En-block 切除術聯(lián)合結構性植骨治療第1跖趾關節(jié)痛風性關節(jié)炎

宋國勛高鵬 余偉林顧文奇施忠民*

（1.上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院骨科，上海 200233；2.中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730）

En-block 切除術聯(lián)合結構性植骨治療第1跖趾關節(jié)痛風性關節(jié)炎

宋國勛1高鵬2△余偉林1顧文奇1施忠民1*

（1.上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院骨科，上海 200233；2.中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730）

?臨床論著?

0271

背景：痛風性關節(jié)炎最常累及第1跖趾關節(jié)關節(jié)，伴有腫痛、畸形及關節(jié)僵硬，嚴重影響患者的生活質量。

目的：探討采用En-block切除術結合結構性植骨關節(jié)融合治療第 1跖趾關節(jié)痛風性關節(jié)炎的手術技術及療效。

方法：2012年6月至2013年6月，我院共收治8例第1跖趾關節(jié)痛風性關節(jié)炎患者。男7例，女1例，年齡25～68歲，平均 47.6 歲。所有患 者 均 采用 En-block 病灶切 除 結 合 結構性植骨 第 1 跖趾關節(jié) 融 合 術。術后定期 復 查 ，攝 片明確愈合情況，并采用美國骨科足踝外科協(xié)會（AOFAS）前足評分及疼痛直觀模擬量表（VAS）評價治療效果，記錄相關并發(fā)癥。

結果：所有患者傷口均一期愈合，未見傷口感染、皮膚壞死等軟組織并發(fā)癥。術后7例患者獲得12～24個月隨訪，平均18 個月。影像學檢查明確術后平均 10 周 融 合 端 骨 性 愈 合 。AOFAS 評分從術前平均（44.4±10.5）分提高至術后（80.0± 10.8）分，而 VAS 評分從術前平 均（7.0±2.0）分 降至術后（1.1±0.9）分，其 差異均有統(tǒng)計學 意義（P＜0.0001）。隨訪 期間未見骨不連、畸形愈合及固定失效等并發(fā)癥。

結論：En-block 切除結合結構性植骨融合治療第1 跖趾關節(jié)痛風性關節(jié)炎具有癥狀緩解明顯、融合率高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，可有效改善患者生活質量，是一種安全有效的治療方式。

En-block切除；第1跖趾關節(jié)；痛風性關節(jié)炎；關節(jié)融合術；植骨

Background:Gouty arthritis most commonly involves the first metatarsophalangeal joint(MTPJ),causing pain,deformity and anchylosis and reducing patients'quality of life.

Objective:To investigate the technique and clinical outcome of arthrodesis with En-block resection and structural bone graft to treat the 1stMTPJ gouty arthritis.

Methods:From June 2012 to June 2013,8 patients suffering from 1stMTPJ gouty arthritis were treated in our hospital. There were 7 men and 1 woman with an average age of 47.6 years(range 25-68 years).The first MTPJ arthrodesis with Enblock resection and structural bone graft was performed in all patients.X-rays were taken in regular follow-up to confirm the fusion union.Overall functional evaluation was carried out according to visual analogue scale(VAS)and the forefoot score of American Orthopaedic Foot and Ankle Society(AOFAS)at the last follow-up.Complications were also recorded.

Results:All wounds were healed without any soft tissue complications of infection or skin necrosis.Seven patients got the final follow-up of an average 18 months(range,12-24 months).X-ray demonstrated the bone union of fusion 10 weeks postoperatively on average.AOFAS score was improved from 44.4 ± 10.5 preoperatively to 80.0 ± 10.8 postoperatively,while VAS score was decreased from 7.0±2.0 to 1.1±0.9.There were significant differences in AOFAS and VAS scores before and after surgery(P<0.0001).No complications,such as non-union,malunion or implant failure occurred during follow-up.

Conclusions:Arthrodesis with En-block resection and structural bone graft can effectively relieve pain,achieve high fusion rate and low complication rate and improve patients'quality of life for the treatment of 1stMTPJ gouty arthritis.It is an effec-tive and safe procedure.

