MRI與術(shù)中外旋應(yīng)力試驗(yàn)在旋后-外旋踝關(guān)節(jié)骨折中的應(yīng)用價(jià)值比較

王旭 張超 尹建文 王晨 黃加張 馬昕

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科，上海 200040）

MRI與術(shù)中外旋應(yīng)力試驗(yàn)在旋后-外旋踝關(guān)節(jié)骨折中的應(yīng)用價(jià)值比較

王旭 張超 尹建文 王晨 黃加張 馬昕*

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科，上海 200040）

背景：旋后-外旋骨折占所有踝關(guān)節(jié)骨折的40%～75%。其治療方式的選擇主要依賴對內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷程度的判斷，特別是內(nèi)側(cè)三角韌帶是否有損傷。循證醫(yī)學(xué)的資料表明，術(shù)前MR掃描與術(shù)中外旋應(yīng)力試驗(yàn)是判斷三角韌帶損傷的方法。那么，術(shù)前MR掃描是否可以替代術(shù)中應(yīng)力試驗(yàn)，明確三角韌帶損傷的情況并指導(dǎo)踝骨折采用保守治療或手術(shù)治療。本文試圖通過手術(shù)驗(yàn)證兩者的敏感性是否一致。

目的：探討 MRI與術(shù)中外旋應(yīng)力試驗(yàn)在判斷踝關(guān)節(jié)旋后-外旋型損傷程度中的應(yīng)用價(jià)值。

方法：2008 年 1 月至2012年12 月，我院收治的Lauge-Hansen分型旋后-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者，共計(jì) 30例，術(shù)前常規(guī)行X線、MR掃描，記錄踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷情況。麻醉后行踝關(guān)節(jié)外旋應(yīng)力位攝片，依據(jù)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙是否正常判定三角韌帶損傷情況。再比較外旋應(yīng)力試驗(yàn)與MR結(jié)果。

結(jié)果：MR掃描對三角韌帶損傷情況判定，等同于術(shù)中外旋應(yīng)力試驗(yàn)。

結(jié)論：MRI對于判斷三角韌帶是否損傷有一定價(jià)值，可以指導(dǎo)旋后-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折不同程度損傷的鑒別與治療方法的選擇。

踝關(guān)節(jié)；骨折；磁共振成像；應(yīng)力試驗(yàn)

Background:Lauge-Hansen supination external rotation(SER)ankle fractures account for 40%～75%of all ankle fractures. A SERⅡ injury is an isolated lateral malleolus fracture with an intact medial ligamentous complex and is amenable to nonoperative treatment.A SER Ⅳ injury consists of a lateral malleolar fracture with a deep deltoid ligament disruption,a medial malleolar fracture,or both.Surgical treatment is usually required in SER Ⅳ fracture.So the treatment depends on the judgment of the injury of medial structure,especially the deltoid ligament.Results of evidence-based medicine show that both pre-operative MRI scanning and external rotation stress-test during operation can give guidance for treatment.But is the value of these two methods equivalent?We want to compare and testify the results by operation.

Objective:To compare the application of MRI with stress test in the treatment of SER injury of ankle.

Methods:A retrospective study was conducted in 30 patients with SER ankle fracture treated in our hospital between January 2008 and December 2012.Preoperative MRI scanning and X-ray examination of ankle joint were performed to assess the injury of deltoid ligament.Stress test was performed during operation and the medial sides of ankle were cut open to detect the integrity of deltoid ligament.

Results:MRI scanning and stress test had the equal value in determining the injury of deltoid ligament.

Conclusions:MRI scanning can determine the degree of deltoid ligament injury,and help to guide the treatment of supination-external rotation injury of ankle.

根據(jù) Lauge-Hansen 分型，旋后-外旋型骨折占所有踝關(guān)節(jié)骨折的 40%～75%[1]，其治療方法的選擇依賴于對損傷程度的判定。根據(jù)Lauge-Hansen 對于旋后-外旋損傷分型的定義，Ⅰ度損傷：下脛腓聯(lián)合前韌帶斷裂或脛骨前結(jié)節(jié)撕脫骨折；Ⅱ度損傷，是指在Ⅰ度損傷的基礎(chǔ)上，合并腓骨遠(yuǎn)端骨折；Ⅲ度與Ⅳ度損傷：伴隨后踝、下脛腓聯(lián)合后韌帶或內(nèi)踝、三角韌帶的損傷。由于Ⅰ度與Ⅱ度損傷時(shí)，踝關(guān)節(jié)是穩(wěn)定的，目前多數(shù)學(xué)者建議保守治療即可，而Ⅳ度損傷由于踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定而需要手術(shù)治療，所以區(qū)分損傷的程度非常重要，而這依賴于對踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷情況的判斷。

