結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤的不同CT增強(qiáng)類型影像特征分析

邵文尚等

[摘要] 目的 總結(jié)CT增強(qiáng)掃描所見結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶CT表現(xiàn)，探討少見類型的特征表現(xiàn)，以提高對結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的進(jìn)一步認(rèn)識。 方法 回顧性分析經(jīng)我院檢查確診的結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移病例共80例177個病灶。所有患者接受16排CT常規(guī)三期增強(qiáng)掃描，對圖像進(jìn)行分析。 結(jié)果 177個轉(zhuǎn)移灶中：CT增強(qiáng)表現(xiàn)環(huán)狀強(qiáng)化者93灶，占52.5%；表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化者56灶，占31.6%；表現(xiàn)為車輪征、絲瓜瓤征、鈣化性牛眼征者28灶，占15.9%。環(huán)形強(qiáng)化的特征為外壁光滑，內(nèi)壁毛糙，壁厚薄不均，為0.2～8mm，平均1.8mm，壁強(qiáng)化不均。 結(jié)論 結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移CT強(qiáng)化主要表現(xiàn)為環(huán)狀強(qiáng)化和結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，但也有部分轉(zhuǎn)移瘤影像表現(xiàn)較特殊，其強(qiáng)化有一定的特征表現(xiàn)可與其他病變鑒別，這些特征有助于提高診斷的準(zhǔn)確性，減少誤診率。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)腸癌；肝轉(zhuǎn)移；螺旋CT；環(huán)形強(qiáng)化；絲瓜瓤征

[中圖分類號] R735.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）03-100-04

結(jié)腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的概率高達(dá)50%，結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移是結(jié)腸癌患者死亡的主要原因[1]。結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移外科切除對于相當(dāng)比例的病例療效可觀，可顯著提高患者生存率，因此，早期發(fā)現(xiàn)早期診斷肝臟轉(zhuǎn)移瘤顯得尤其重要[2]。但是實際工作中部分轉(zhuǎn)移瘤因為表現(xiàn)較特殊而容易誤診，為此我們對結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移灶按其增強(qiáng)表現(xiàn)進(jìn)行分類探討，旨在加深對少見類型的結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤的認(rèn)識[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2002年12月～2012年12月經(jīng)手術(shù)

病理證實、CT資料完整的結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移83例，其中男58例，女25例，年齡25～80歲，平均（56±5）歲。臨床癥狀：全身乏力伴進(jìn)行性消瘦45例，左上腹疼痛伴發(fā)熱23例，腹痛伴腹瀉便秘交替38例。轉(zhuǎn)移瘤確診時距離發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌灶的時間：最短為與原發(fā)灶同時發(fā)現(xiàn)，最長為20年，50%患者是在原發(fā)灶發(fā)現(xiàn)后的（2.5±0.5）年之間。入組病例基本條件為在原發(fā)病灶全部經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實的前提下滿足下列條件之一：（1）轉(zhuǎn)移灶經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實（19例）；（2）原發(fā)灶發(fā)現(xiàn)時影像學(xué)檢查（包括超聲、CT、MRI）肝臟未發(fā)現(xiàn)病灶，但在治療及隨訪中發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)病灶（59例），其中25例原發(fā)癌手術(shù)切除術(shù)后以后發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移瘤）；（3）與原發(fā)灶同時發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)病灶且具有肝轉(zhuǎn)移瘤的典型表現(xiàn)（24例）。

1.2 設(shè)備與檢查方法及圖像后處理

采用東芝Aquilion 16 CT掃描，檢查前患者常規(guī)禁食8～12h，掃描前30min給予水500mL分次口服，患者取仰臥位首先行常規(guī)軸位平掃描，然后再作標(biāo)準(zhǔn)三期增強(qiáng)掃描。掃描范圍包括所有病變區(qū)域，經(jīng)左肘正中靜脈團(tuán)注法注入碘海醇，注射速率4.0mL/s，總劑量90mL。動態(tài)增強(qiáng)掃描參數(shù)如下：管電壓120kV，管電流250mAs，像素矩陣512×512，螺距0.8～1，掃描層厚為5mm，掃描視野（FOV）14～18cm；動脈期延遲30s，靜脈期延遲70s，平衡期延遲180s。以窗位38Hu為中心、窗寬180Hu進(jìn)行微調(diào)，揭示細(xì)微改變。由放射科兩位副主任醫(yī)師以上醫(yī)生閱片。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤的形態(tài)與分布

