老年腦梗死后假性延髓性麻痹致肺部感染的病原菌分布及干預(yù)效果觀察

王軍文 肖 文 薛海龍 賈秀麗

解放軍第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 寶雞 721004

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老年腦梗死后假性延髓性麻痹致肺部感染的病原菌分布及干預(yù)效果觀察

王軍文 肖 文△薛海龍 賈秀麗

解放軍第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 寶雞 721004

目的 探討老年腦梗死后假性延髓性麻痹致肺部感染的病原菌分布及干預(yù)效果。方法 選擇2012-02-2013-09我院收治的41例確診為老年腦梗死后假性延髓性麻痹致肺部感染患者為研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 41例老年腦梗死后假性延髓性麻痹致肺部感染患者共檢出病原菌株43株，革蘭陰性菌占72.1%，其中最為常見的病原菌有肺炎克雷伯菌(27.9%)、銅綠假單胞菌(14.0%)、大腸埃希菌(14.0%)等；革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌較為(9.3%)。臨床進行抗生素臨床干預(yù)處理后發(fā)現(xiàn)，亞胺培南、萬古霉素可使泛耐藥鮑氏不動桿菌敏感，該菌株對其他抗菌藥物均耐藥。所有患者經(jīng)臨床治療后，36例患者的感染情況在1周左右得到控制。4例患者因繼發(fā)多器官衰竭而死亡，病死率為9.75%。結(jié)論 肺部感染是老年腦梗死后假性延髓性麻痹最為常見的并發(fā)癥，使用敏感抗菌藥物針對病原菌進行治療時，應(yīng)遵循針對感染早期、足量、聯(lián)合的原則。同時，還需要積極治療原發(fā)病，加強多頻振動排痰、營養(yǎng)支持等對癥處理。

老年腦梗死；假性延髓性麻痹；肺部感染；病原微生物學(xué)；經(jīng)驗用藥

腦梗死后假性延髓性麻痹是高血壓及動脈硬化性腦血管病中常見的一種疾病，假性延髓性麻痹是導(dǎo)致肺部感染的高危因素，主要是因雙側(cè)腦血管病反復(fù)發(fā)作會使雙側(cè)上運動神經(jīng)元損傷，繼而使咀嚼肌、舌、軟腭和咽喉發(fā)生中樞性癱瘓，臨床表現(xiàn)為吞咽困難與誤吸[1]。老年患者因機體免疫力較低，發(fā)生肺部感染的幾率增加；由于誤吸又可導(dǎo)致吸入性肺炎、呼吸循環(huán)衰竭以及呼吸困難等[2]，導(dǎo)致病死率隨之增加。本研究選取2012-02-2013-09確診為老年腦梗死后假性延髓性麻痹致肺部感染患者41例，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2012-02-2013-09入住神經(jīng)內(nèi)科41例老年腦梗死后假性延髓性麻痹致肺部感染患者為研究對象，男22例，女19例；年齡60～77歲，平均(68.2±2.48)歲；BMI(21.39±2.86)kg/m2，體溫(36.78±0.79)℃，RR(16.51±5.05)次/min；原發(fā)疾病腦梗死32例，所有患者神經(jīng)功能缺損評分在27～30分。假性延髓性麻痹的診斷以全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議中于1995年制定的假性延髓性麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)；肺部感染診斷以中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會于1999年發(fā)布的《醫(yī)院獲得性肺炎的診斷和治療指南》為依據(jù)。

1．2 治療方法 所有患者均給予多頻振動排痰、吞咽功能訓(xùn)練及營養(yǎng)支持等措施，同時將血糖、血壓等危險因素控制在安全范圍內(nèi)，并保證機體酸堿和水電解質(zhì)不發(fā)生失衡。若有體溫升高癥狀，除了積極進行物理降溫外，應(yīng)予以病原學(xué)檢查以確證是否發(fā)生感染。確診肺部感染后，在病原學(xué)檢查結(jié)果出來前及時予以經(jīng)驗用藥治療，可按情況使用喹諾酮類藥物聯(lián)合三代或四代頭孢類藥物；合并真菌感染者，則予以氟康唑等抗真菌藥物治療。