痛風是嘌呤代謝紊亂、尿酸排泄障礙所致血尿酸增高的一組疾病。隨著生活水平的提高及飲食結構的改變，高尿酸血癥的發(fā)病率正逐年上升。高尿酸血癥可導致尿酸單鈉結晶沉積在遠端關節(jié)周圍相對缺乏血管的組織中，導致關節(jié)的急性炎性滑膜炎。

痛風在男性中較為多見，且第1跖趾關節(jié)是最常見的受累區(qū)域，常表現(xiàn)為關節(jié)腫痛、畸形及關節(jié)僵硬，嚴重影響患者的工作及日常生活，最終往往只能通過關節(jié)融合甚至截趾等挽救性手術治療。我們采用 En-block 技術結合結構性植骨融合治療第 1 跖趾關節(jié)痛風性關節(jié)炎，取得了良好的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2012年6月至2013年6月，我院共收治8例第1跖趾關節(jié)痛風性關節(jié)炎患者，其中男7例，女1例；患者年齡25～68歲，平均47.6歲。痛風病程1～20年，平均11年。所有患者均經半年口服藥物、支具保護等保守治療無效后收治入院。術前均予X線、CT及MR檢查評估第1跖趾關節(jié)侵蝕退變及周圍軟組織的受累情況，同時檢測血清尿酸、紅細胞沉降率及腎功能等指標。由于手術刺激可能誘發(fā)痛風的急性發(fā)作，我們一般于術前 3 d 至術后 7 d 給予患者口服非甾體類抗炎藥和秋水仙堿預防發(fā)作。所有患者待完善輔助檢查、排除手術絕對禁忌后，擇期行 En-block病灶切除結合結構性植骨第1跖趾關節(jié)融合術。

1.2 手術方法

患者仰臥位，常規(guī)采用腰麻或者全身麻醉，于大腿根部綁止血帶，患肢連同髂嵴平面上 15 cm 處常規(guī)消毒鋪巾。于第 1 跖趾關節(jié)背內側作一長約 7 cm 的縱行切口，鈍性分離皮下組織后，暴露跖趾關節(jié)痛風結石包塊，牽開、保護伸肌腱和血管神經，于第1跖骨中遠端、 趾近節(jié)趾骨處截骨，將痛風病灶連同跖趾關節(jié)及部分軟組織整塊切除，用刮匙刮凈髓腔內殘留的結石沉積。根據(jù)缺損面積，于同側髂前上嵴后 2 cm取相應長度髂骨全板結構性填充于缺損處，調整第1跖列力線后，用克氏針或空心釘導針臨時固定，透視明確位線滿意后，在截骨處兩端各置入一枚 3.0 mm 加壓螺釘（Newdeal，法國）固定，再于背側放置 2.7 mm 微型鎖定接骨板（Depuy-Synthes，美國）橋接固定。透視再次確認力線良好，接骨板螺釘位置合適后，沖洗傷口，逐層縫合，術后用短腿石膏臨時固定（圖1）。

1.3 術后處理

術后按臨床用藥規(guī)范抗感染、消腫對癥。石膏固定2周，隔天換藥，2周拆線，拆除石膏后即可進行足趾、踝、膝關節(jié)功能鍛煉。6周更換為行走支具保護下部分負重。3個月后攝片明確融合端愈合后可在行走支具保護下完全負重，6個月內逐漸增加活動量及強度。同時做好宣教工作，積極降尿酸治療。隨訪期間定期復查攝片明確愈合情況，記錄相關并發(fā)癥，并用美國骨科足踝外科協(xié)會（AOFAS）前足評分和VAS評分評估療效。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，結果以均數(shù)±標準差形式表示。術前與末次隨訪時AOFAS 和 VAS 評 分 的比較采用配對 t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者傷口均Ⅰ期愈合，未見傷口感染、皮膚壞死等軟組織并發(fā)癥。術后7例患者獲得12～24個月隨訪，平均18個月。影像學檢查明確術后平均12個 月 融 合 端骨 性 愈 合 。AOFAS 評分 從 術前（44.4± 10.5）分（30～60 分）提高至術后（80.0±10.8）分（65～95分），差異有統(tǒng)計學意義（t=27.39，P＜0.0001）；而 VAS評分從術前（7.0±2.0）分（4-10 分）降至術后（1.1±0.9）分（0～2 分），差 異 有 統(tǒng) 計 學 意 義（t=10.59，P＜0.0001）。隨訪期間未見骨不連、畸形愈合及固定失效等并發(fā)癥，亦未見痛風結石復發(fā)。