單發(fā)肝轉(zhuǎn)移灶共24例（29.4%），大小0.7～ 10.9cm不等，多發(fā)肝轉(zhuǎn)移灶共56例（70.6%）例。按增強(qiáng)掃描轉(zhuǎn)移瘤的形態(tài)分類顯示：結(jié)節(jié)狀55灶，占68.75%；斑片狀23灶，占28.7%；彌漫狀2灶，占1.6%[4]。

2.2 結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤的平掃及強(qiáng)化表現(xiàn)

80例共掃描出177個肝轉(zhuǎn)移灶，CT平掃表現(xiàn)為低密度灶143個，等密度灶12個，高密度灶22個；病灶大多數(shù)邊緣清楚，部分病灶邊界欠清楚甚至模糊。增強(qiáng)后表現(xiàn)：邊緣環(huán)形、結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化123灶，見圖1，病灶內(nèi)不均勻強(qiáng)化37個灶，見圖2、3；均勻強(qiáng)化7灶，無明顯強(qiáng)化10灶。其中邊緣環(huán)形強(qiáng)化以門靜脈期明顯，延遲掃描未見強(qiáng)化范圍向中心擴(kuò)展。本組177個病灶中CT診斷158個，診斷符合率為89.2%，誤診率為10.8%；其中高密度灶12個見圖4，診斷符合率100%。

3 討論

3.1 結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤的強(qiáng)化特點及其鑒別診斷

結(jié)腸靜脈血通過門靜脈引流而入肝臟，所以肝臟是結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移最常見的器官[5]。原位結(jié)腸腫瘤細(xì)胞由黏膜層向黏膜下層侵犯，進(jìn)一步侵入肌層，那么癌細(xì)胞就可經(jīng)由各級小靜脈到達(dá)門靜脈，而肝臟是由肝動脈和門靜脈雙重系統(tǒng)血供[6]，這為癌細(xì)胞在肝臟的種植提供非常好的環(huán)境。

從CT表現(xiàn)形態(tài)上可把肝臟轉(zhuǎn)移病灶分為三種類型[7]：結(jié)節(jié)狀：病灶呈單個或多個結(jié)節(jié)狀改變；斑片狀：所見為肝葉以下斑片低密度灶，可有伴或不有伴結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描中表現(xiàn)為顯著不均勻強(qiáng)化，有絲瓜瓤和車輪輻狀表現(xiàn)；彌漫狀：為肝葉及葉以上大片狀肝實質(zhì)低密度影，可伴有或不伴有結(jié)節(jié)改變。

3.2 結(jié)節(jié)狀病灶

根據(jù)其增強(qiáng)掃描的特點又分為三種類型[8]：（1）普通型：增強(qiáng)后呈環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，部分病灶中央見壞死，多見靶征、牛眼征、環(huán)征等，是肝臟轉(zhuǎn)移瘤的典型表現(xiàn)，約占85%以上，其特征顯著，容易作出診斷。（2）血管瘤樣型：血管瘤樣型轉(zhuǎn)移灶有著豐富的血供，在增強(qiáng)掃描中病灶可見明顯均勻的強(qiáng)化或見病灶邊緣開始的向中心強(qiáng)化，大約有3.9%，與血管瘤的增強(qiáng)所見相近，二者增強(qiáng)表現(xiàn)差別非常小、細(xì)微，且實際工作中對其認(rèn)識和重視不夠，所以誤診率較高。要求我們必須進(jìn)一步加深對其鑒別診斷掌握，其與血管瘤的差別關(guān)鍵點是：轉(zhuǎn)移灶平掃時亦常見邊緣伴有結(jié)節(jié)狀影；增強(qiáng)掃描后結(jié)節(jié)與病灶邊緣之間可見低密度影相間隔；結(jié)節(jié)強(qiáng)化強(qiáng)度多低于肝實質(zhì)增強(qiáng)的密度，明顯比主動脈增強(qiáng)后的密度低，然而肝血管瘤的結(jié)節(jié)強(qiáng)化強(qiáng)度多與主動脈增強(qiáng)的密度相當(dāng)，大約占67%，且延遲期同肝臟等密度。血管瘤樣型轉(zhuǎn)移瘤強(qiáng)化曲線表現(xiàn)為速升-緩降型和緩升-緩降型，分別代表了腫瘤以動脈供血為主和以門靜脈供血為主。其與原發(fā)性肝癌鑒別又在于后者增強(qiáng)時造影劑表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”，其曲線為速升-速降型，至平衡期肝細(xì)胞癌病灶密度多低于周圍的正常肝組織[9]。（3）囊腫樣型：病灶平掃時與肝囊腫表現(xiàn)類似，腫瘤乏血供，增強(qiáng)掃描可見囊壁伴結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化、環(huán)樣增強(qiáng)，或者無增強(qiáng)改變，囊中央多無強(qiáng)化，約占8.1%，囊腫樣型轉(zhuǎn)移瘤顯著多于血管瘤樣型，與文獻(xiàn)所報道的消化道轉(zhuǎn)移瘤多為乏血供相符[10]。當(dāng)同一病例的病灶同時出現(xiàn)以上多種改變時，以直徑較大的、多數(shù)病灶的改變?yōu)榉中蜆?biāo)準(zhǔn)。雖然血管瘤樣型及囊腫樣型轉(zhuǎn)移瘤所占比例不多，但由于病例容易被誤診為良性的肝血管瘤或肝囊腫，臨床治療方案有著本質(zhì)區(qū)別，少數(shù)病灶的診斷常由前后對比而得出，所以增強(qiáng)掃描及前后的隨診二者都不可或缺。endprint