判斷內(nèi)側(cè)三角韌帶是否損傷，文獻(xiàn)報(bào)道方法不一。常用的方法有：內(nèi)踝的體征（壓痛、腫脹、淤血），踝穴位X線檢查（內(nèi)側(cè)間隙增寬），踝關(guān)節(jié)MR檢查，麻醉下的踝關(guān)節(jié)應(yīng)力試驗(yàn)及踝關(guān)節(jié)鏡檢查。但是多數(shù)學(xué)者認(rèn)為踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)體征對于判斷三角韌帶完整性的價(jià)值有限；而踝關(guān)節(jié)踝穴位X線界定三角韌帶損傷的內(nèi)側(cè)間隙標(biāo)準(zhǔn)不一，導(dǎo)致不同研究結(jié)果也不同；踝關(guān)節(jié)鏡檢受到應(yīng)用條件的限制導(dǎo)致臨床推廣受限[1]。所以，踝關(guān)節(jié) MR 檢查與術(shù)中的外旋應(yīng)力試驗(yàn)就成為判定踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷與否的重要手段，但是哪一種方法更可靠，仍然存在爭議。本文試圖比較、分析兩種方法的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

回顧性 分 析 2007 年 1 月 至 2012 年 12 月我 院 收治的旋后-外旋踝關(guān)節(jié)骨折患者的臨床資料，資料完整者共計(jì)30例。所有患者術(shù)前常規(guī)行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位（圖 1）、踝穴位X 線檢查，踝關(guān)節(jié)MRI?；颊哐雠P位消毒鋪巾后行外旋應(yīng)力試驗(yàn)。外旋應(yīng)力試驗(yàn)陽性者，探查踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙驗(yàn)證并記錄三角韌帶損傷情況。

踝關(guān)節(jié)正側(cè)位與踝穴位拍攝方法：下肢長軸與暗盒中線平行，攝影距離為 90～100 cm，中心線經(jīng)內(nèi)、外踝連線中點(diǎn)上方 1 cm 處，垂直射入暗盒。拍攝踝穴位時(shí)，下肢外旋10°。

圖1 踝關(guān)節(jié)正位X線片可見外踝骨折，內(nèi)側(cè)間隙正常

踝關(guān)節(jié)MR掃描方法與三角韌帶損傷的定義：所有 患 者，于傷 后 5～7 d 行踝 關(guān) 節(jié) MR 檢查（GE 公 司 ，1.5T）。患者仰臥位，患肢石膏固定踝關(guān)節(jié)于背伸中立位，層厚 3 mm，間隔 0.6 mm，掃描 T1 加權(quán)像，T2 加權(quán)像與T2壓脂像。正常三角韌帶T1與T2像均表現(xiàn)為連續(xù)性好的灰色條帶樣影。如果出現(xiàn)波浪樣改變、迂曲、斷裂，或者韌帶內(nèi)部出現(xiàn)高信號，均定義為三角韌帶損傷（圖2）。

外旋應(yīng)力試驗(yàn)陽性的定義：患者麻醉成功后仰臥 位 ，“C”型臂 X 線機(jī)透 視 踝關(guān)節(jié)背 伸 中立位時(shí) 的踝穴位，行踝關(guān)節(jié)外旋應(yīng)力試驗(yàn)直至硬性終點(diǎn)。當(dāng)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙較脛距關(guān)節(jié)間隙大 1 mm，定義為踝關(guān)節(jié)外旋試驗(yàn)陽性（圖3）。

2 結(jié)果

圖3 手術(shù)中踝關(guān)節(jié)外旋應(yīng)力試驗(yàn)可見內(nèi)側(cè)間隙增寬

術(shù)前MR檢查：三角韌帶全層斷裂26例，深層斷裂而淺層完整者4例。術(shù)中應(yīng)力試驗(yàn)30例均為陽性。手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)三角韌帶全層斷裂者26例（圖4），淺層完整而深層斷裂4例。

3 討論

3.1 旋后-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折，判定損傷程度是選擇治療方法的關(guān)鍵