3 討論

3.1 流行病學和發(fā)病機制

在西方，痛風是40歲以上男性關節(jié)炎的最主要病因[1]，女性發(fā)病較晚且較少，這可能和女性的雌激素 分 泌有關，本 組 8 例 患者中，男 性 7 例，占 87.5%。我國痛風的發(fā)病率相對于國外較低，但隨著生活水平的不斷提高正在逐年上升，特別是在經濟發(fā)達的地區(qū)。痛風常累及第1跖趾關節(jié)，有調查顯示約77%的 第 1 跖 趾 關 節(jié) 炎 為 痛 風 性 關 節(jié) 炎[2]，常 表 現(xiàn) 為 第 1跖趾關節(jié)紅腫、疼痛，甚至可出現(xiàn)畸形，不同程度影響了關節(jié)功能，嚴重者可出現(xiàn) 趾僵硬。

圖1 患者，男，33歲，痛風病史9年，訴右足第1跖趾關節(jié)腫痛、行走受限

目前對于痛風性跖趾關節(jié)炎的發(fā)病機制仍不明確。Simkin[3]曾基于痛風和骨關節(jié)炎并存的基礎上，提出如下假說：第1跖趾關節(jié)在白天分泌滲液，隨后在夜間休息時吸收消退，因為滑膜對水的通透性比尿酸大，所以隨著滲液的消退，水分滲出的速度比尿酸快，最終導致短暫的關節(jié)腔滲液中的尿酸濃縮，一旦達到飽和狀態(tài)，隨后尿酸單鈉結晶即開始出現(xiàn)沉積。還有學者發(fā)現(xiàn)第1跖趾關節(jié)的痛風和 外翻有一定的關系[4]，但是缺乏有力的實驗證據(jù)。第 1 跖趾關節(jié)相對于其他關節(jié)有如下特點：承受壓力較大和局部溫度較低，但是至于是否跟痛風好發(fā)于第1跖趾關節(jié)有關，仍需進一步的調查研究。

3.2 治療原則及選擇

痛風是一種全身代謝性疾病，在手術治療第1跖趾痛風性關節(jié)炎的同時，應予以積極、系統(tǒng)的內科治療。痛風與高尿酸血癥有直接的因果關系，因此控制高血尿酸刻不容緩，況且有研究顯示高尿酸血癥是糖尿病、心血管疾病以及慢性腎病等慢性疾病的獨立危險因素[5]。通常，在圍手術期為了預防痛風的急性發(fā)作，我們會在術前 3 d 及術后 7 d 給予患者非甾體抗炎藥或秋水仙堿口服。本組患者術后均未見圍手術期畸形發(fā)作現(xiàn)象，我們認為，與術前積極疼痛控制及使用抗痛風藥物有關。同時，為了盡可能避免術后復發(fā)，應教育患者平時積極控制血尿酸，低嘌呤飲食并維持良好的生活習慣。該組患者在住院及術后隨訪期間，均接受了相關健康宣教，并聯(lián)合風濕科內科藥物治療，術后均未見復發(fā)。

對于癥狀明顯且保守治療無效的患者，均應進行手術治療；手術選擇應遵循階梯化治療原則，即對于早期患者可采用結石刮除術[6]，亦可采用關節(jié)鏡下病灶清除的微創(chuàng)手術方式，同樣較徹底地清理病灶，減少急性復發(fā)，不僅改善了功能，且術后軟組織并發(fā)癥率低[7,8]；對于巨大結石壓迫皮膚，出現(xiàn)潰瘍時，需要在結石清除后予 VSD 引流，必要時游離皮瓣移植[9]；痛風結石累及壓迫周圍血管，造成遠端壞死時，則需行截趾手術；而對于疼痛癥狀明顯、關節(jié)破壞嚴重的患者，跖趾關節(jié)融合是有效的治療方式，不但可以保全足趾，還可以緩解疼痛，改善生活質量。在本組研究中，所有患者均為中度以上痛風性關節(jié)炎，疼痛癥狀明顯，術前 VAS 評分平均（7.0±2.0）分，因此是關節(jié)融合術的合適群體，且術前患趾軟組織條件良好，因此，不但可以行保留足趾的關節(jié)融合術，術后也未見軟組織并發(fā)癥。由此可見，對于痛風性關節(jié)炎的治療選擇，同樣應該個體化，根據(jù)病變程度及軟組織情況，選擇合適的治療方式。