1．3 標(biāo)本采集與檢測 使用一次性無菌平皿留取患者晨痰，并及時送實驗室檢查。標(biāo)本先行涂片，然后鏡下檢查確保合格才能接種。不合格標(biāo)本應(yīng)退回囑臨床重新取樣。痰培養(yǎng)結(jié)果陽性，應(yīng)對優(yōu)勢菌進行進一步的分純處理。利用梅里埃VITEK-2 Compact全自動細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)對細(xì)菌鑒定。藥敏試驗以大腸埃希菌ATCC35218，肺炎克雷伯菌ATCC700603以及金黃色葡萄球菌ATCC25923作為質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)菌，采用采用K-B紙片法進行。研究期間所有操作均嚴(yán)格遵循實驗室標(biāo)準(zhǔn)程序進行。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分率(%)表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 檢出病原菌結(jié)果 細(xì)菌培養(yǎng)檢出病原菌以革蘭陰性菌為主，占檢出總株數(shù)的72.1%。見表1。

2．2 抗菌藥干預(yù)后病原菌耐藥率 革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌對亞胺培南和萬古霉素敏感，其耐藥率為0，而對于其他抗菌藥物，耐藥率均為50.0%～100.0%；革蘭陰性菌中，除亞胺培南、萬古霉素外，泛耐藥鮑氏不動桿菌僅對其他抗菌藥物均耐藥，其耐藥率為100%。見表2。

表1 假性延髓性麻痹致肺部感染患者病原菌分布及構(gòu)成比

表2 主要革蘭陰性菌的耐藥率情況 [n(%)]

3 討論

延髓麻痹即真性延髓性麻痹[4]，是指病變對延髓或相關(guān)的腦神經(jīng)造成了直接損傷者；假性延髓性麻痹指腦橋或腦橋以上部位病變，導(dǎo)致延腦內(nèi)運動神經(jīng)核對上部的神經(jīng)支配消失，繼而出現(xiàn)的延髓麻痹[5]?；颊咧詴霈F(xiàn)攝食-吞咽困難、言語困難及發(fā)聲困難等癥狀，是因反復(fù)血管病變導(dǎo)致延髓內(nèi)的運動神經(jīng)核團，或來自延髓的腦神經(jīng)發(fā)生麻痹造成[6]。假性延髓性麻痹患者由于吞咽反射遲緩造成攝食-吞咽困難，極易產(chǎn)生誤吸或誤咽，患者機體免疫力低下時，肺部感染的可能性同時也會大大增高[7]。

老年腦梗死假性延髓性麻痹致肺部感染患者存在復(fù)雜基礎(chǔ)疾病，一般病情較危重，因年齡偏高機體免疫力低，營養(yǎng)狀況不理想等臨床特點，給治療帶來很大挑戰(zhàn)。該病的感染率高，是腦梗死患者死亡的主要原因之一[8]。一旦發(fā)生感染，必須積極針對病原菌治療，及時有效的控制病情，否則病死率很高。除了對患者原發(fā)疾病治療外，還要根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果進行抗菌治療。制定出合理的抗菌治療方案，不僅可改善患者的預(yù)后，還可以讓病原菌耐藥性延遲產(chǎn)生。根據(jù)腦梗死后假性延髓性麻痹繼發(fā)肺部感染患者的病原學(xué)特點、病程及臨床癥狀，并進行綜合分析，在治療方案中，抗菌藥物的抗菌譜應(yīng)該將大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌等主要病原菌覆蓋在內(nèi)[9-10]。以實驗室病原學(xué)檢查結(jié)果及臨床癥狀為依據(jù)，若存在真菌感染，應(yīng)同時給予抗真菌藥物治療。

藥敏試驗結(jié)果顯示，所有病原菌對氨芐西林、哌拉西林、左氧氟沙星以及頭孢他啶等臨床常用藥物耐藥性極高，而對亞胺培南、萬古霉素、環(huán)丙沙星和阿米卡星較敏感。所以，臨床選擇藥物時，應(yīng)盡量選擇病原菌耐藥率低的藥物，以達到預(yù)期的治療效果，降低患者病死率。

綜上所述，使用敏感抗菌藥物針對假性延髓性麻痹繼發(fā)肺部感染患者進行病原學(xué)治療時，應(yīng)用藥物應(yīng)遵循針對感染早期、足量、聯(lián)合的原則。

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(收稿2015-09-22)

R743.33

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1673-5110(2016)22-0049-02

△通訊作者：肖文(1969-04-16)，本科，副主任醫(yī)師，主要研究方向：腦血管病；神經(jīng)介入；神經(jīng)系統(tǒng)免疫疾病等