根據(jù) Lauge-Hansen 分型，旋后-外旋骨折是最常見的踝關(guān)節(jié)骨折，占所有踝關(guān)節(jié)骨折的 40%～75%[1]。手術(shù)治療不穩(wěn)定型骨折的效果比保守治療更好[2,3]，因此，治療方法取于踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。目前認(rèn)為，Ⅱ度損傷時(shí)踝關(guān)節(jié)是穩(wěn)定的，而Ⅱ度以上損傷，踝關(guān)節(jié)是不穩(wěn)定。Ⅱ度損傷與Ⅱ度以上損傷最主要的區(qū)別在于是否存在踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷，包括內(nèi)踝骨折、三角韌帶損傷、骨和韌帶聯(lián)合損傷。不同的受傷機(jī)制可以導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不同結(jié)構(gòu)損傷，包括內(nèi)踝骨折、內(nèi)踝前丘骨折、內(nèi)踝前丘骨折伴三角韌帶深層損傷、內(nèi)踝三角韌帶淺層與深層損傷而骨性結(jié)構(gòu)完整、內(nèi)踝前丘骨折伴三角韌帶淺層斷裂而三角韌帶深層完整等。一般來講，臨床存在兩種情況，醫(yī)生很容易判定踝關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定并采取手術(shù)治療：一是內(nèi)踝骨折，二是踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙明顯增大。但是，如果踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨性結(jié)構(gòu)完整并且內(nèi)側(cè)間隙沒有顯著增寬，如何判定已經(jīng)損傷的踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，并對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性做出準(zhǔn)確判斷，成為近年來研究的難點(diǎn)與熱點(diǎn) 。 而 這 部 分 患 者 ，比 之 前 預(yù) 想 的 多 20% ～50%[4,5]。并且，生物力學(xué)研究表明，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷合并移位的外踝骨折，對于踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響等同于雙踝骨折，需要手術(shù)治療以恢復(fù)踝穴的正常解剖結(jié)構(gòu)[6,7]。

圖4 手術(shù)中探查可見三角韌帶全層斷裂

3.2 踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的判斷方法

將踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的瘀斑、腫脹、柔韌性改變等臨床體征作為內(nèi)踝結(jié)構(gòu)完整性的評估指標(biāo)，目前已經(jīng)遭到質(zhì)疑：當(dāng)出現(xiàn)這些臨床表現(xiàn)的時(shí)候可能提示軟組織損傷，這種損傷或許只存在于淺層，而深層結(jié)構(gòu)是完好的。三角韌帶的淺層結(jié)構(gòu)對內(nèi)踝的穩(wěn)定性作用較小但可以被旋轉(zhuǎn)機(jī)制損傷。文獻(xiàn)資料證明，這種辦法對于三角韌帶深層斷裂的敏感性為20%～56%，特異性為 71%～97%[7]。

Michelson 等[8]提出的重力檢查方法，可以在急診對于判定踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的完整性提供一定幫助。這種簡單無痛的方法可以滿足手術(shù)治療的需要并且在臨床隨訪中獲得滿意的結(jié)果。Gill等[9]驗(yàn)證了這種方法的可靠性，但是就像作者自己在文章中所說的一樣，研究方法存在一定的缺陷，包括進(jìn)行重力應(yīng)力試驗(yàn)攝片時(shí)踝關(guān)節(jié)的位置；缺乏患者術(shù)后復(fù)查的X線片；無癥狀關(guān)節(jié)炎，踝部不穩(wěn)定和后足關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)幅度減小等都是這項(xiàng)研究忽略的部分。

Kristensen 等[1]的研究結(jié)果認(rèn)為，正常踝關(guān)節(jié)踝穴位 X 線上，內(nèi)側(cè)間隙不超過 4 mm。其后的研究者，將踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙超過 5 mm 作為三角韌帶損傷的標(biāo)準(zhǔn)之 一 。 但是，Park 等[10]發(fā) 現(xiàn) X 線上的內(nèi) 側(cè) 間 隙不能作為三角韌帶損傷的依據(jù)，Schuberth[11]同樣認(rèn)為內(nèi)側(cè)間隙對于三角韌帶損傷的判斷是不準(zhǔn)確的。Schuberth 的踝關(guān)節(jié)鏡資料表明，53.6%患者內(nèi)側(cè)間隙4 mm，26.9%患者內(nèi)側(cè)間隙 5 mm，7.7%患者內(nèi)側(cè)間隙6 mm。所以以 5 mm 作為 內(nèi) 側(cè) 間 隙 增 寬 ，進(jìn)而推斷三角韌帶損傷的標(biāo)準(zhǔn)有待商榷[11]。