3.3 斑片狀病灶

增強(qiáng)掃描中可見明顯不均勻強(qiáng)化，呈分隔絲瓜瓤樣表現(xiàn)稱之為絲瓜瓤征；呈車輪輻狀表現(xiàn)稱之為車輪征，此二種征象文獻(xiàn)報道少見，這種強(qiáng)化表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)是病灶中心的壞死較規(guī)則或是多個融合的轉(zhuǎn)移灶。絲瓜瓤征和車輪征在結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移中較為常見（本組病例占28.7%），且特征明顯、形象，其他來源肝轉(zhuǎn)移瘤該征不典型也不常見[11]。極少數(shù)車輪征在原發(fā)肝癌、肝膿腫亦可偶見，但其臨床表現(xiàn)明顯不同，容易診斷。肝包蟲病亦可見車輪征，但其無明顯環(huán)形強(qiáng)化和特征性的臨床表現(xiàn)即可以判別。

3.4 彌漫狀病灶

增強(qiáng)掃描中可見肝段或肝葉大片狀肝實質(zhì)的不均勻強(qiáng)化，伴有或不伴有結(jié)節(jié)。一種觀點認(rèn)為肝實質(zhì)的密度改變不是癌腫本身，可能是腫瘤破壞肝內(nèi)小血管而形成小的動靜脈瘺，也可能是患者治療過程中化療藥物的毒性所導(dǎo)致的肝細(xì)胞變性[12]。另一種觀點認(rèn)為實質(zhì)密度改變是由腫瘤細(xì)胞的浸潤所造成，并伴有結(jié)節(jié)灶。本組病例中3例是穿刺病理結(jié)果而不是大切片病理結(jié)果，患者之前并無肝炎、肝硬化的病史，而是在原發(fā)灶或肝結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移灶的治療過程中出現(xiàn)類似于肝硬化的表現(xiàn)，病變的發(fā)展過程支持肝彌漫轉(zhuǎn)移的診斷，我們認(rèn)為后一種觀點更合理[13]。

3.5 鈣化性肝轉(zhuǎn)移灶

其約占轉(zhuǎn)移瘤的3%，見于結(jié)腸黏液癌、胃癌、卵巢癌、乳癌及胰島細(xì)胞癌等。病理上黏液癌較多見，但腺癌亦不少見[14]。本組病例亦可見病灶伴鈣化，其特點是所有鈣化均位于病灶中央，與文獻(xiàn)報道一致，鈣化呈砂粒狀，表現(xiàn)為散在或成簇砂粒狀。可見于單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，亦可作為高密度牛眼征中眼的部分。而原發(fā)肝癌、血管瘤或其他良性病變的鈣化較為少見，并常為團(tuán)塊狀、邊緣樣，如良性病變囊腫、包囊蟲病的鈣化常發(fā)生于囊壁[15]。因此，肝轉(zhuǎn)移瘤的鈣化特點可作為結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移特征性征象。