3.3 手術技巧及注意事項

En-block 技 術已 廣 泛應 用于 腫瘤 外 科，通過 連同腫塊的廣泛切除，可以最大程度地降低腫瘤復發(fā)率[10-13]。 為求更有效、更徹底地切除痛風石，我們將此技術引進到該領域。眾所周知，尿酸結晶隨著水分滲透在組織間隙之間，故痛風結石沒有嚴格意義上的包膜，形狀也不規(guī)則，所以很難整塊切除，一旦結石的假包膜破裂，內容物滲漏到創(chuàng)面，創(chuàng)面則容易出現(xiàn)感染，或者傷口難以愈合甚至皮瓣壞死[14]。而我們采用 En-block 切除技術，避免了直接在病灶區(qū)的手術操作，減少了術中病灶破壞，同時，在病灶外的整塊廣泛切除，也在最大程度上做到了細胞水平的病灶清除，將復發(fā)率將至最低。在本組患者中，術后隨訪期間均未見痛風復發(fā)。此外，廣泛切除病灶后的兩端保留了健康的骨性組織，結合植骨后愈合率高，在本組患者中，平均術后10周即可明確融合端愈合，無骨不連、融合失敗等發(fā)生。而高融合率在緩解疼痛癥狀的同時，也利于早期功能康復。本組患者術后平均AOFAS評分及VAS評分均較術前有明顯改善，治療效果滿意。術中皮膚切開后，應盡量采用鈍性分離，分離出跖、背側皮神經和伸、屈肌腱，然后探查結石的范圍邊界，避免結石包塊的破裂。

在手術過程中，我們仍強調注意以下事項：①內側切口往往容易損傷內側皮神經，手術時應注意辨認及保護。②術中應連同病灶本身，擴大切除跖骨端及近節(jié)趾骨。③術中需要根據(jù)骨質的缺損情況決定植骨量。本組病例由于病灶較大，En-block 切除后骨缺損范圍較大，因此我們均采用自體全板髂骨植骨，結構性填充于缺損處，最大程度地維持了內側柱力線的長度，同時，背側放置接骨板可同時固定跖骨、近節(jié)趾骨及植骨塊，穩(wěn)定性更佳；而對于跖趾關節(jié)侵蝕范圍較小，清除后不影響其長度的情況，可以考慮取自體松質骨充填在融合的跖趾關節(jié)間隙，促進愈合[15]。④髂骨全板取骨的位置應該從距髂前上棘約 3 cm 處以后，經過較厚的粗隆部，將術后髂骨骨折率降到最低。⑤內固定應遵循先加壓后保護的原則，即恢復跖列力線后，首先用了2枚雙頭加壓螺釘，對截骨兩端加壓固定；但是單用加壓螺釘固定強度有限，術后固定失效、再移位率高，因此，還應結合背側接骨板橋接固定，以增加固定效果。

綜上，En-block 技術整塊切除痛風病灶，并結合結構性植骨融合治療第1跖趾關節(jié)痛風性關節(jié)炎具有癥狀緩解明顯、融合率高、并發(fā)癥率少等優(yōu)勢，可有效改善患者生活質量，是一種安全有效的治療方式。但本組病例量較少，隨訪時間較短，因此仍存在一定局限性，我們將進一步擴大病例數(shù)量，加強隨訪，以探究該技術中、遠期療效。

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中華醫(yī)學會第十屆骨科學分會足踝外科學組委員名單

組 長姜保國

副 組 長俞光榮 張建中 徐向陽 唐康來

秘 書 長武 勇 馬 昕 徐海林

顧問委員王正義 秦泗河 溫建民 胡躍林

委 員（按姓氏筆畫序）

王 巖 王成偉 王 偉 王 旭 王志堅

王愛國（南京）王愛國（鄭州）李 杰 楊云峰 楊茂偉

辛景義 宋衛(wèi)東 張 暉 張奉琪 張洪濤

陳 剛 陳兆軍 陳志偉 陳雁西 苗旭東

金 丹 胡 勇 施忠民 洪勁松 洪建軍

桂鑒超 高 鵬 唐三元 陶 旭 黃 雷

常 敏 梁向黨 梁曉軍 謝 鳴 鮑同柱

Treatment of first metatarsophalangeal joint gouty arthritis by arthrodesis with En-block resection and structural bone graft

SONG Guoxun1,GAO Peng2△,YU Weilin1,GU Wenqi1,SHI Zhongmin1*
(1.Department of Orthopedics,Shanghai Sixth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200233; 2.Department of Orthopedics,Peking Union Medical College Hospital,CAMS&PUMC,Beijing 100730,China)

En-block resection;first metatarsophalangeal joint;gouty arthritis;arthrodesis;bone graft

1674-1439（2014）04- -05

10.3969/j.issn.1674-1439.2014.04-001

△共同第一作者

*通信作者：施忠民，E-mail：shi.zhongmin@gmail.com