手術(shù)壓瘡的預(yù)見性護(hù)理管理研究

陳少梅　張云鳳　唐潘紅

[摘要] 目的 探討預(yù)防和減少術(shù)中壓瘡發(fā)生的護(hù)理管理方法。方法 將2012年10月～2013年9月在我院施行手術(shù)的患者237例作為觀察組，對其發(fā)生壓瘡的風(fēng)險進(jìn)行全面評估并實施預(yù)見性護(hù)理管理。將2011年10月～2012年9月在我院行手術(shù)而未給予壓瘡風(fēng)險預(yù)見性護(hù)理管理的患者195例作為對照組。對比兩組患者急性壓瘡發(fā)生率及程度。結(jié)果 對照組急性壓瘡發(fā)生率為5.13%（10/195），高于觀察組1.26%（3/237），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對手術(shù)患者進(jìn)行預(yù)見性的全面評估壓瘡發(fā)生風(fēng)險，并實施有效的護(hù)理，可預(yù)防手術(shù)壓瘡的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]壓瘡；手術(shù)；護(hù)理管理

[中圖分類號] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）03-140-03

術(shù)中壓瘡是指在手術(shù)的特殊情況下，患者不能翻身，由于手術(shù)體位產(chǎn)生的對局部皮膚的壓力，皮膚出現(xiàn)潮濕、硬結(jié)、水皰等[1]。手術(shù)中一些非人為控制的因素致使手術(shù)患者成為壓瘡的高發(fā)人群，其壓瘡的發(fā)生率達(dá)4.7%～66.0%[2]。如何在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行評估并采取必要的措施預(yù)防壓瘡，是臨床迫切需要解決的問題[3-4]。自2012年10月起，我院引入預(yù)見性管理理念對手術(shù)患者實施壓瘡預(yù)防管理，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后通過循證、分析、預(yù)見問題、制定預(yù)防措施并進(jìn)行全面評估，預(yù)防術(shù)中急性壓瘡的發(fā)生。經(jīng)過1年的實踐，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

取2011年10月～2012年9月（實施預(yù)見性管理前）在我院手術(shù)室施行手術(shù)預(yù)報的壓瘡危險患者195例為對照組，其中男109例，女86例，平均年齡（52.9±24.4）歲；取2012年10月～2013年9月在我院手術(shù)室施行手術(shù)預(yù)報的壓瘡危險患者237例為觀察組，其中男134例，女103例，平均年齡（54.8±24.2）歲。所有入選對象均為住院期間進(jìn)行的第1次手術(shù)，術(shù)前存在壓瘡的患者除外。兩組患者的年齡、性別及?？品植急容^差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 壓瘡預(yù)見性管理方法

1.2.1 建立科學(xué)的壓瘡評估體系

1.2.1.1 啟用手術(shù)壓瘡評估表，充分作好術(shù)前皮膚評估，提高皮膚損傷的預(yù)見性 從接到手術(shù)單后，巡回護(hù)士對照手術(shù)壓瘡評估表篩選有手術(shù)壓瘡潛在風(fēng)險的患者，對預(yù)計手術(shù)時間>4h或有特殊體位的要求（俯臥位、側(cè)臥位、截石位、使用牽引床、體位受壓部位麻醉+手術(shù)時間>3h）或Braden評分<16分作為手術(shù)重點訪視對象。詳細(xì)了解患者的營養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)、手術(shù)部位及體位、麻醉方式、手術(shù)的難易程度等，填寫術(shù)前壓瘡風(fēng)險告知書，書面詳細(xì)介紹壓瘡的風(fēng)險因素及難免性壓瘡發(fā)生的可能，使患者及家屬知曉壓瘡的危險因素，同時為患者提供心理支持及壓瘡護(hù)理的健康指導(dǎo)，告知為降低壓瘡發(fā)生風(fēng)險而采取一般護(hù)理措施及特殊護(hù)理措施，讓患者及家屬對手術(shù)壓瘡的發(fā)生有較好的認(rèn)知度及接受度。

