)域。但是整體而言，健康管理仍處于“被動(dòng)”接受狀態(tài)，系統(tǒng)化健康管理行為的養(yǎng)成還有待時(shí)日。政府應(yīng)充分利用社區(qū)、醫(yī)院等公共資源，積極參與健康管理理念的培育和實(shí)踐，通過(guò)時(shí)間的沉淀，使人們將健康管理行為融入到日常生活中，在改善國(guó)民健康素質(zhì)的同時(shí)，也為健康保險(xiǎn)的發(fā)展提供良好的基礎(chǔ)。