下脛腓聯(lián)合螺釘治療 Maisonneuve骨折的療效*

葉秀章 施繼飛 敖榮廣 丁惠鋒 周成歡 禹寶慶

（上海市浦東醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)附屬上海浦東醫(yī)院骨科，上海 201399）

下脛腓聯(lián)合螺釘治療 Maisonneuve骨折的療效*

葉秀章 施繼飛 敖榮廣 丁惠鋒 周成歡 禹寶慶**

（上海市浦東醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)附屬上海浦東醫(yī)院骨科，上海 201399）

背景：Maisonneuve骨折臨床上十分少見(jiàn)，如果處理不當(dāng)可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。

目的：探討 Maisonneuve骨折的損傷機(jī)制、診斷、治療及臨床治療效果。

方法：回顧性分析 2009年 8 月至 2012 年10 月，手術(shù)治療 Maisonneuve骨折 19 例，男 15 例，女 4 例；年齡 30～68 歲，平均42.2歲。骨折均為 Lauge-Hansen 旋前外旋型，其中Ⅱ度損傷 5 例，Ⅲ度損傷 6 例，Ⅳ度損傷 8 例。手術(shù)均采用2枚皮質(zhì)骨位置螺釘，三層皮質(zhì)平行踝關(guān)節(jié)面固定下脛腓聯(lián)合韌帶。隨訪時(shí)采用AOFAS評(píng)分評(píng)估踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

結(jié)果：19例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間 6～65 個(gè)月，平均 50個(gè)月，骨折均愈合。末次隨訪時(shí)AOFAS 評(píng)分平均 94.7 分（75～97分），其中優(yōu)15例，良4例。

結(jié)論：Maisonneuve骨折是一種嚴(yán)重的不穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)骨折，由于其骨折的特殊性，易致誤診及漏診。手術(shù)治療可恢復(fù)下脛腓關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系以及踝穴的匹配，對(duì)預(yù)后起決定作用。

下脛腓分離；腓骨近端骨折；皮質(zhì)骨位置釘

Background:The Maisonneuve fracture is rare in clinic,and improper management can lead to instability in the ankle.

Objective:To explore the injury mechanism,diagnosis and treatment of Maisonneuve fracture.

Methods:A retrospective analysis was done in 19 patients who suffered from Maisonneuve fracture and were treated between August 2009 and October 2012.There were 15 males and 4 females with a mean age of 42.2 years(range,30-68 years).According to Lauge-Hansen classification,there were 5 cases with grade Ⅱ pronate-extorsion injury,6 with gradeⅢ pronate-extorsion injury and 8 with grade Ⅳ pronate-extorsion injury.All fractures were fixed with 2 cortical positioning screws.All screws engaged 3 cortices above the ankle joint and parallel to the tibial plafond.AOFAS score was used to evaluate ankle joint function during follow up.

Results:All the patients were followed up for 50 months on average(range,6-65 months).Bony union was achieved in all fractures.The mean AOFAS score was 94.7(range,75-97)at the last follow-up.There were 15 patients with excellent outcome and 4 with good results.

Conclusions:The Maisonneuve fracture is an unstable fracture that can be easily overlooked in the evaluation of the injured ankle.Amortise in anatomic alignment is the aim of operation.

Maisonneuve 骨折 是 一種 臨床較 少見(jiàn) 的 踝關(guān) 節(jié)骨折，屬于 Lauge-Hansen分型中旋前外旋型的特殊類型。該骨折的特點(diǎn)是踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷，合并腓骨近端骨折、骨間膜撕裂。Maisonneuve 骨折極易誤診、漏診，常被誤診為踝關(guān)節(jié)扭傷，且常因合并下脛腓關(guān)節(jié)的分離而致骨折極不穩(wěn)定。如果診斷治療不當(dāng)可能導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，進(jìn)而引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重后遺癥，給患者的日常生活帶來(lái)極大痛苦。2009 年 8 月至 2012 年 10 月，19 例 Maisonneuve 骨折患者接受下脛腓聯(lián)合螺釘治療。本文回顧探討 Maisonneuve骨折的診斷、治療方法及臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者19例，男15例，女4例；年齡30～68歲，平均 42.2 歲。致傷原因：扭傷14 例，車禍傷 5 例；均為閉合性損傷。根據(jù)Lauge-Hansen分型均為旋前外旋型：Ⅱ度5例，Ⅲ度6例，Ⅳ度8例。所有患者術(shù)前、術(shù)后接受踝關(guān)節(jié)正側(cè)位和踝穴位X線、踝關(guān)節(jié)二維CT或三維CT檢查，術(shù)中透視踝關(guān)節(jié)旋后外旋應(yīng)力位。所有患者均有高位腓骨骨折，12例合并后踝骨折，1例合并踝關(guān)節(jié)半脫位。依據(jù)Amendola下脛腓分離的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①前后位或踝穴位X線片示下脛腓骨間隙＞6 mm；②前后位 X 線片示脛腓骨重疊影＜6 mm或小于腓骨寬帶的42%；③踝穴位 X線片示脛腓骨重疊影＜1 mm。術(shù)前 X線檢查顯示，19 例患者均存在下脛腓關(guān)節(jié)分離。查體時(shí)均有踝關(guān)節(jié)前外側(cè)下脛腓聯(lián)合處及小腿近端的壓痛、腫脹、淤斑。