總之，典型的結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤根據(jù)肝內(nèi)病灶的增強(qiáng)表現(xiàn)及病史基本上可以確定診斷，但對于少數(shù)表現(xiàn)形式較特殊的病例，如增強(qiáng)掃描表現(xiàn)類動脈瘤樣、囊壁結(jié)節(jié)樣、絲瓜瓤樣、車輪樣強(qiáng)化改變及病灶伴不規(guī)則鈣化等，這些特征性CT重要征象可進(jìn)一步提高我們對其診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性，并能為迅速準(zhǔn)確推測其原發(fā)病灶起源于結(jié)腸癌提供很大幫助。結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤雖然有上述諸多特點，但仍需進(jìn)一步結(jié)合淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況、術(shù)前癌胚抗原水平和患者年齡情況等轉(zhuǎn)移瘤產(chǎn)生的高危因素才能作出更正確診斷。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黃忠光，蔣紹香.結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷與治療新進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（10）：1769-1771.

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[13] 余力，王瑜，劉莉，等.不同轉(zhuǎn)移潛能大腸癌細(xì)胞株基因表達(dá)譜的差異分析[J].山東醫(yī)藥，2012，52（28）：3-6.

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[15] 袁岱岳，郭忠英，趙任，等.人結(jié)腸癌裸鼠肝轉(zhuǎn)移模型的建立[J].腫瘤防治研究，2011，38（1）：28-30.

（收稿日期：2013-11-06）endprint

3.3 斑片狀病灶

增強(qiáng)掃描中可見明顯不均勻強(qiáng)化，呈分隔絲瓜瓤樣表現(xiàn)稱之為絲瓜瓤征；呈車輪輻狀表現(xiàn)稱之為車輪征，此二種征象文獻(xiàn)報道少見，這種強(qiáng)化表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)是病灶中心的壞死較規(guī)則或是多個融合的轉(zhuǎn)移灶。絲瓜瓤征和車輪征在結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移中較為常見（本組病例占28.7%），且特征明顯、形象，其他來源肝轉(zhuǎn)移瘤該征不典型也不常見[11]。極少數(shù)車輪征在原發(fā)肝癌、肝膿腫亦可偶見，但其臨床表現(xiàn)明顯不同，容易診斷。肝包蟲病亦可見車輪征，但其無明顯環(huán)形強(qiáng)化和特征性的臨床表現(xiàn)即可以判別。

3.4 彌漫狀病灶

增強(qiáng)掃描中可見肝段或肝葉大片狀肝實質(zhì)的不均勻強(qiáng)化，伴有或不伴有結(jié)節(jié)。一種觀點認(rèn)為肝實質(zhì)的密度改變不是癌腫本身，可能是腫瘤破壞肝內(nèi)小血管而形成小的動靜脈瘺，也可能是患者治療過程中化療藥物的毒性所導(dǎo)致的肝細(xì)胞變性[12]。另一種觀點認(rèn)為實質(zhì)密度改變是由腫瘤細(xì)胞的浸潤所造成，并伴有結(jié)節(jié)灶。本組病例中3例是穿刺病理結(jié)果而不是大切片病理結(jié)果，患者之前并無肝炎、肝硬化的病史，而是在原發(fā)灶或肝結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移灶的治療過程中出現(xiàn)類似于肝硬化的表現(xiàn)，病變的發(fā)展過程支持肝彌漫轉(zhuǎn)移的診斷，我們認(rèn)為后一種觀點更合理[13]。

3.5 鈣化性肝轉(zhuǎn)移灶

其約占轉(zhuǎn)移瘤的3%，見于結(jié)腸黏液癌、胃癌、卵巢癌、乳癌及胰島細(xì)胞癌等。病理上黏液癌較多見，但腺癌亦不少見[14]。本組病例亦可見病灶伴鈣化，其特點是所有鈣化均位于病灶中央，與文獻(xiàn)報道一致，鈣化呈砂粒狀，表現(xiàn)為散在或成簇砂粒狀?？梢娪趩伟l(fā)轉(zhuǎn)移瘤，亦可作為高密度牛眼征中眼的部分。而原發(fā)肝癌、血管瘤或其他良性病變的鈣化較為少見，并常為團(tuán)塊狀、邊緣樣，如良性病變囊腫、包囊蟲病的鈣化常發(fā)生于囊壁[15]。因此，肝轉(zhuǎn)移瘤的鈣化特點可作為結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移特征性征象。