Pankovich 和 Shivaram[12]描述了外旋應(yīng)力位 X 線攝片，并一度將其作為診斷踝關(guān)節(jié)三角韌帶損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。最近對101例患者的研究表明，在踝穴位上內(nèi)側(cè)間隙是正常的單純腓骨骨折患者，65%應(yīng)力位可見內(nèi)側(cè)間隙增大。但因其固有的缺點(diǎn)使其應(yīng)用價(jià)值越來越受到質(zhì)疑。這種缺陷包括：①外旋應(yīng)力的大?。篨enos主張 5 牛頓，McConnell和 Park 主張 8 磅，Tornetta使用 20 磅；②攝片時(shí)踝關(guān)節(jié)的位置：中立位、跖屈位、踝關(guān)節(jié)正位片還是踝穴位片？③內(nèi)踝間隙增寬的標(biāo)準(zhǔn)不一：普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為其變異度在1～5 mm之間。內(nèi)部空間大于 4 mm 并且大于距小腿關(guān)節(jié) 1 mm可以認(rèn)為有三角韌帶深層斷裂[1]。而應(yīng)力作用時(shí)的疼痛會(huì)使肌肉反射性收縮力增加。這會(huì)減少受傷踝關(guān)節(jié)外旋的可能性，因此，這種檢查在急診的應(yīng)用受限，需要在良好麻醉和應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑的前提下才能有更好的效果。

作為研 究三角韌 帶損傷的 重要手段 與方法[13]，Klein[14]研 究 了 MR 對于三角 韌帶的成 像 ，其結(jié) 果 與Pankovich 的解剖學(xué)結(jié)果一致，還可以用于懷疑踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和軟組織完整性受損的病例。Jeong[15]研究了急性踝關(guān)節(jié)損傷中，MR對于三角韌帶損傷的價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，36例患者中31例可以通過MR明確三角韌帶 損 傷的部位與程度 。 Cheung[16]的研究發(fā) 現(xiàn) ，MRI可見下脛腓聯(lián)合與內(nèi)側(cè)韌帶的損傷。對于三角韌帶的脛距后韌帶部分，19例患者有18例損傷，其中15例（83%）是部分損傷，完全斷裂的只占17%，與關(guān)節(jié)鏡下觀察的結(jié)果相似。但是該作者并沒有將MRI的結(jié)果與手術(shù)結(jié)果相對比。Koval[17]得出的結(jié)論是手動(dòng)應(yīng)力攝片檢測的踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙測量與MRI顯示的深層三角韌帶斷裂無關(guān)（Ⅳ級證據(jù)）。由于他們研究中隨訪的時(shí)間短、資料不完整，所以應(yīng)該謹(jǐn)慎得出結(jié)論，而且由于成本和便利性問題使他們的臨床結(jié)果存在局限性。Nielson[18]對比 X 線與 MRI，發(fā)現(xiàn) X 線正位片內(nèi)側(cè)間隙大于 4 mm 者，MRI可見三角韌帶異常。Lee[19]通過 MR 掃描證明，踝關(guān)節(jié)不同方向不穩(wěn)定與不同韌帶損傷有相關(guān)性，但是對于骨折患者臨床意義不大。所以，通過手術(shù)驗(yàn)證應(yīng)力為踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙與MR掃描，哪一種方法更能證明三角韌帶損傷，對于踝關(guān)節(jié)骨折患者治療方法的選擇有重要意義。

本組資料結(jié)果可見，術(shù)前MRI認(rèn)為踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的患者，術(shù)中踝關(guān)節(jié)外旋應(yīng)力試驗(yàn)與手術(shù)探查均證明內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷。說明踝關(guān)節(jié)骨折急性期MR掃描可以判定旋后-外旋損傷是Ⅱ度還是Ⅳ度損傷，對于在急診不能進(jìn)行麻醉下應(yīng)力試驗(yàn)的患者，不失為一個(gè)可以選擇的手段。但是這一定程度上依賴于醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)。

不足之處，本文是回顧性研究，只總結(jié)了旋后-外旋踝關(guān)節(jié)骨折患者資料完整者30例，數(shù)量有限，結(jié)果有待驗(yàn)證。同時(shí)，按照 Langu-Hansen 分型的理論，旋后-外旋患者首先出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合的損傷，所以，本文沒有將觀察重點(diǎn)放在下脛腓聯(lián)合損傷與三角韌帶損傷之間的關(guān)系上，而是希望得到MRI對三角韌帶損傷的意義并力求手術(shù)中證實(shí)。

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Acomparative study on MRI and stress test in determining supination-external r otation ankle fracture

WANG Xu,ZHANG Chao,YIN Jianwen,WANG Chen,HUANG Jiazhang,MAXin*
(Orthopedic Department,Huashan Hospital,Fudan University,Shanghai 200040,China)

ankle joint;fractures;magnetic resonance imaging;stress test

*通信作者：馬昕，E-mail:prof.xin.ma@qq.com