1.2.1.2 預(yù)計放置體位方案，保護(hù)受壓重點部位及骨突處 對預(yù)計手術(shù)時間>4h，骨突處、受壓部位給予新型泡沫敷料增加支撐點的抗壓性，以有效降低震動和分散壓力。手術(shù)時間<4h選擇3M薄膜貼，在受壓皮膚上形成一層柔軟的保護(hù)膜， 保護(hù)皮膚不直接受壓， 又可直接阻礙外界水分和滲透液接觸皮膚， 保持皮膚的干燥。在擺放手術(shù)體位前先判斷術(shù)中體位的重點受壓部位并選用合適的新型啫喱體位墊，擺放體位時應(yīng)避免拖、拉，避免著力點和固定點的壓迫， 既要保證體位的牢固性， 又不妨礙呼吸功能和循環(huán)系統(tǒng)，提前為患者制定有針對性、直觀性、操作性強的有效預(yù)防模式。

1.2.1.3 正確擺放體位，強化重點環(huán)節(jié)的監(jiān)控，護(hù)士長督導(dǎo)及組長負(fù)責(zé)制 以保障患者舒適安全、充分顯露術(shù)野為原則，對手術(shù)時間>4h及有特殊體位要求的患者，由護(hù)士長和組長重點督查手術(shù)體位，如肢體處于功能位，上肢外展不超過90°，肢體遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)要低于近端關(guān)節(jié)，約束帶松緊以勉強伸進(jìn)4個手指頭為宜等，有不正確的地方及時糾正和示范，指導(dǎo)減壓墊和敷料的正確使用。在患者手術(shù)體位安置后再次確認(rèn)床單是否平整、清潔、干燥，患者身體與床面是否呈點狀接觸，防止局部皮膚受壓。

1.2.2 術(shù)中加強觀察和巡視，及時檢查壓瘡干預(yù)措施的有效性 （1）巡回護(hù)士嚴(yán)密觀察患者的血液循環(huán)、皮膚顏色、彈性張力，發(fā)現(xiàn)體位改變應(yīng)及時糾正，切實做到預(yù)防在先。在病情許可和不影響手術(shù)操作的情況下，對肢體受壓部位進(jìn)行按摩以促進(jìn)血液循環(huán)。提醒手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)時要盡量避免暴力操作，以免外力造成皮膚受損。（2）巡回護(hù)士積極配合麻醉醫(yī)生維持患者生命體征的穩(wěn)定，盡量減少手術(shù)中低血壓、低血氧飽和度的持續(xù)時間等，有利于預(yù)防低循環(huán)灌注不足而引起的壓瘡。（3）嚴(yán)格落實術(shù)中患者保溫措施：注意做好非術(shù)野部位的保暖，輸液、輸血可通過加溫器加溫至37℃，用溫?zé)釠_洗液的方式?jīng)_洗術(shù)野。

1.2.3 術(shù)后及時檢查和做好交班 手術(shù)結(jié)束恢復(fù)體位后，要求巡回護(hù)士仔細(xì)檢查患者全身皮膚和軟組織情況，如有急性壓瘡發(fā)生，手術(shù)室?？谱o(hù)理組長或第一助手以上的手術(shù)醫(yī)生協(xié)同查對并簽字確認(rèn)后，填寫壓瘡報告表，詳細(xì)記錄壓瘡發(fā)生部位、面積、分期，跟病房護(hù)士嚴(yán)格做好交接班，特別是對已發(fā)生壓之不褪色紅斑的患者進(jìn)行早期、重點干預(yù)，盡量減少或避免術(shù)中受壓的部位繼續(xù)受壓造成進(jìn)一步損害，增強護(hù)理工作的整體性和連續(xù)性。強調(diào)搬運及安置體位的過程中，應(yīng)避免病人皮膚與運送平車、手術(shù)床等之間的摩擦。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SAS8.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率表示，采用四格表x2檢驗進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者Ⅰ期壓瘡與Ⅱ期壓瘡分別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。但總的壓瘡發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