總之，典型的結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤根據(jù)肝內(nèi)病灶的增強(qiáng)表現(xiàn)及病史基本上可以確定診斷，但對于少數(shù)表現(xiàn)形式較特殊的病例，如增強(qiáng)掃描表現(xiàn)類動脈瘤樣、囊壁結(jié)節(jié)樣、絲瓜瓤樣、車輪樣強(qiáng)化改變及病灶伴不規(guī)則鈣化等，這些特征性CT重要征象可進(jìn)一步提高我們對其診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性，并能為迅速準(zhǔn)確推測其原發(fā)病灶起源于結(jié)腸癌提供很大幫助。結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤雖然有上述諸多特點，但仍需進(jìn)一步結(jié)合淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況、術(shù)前癌胚抗原水平和患者年齡情況等轉(zhuǎn)移瘤產(chǎn)生的高危因素才能作出更正確診斷。

[參考文獻(xiàn)]

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3.3 斑片狀病灶

增強(qiáng)掃描中可見明顯不均勻強(qiáng)化，呈分隔絲瓜瓤樣表現(xiàn)稱之為絲瓜瓤征；呈車輪輻狀表現(xiàn)稱之為車輪征，此二種征象文獻(xiàn)報道少見，這種強(qiáng)化表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)是病灶中心的壞死較規(guī)則或是多個融合的轉(zhuǎn)移灶。絲瓜瓤征和車輪征在結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移中較為常見（本組病例占28.7%），且特征明顯、形象，其他來源肝轉(zhuǎn)移瘤該征不典型也不常見[11]。極少數(shù)車輪征在原發(fā)肝癌、肝膿腫亦可偶見，但其臨床表現(xiàn)明顯不同，容易診斷。肝包蟲病亦可見車輪征，但其無明顯環(huán)形強(qiáng)化和特征性的臨床表現(xiàn)即可以判別。

3.4 彌漫狀病灶

增強(qiáng)掃描中可見肝段或肝葉大片狀肝實質(zhì)的不均勻強(qiáng)化，伴有或不伴有結(jié)節(jié)。一種觀點認(rèn)為肝實質(zhì)的密度改變不是癌腫本身，可能是腫瘤破壞肝內(nèi)小血管而形成小的動靜脈瘺，也可能是患者治療過程中化療藥物的毒性所導(dǎo)致的肝細(xì)胞變性[12]。另一種觀點認(rèn)為實質(zhì)密度改變是由腫瘤細(xì)胞的浸潤所造成，并伴有結(jié)節(jié)灶。本組病例中3例是穿刺病理結(jié)果而不是大切片病理結(jié)果，患者之前并無肝炎、肝硬化的病史，而是在原發(fā)灶或肝結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移灶的治療過程中出現(xiàn)類似于肝硬化的表現(xiàn)，病變的發(fā)展過程支持肝彌漫轉(zhuǎn)移的診斷，我們認(rèn)為后一種觀點更合理[13]。

3.5 鈣化性肝轉(zhuǎn)移灶

其約占轉(zhuǎn)移瘤的3%，見于結(jié)腸黏液癌、胃癌、卵巢癌、乳癌及胰島細(xì)胞癌等。病理上黏液癌較多見，但腺癌亦不少見[14]。本組病例亦可見病灶伴鈣化，其特點是所有鈣化均位于病灶中央，與文獻(xiàn)報道一致，鈣化呈砂粒狀，表現(xiàn)為散在或成簇砂粒狀。可見于單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，亦可作為高密度牛眼征中眼的部分。而原發(fā)肝癌、血管瘤或其他良性病變的鈣化較為少見，并常為團(tuán)塊狀、邊緣樣，如良性病變囊腫、包囊蟲病的鈣化常發(fā)生于囊壁[15]。因此，肝轉(zhuǎn)移瘤的鈣化特點可作為結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移特征性征象。

總之，典型的結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤根據(jù)肝內(nèi)病灶的增強(qiáng)表現(xiàn)及病史基本上可以確定診斷，但對于少數(shù)表現(xiàn)形式較特殊的病例，如增強(qiáng)掃描表現(xiàn)類動脈瘤樣、囊壁結(jié)節(jié)樣、絲瓜瓤樣、車輪樣強(qiáng)化改變及病灶伴不規(guī)則鈣化等，這些特征性CT重要征象可進(jìn)一步提高我們對其診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性，并能為迅速準(zhǔn)確推測其原發(fā)病灶起源于結(jié)腸癌提供很大幫助。結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤雖然有上述諸多特點，但仍需進(jìn)一步結(jié)合淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況、術(shù)前癌胚抗原水平和患者年齡情況等轉(zhuǎn)移瘤產(chǎn)生的高危因素才能作出更正確診斷。

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