3 討論

積極評估手術(shù)患者壓瘡危險因素是預(yù)防術(shù)中壓瘡的關(guān)鍵[5-6]。我們通過觀察發(fā)現(xiàn)，對照組中發(fā)生的3例Ⅱ期壓瘡患者手術(shù)時間都超過5h以上，并且是特殊臥位的患者，Braden評分在18～21分。手術(shù)時間>2.5h是壓瘡的危險指數(shù)，如手術(shù)時間超過4h，即使患者體質(zhì)很好也有組織損傷的風(fēng)險，每延長30min會使壓瘡危險性增加約33%，手術(shù)體位決定了患者的受壓部位，由此可見，Braden量表在手術(shù)患者中的預(yù)測效度也并不理想，相關(guān)研究[7-8]也證實了這一點。針對以上情況，為了使護(hù)士全面、正確做好患者術(shù)前、術(shù)中壓瘡危險因素的評估，在制定壓瘡危險因素量化評分表時，我們著重將Braden評分量表中未包含的手術(shù)時間及手術(shù)特殊體位這2項壓瘡危險因素納入評估表中，即預(yù)計手術(shù)時間>4h或有特殊體位的要求（俯臥位、側(cè)臥位、截石位、使用牽引床、體位受壓部位麻醉+手術(shù)時間>3h）或Braden評分<16分均評估為手術(shù)壓瘡危險患者，改變實施預(yù)見性管理前單一把Braden評分<16分的患者評估為手術(shù)壓瘡危險患者的做法。此外，我們把需要采取的一般壓瘡護(hù)理措施及特殊護(hù)理措施也列在壓瘡量表評估單上，并制定手術(shù)壓瘡護(hù)理計劃給手術(shù)室護(hù)士實施使用，從而提高了手術(shù)室護(hù)士對手術(shù)壓瘡發(fā)生的風(fēng)險預(yù)測能力及參與壓瘡管理的意識與責(zé)任心。

我們對手術(shù)室護(hù)理人員進(jìn)行壓瘡知識的常規(guī)性培訓(xùn)及學(xué)習(xí)外，還制定各種手術(shù)體位安置標(biāo)準(zhǔn)和技巧手冊，人手1冊，強化手術(shù)體位安置的規(guī)范化培訓(xùn)。及時添置某品牌啫喱墊用于手術(shù)體位的擺放，它具有良好的柔韌性和抗壓性，分為大小不同的頭圈、足踝墊等體位墊，如當(dāng)病人仰臥時，頭下放軟枕或頭圈，保護(hù)后枕部，能有效地緩解受壓部位的壓力，對局部皮膚減壓起到一定的作用。通過結(jié)合體位墊角色互換，練習(xí)并掌握標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)體位的安置和技巧，使每位手術(shù)室護(hù)士對平臥位、側(cè)臥位、俯臥位、截石位等特殊手術(shù)體位安置能熟練掌握。有效的培訓(xùn)可提高手術(shù)室護(hù)士術(shù)中壓瘡相關(guān)知識水平，促進(jìn)其形成預(yù)防術(shù)中壓瘡的護(hù)理安全行為模式[9-10]。

對手術(shù)患者實施預(yù)見性的壓瘡管理，強調(diào)對病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)控，對可能發(fā)生的壓瘡潛在問題，及時采取相應(yīng)的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)措施，可有效降低術(shù)中壓瘡的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 廖冰野，韋南萊，陳柳云.預(yù)防術(shù)中壓瘡形成的方法和研究進(jìn)展[J].中國實用護(hù)理雜志，2006，22（5）：72-73.

[2] 瞿永華，柴穎，劉琳.術(shù)中患者急性壓瘡形成因素分析及護(hù)理[J].中國實用護(hù)理雜志，2007，23（10）：50-51.

[3] 姚美蓉，蘭曉娥，吳雪華，等.預(yù)防壓瘡實行全面質(zhì)量管理[J].護(hù)理實踐與研究，2012，9（10）：88-90.

[4] 王俊杰，劉紅梅，楊賢云，等.手術(shù)患者壓瘡的相關(guān)因素分析及預(yù)防護(hù)理措施[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2010，12（5）： 864-865.

[5] 徐青.手術(shù)室老年患者術(shù)中壓瘡危險因素及護(hù)理人員壓瘡認(rèn)知調(diào)查[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（30）：15-17.

[6] 錢維明，黃立峰，項海燕，等.手術(shù)患者壓瘡危險因素評估量表的研制[J].中國護(hù)理管理，2013，16（8）：24-27.

[7] B Halfens RJ，Van Achterberg T，Bal RM.Valiclity and reliability of the Braden Scale and the influence of other risk factors：a multi centre prospective study[J].lnt J Nurs Stud，2003，37（4）：313.

[8] Langemo D，Baranoski S.Key points on caring for pressure ulcers in home care[J].Home Health Nurse，2003，21（5）：309.

[9] 賀繼榮，李毅.手術(shù)中壓瘡的研究進(jìn)展[J].天津護(hù)理，2007，15（2）：120-122.

[10] 黃靜，段麗麗，馮新瑋.手術(shù)室護(hù)理人員對患者術(shù)中壓瘡認(rèn)知與防范行為培訓(xùn)研究[J].中國護(hù)理管理，2013，13（1）： 86-89.

（收稿日期：2013-12-26）