1.2 治療方法

術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院后抬高患肢、踝部冰敷、使用消腫脫水類藥物，以消腫鎮(zhèn)痛、促進(jìn)患肢腫脹消退。伴有踝關(guān)節(jié)半脫位的患者先手法復(fù)位后再行跟骨牽引術(shù)，待腫脹消退、皮膚出現(xiàn)褶皺時(shí)擇期手術(shù)。

手術(shù)方法：患者仰臥位，麻醉后手術(shù)開(kāi)始前使用中單及巾鉗輔助患肢踝關(guān)節(jié)呈旋前外旋位攝應(yīng)力位片，了解踝關(guān)節(jié)下脛腓關(guān)節(jié)增寬情況（圖1d）。常規(guī)消毒鋪單，置踝關(guān)節(jié)于輕度背伸位（10°），術(shù)者使用巾鉗鉗夾外踝部位縱向牽拉腓骨，以復(fù)位腓骨近端骨折，恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度。透視滿意后于下脛腓聯(lián)合平面使用大號(hào)巾鉗或點(diǎn)式復(fù)位鉗加壓脛骨內(nèi)側(cè)及腓骨外側(cè)，使腓骨在下脛腓關(guān)節(jié)內(nèi)順利復(fù)位。透視后見(jiàn)下脛腓關(guān)節(jié)間距恢復(fù)后使用2枚導(dǎo)針臨時(shí)固定該關(guān)節(jié)。導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)分別位于踝關(guān)節(jié)線上方 2～4 cm，并向前方傾斜約30°鉆入脛骨，使之垂直于脛骨的外側(cè)骨面。透視證實(shí)下脛腓關(guān)節(jié)間距及踝穴間距恢復(fù)后，經(jīng)該2枚導(dǎo)針依次擴(kuò)孔、全程攻絲后，使用 2枚4.5 mm 皮質(zhì)骨全螺紋位置螺釘三層皮質(zhì)方式固定下脛腓關(guān)節(jié)。所有19例患者術(shù)中均未探查處理骨間膜損傷及腓骨近端骨折。術(shù)后踝關(guān)節(jié)行短腿石膏托外固定4～6周，10周后去除下脛腓聯(lián)合固定螺釘。

1.3 評(píng)價(jià)方法

采用美國(guó)足踝協(xié)會(huì)踝與后足功能評(píng)分(AOFAS)評(píng)估踝關(guān)節(jié)功能：優(yōu)≥90分，良75～89分，可50～74分，差<50分。

2 結(jié)果

本組19例全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～65個(gè)月，平均50個(gè)月，腓骨骨折均獲骨性愈合。受傷至手術(shù)治療時(shí)間平均為 7.4 d。末次隨訪時(shí) AOFAS 評(píng)分平均 94.7分（75～97分）：優(yōu)15例，良4例。19例患者踝關(guān)節(jié)獲得滿意活動(dòng)度，與健側(cè)活動(dòng)度基本一致，恢復(fù)到傷前水平，X線及CT檢查示無(wú)踝穴增寬（圖1）。1例遺有活動(dòng)時(shí)輕微疼痛，活動(dòng)度較健側(cè)差15°，并有輕度腫脹，X線片示踝穴增寬約1 mm，AOFAS 評(píng)分為 75分。

3 討論

3.1 Maisonneuve 骨折的診斷

Maisonneuve骨折屬于旋前外旋型損傷骨折，是由于受傷時(shí)足部固定，下肢劇烈內(nèi)旋使得踝穴內(nèi)距骨 相 對(duì) 外 旋 造 成 的 損 傷 。1840 年 由 法 國(guó) 醫(yī) 生Jacques Gilles Maisonneuve 首 次 報(bào) 道 。 由 于 此 類 骨折少見(jiàn)，很多醫(yī)師對(duì)其缺乏認(rèn)識(shí)，易致誤診及漏診[1]。

本組19例中有3例患者初診時(shí)曾被診斷為踝關(guān)節(jié)扭傷及后踝骨折，行外固定治療后復(fù)診時(shí)被高年資醫(yī)師確診為 Maisonneuve骨折。該 3 例患者就診時(shí)無(wú)明顯小腿近端疼痛主訴，故接診醫(yī)師僅攝踝關(guān)節(jié)前后位片而無(wú)小腿全長(zhǎng)片，從而造成高位腓骨骨折漏診。分析原因如下：首先，踝關(guān)節(jié)扭傷的患者急診主訴時(shí)常為踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，使得初診醫(yī)師多專注于踝部的癥狀體征，如內(nèi)踝腫脹、淤斑。若外踝無(wú)腫脹、壓痛易忽視檢查高位腓骨及下脛腓聯(lián)合有無(wú)壓痛。行常規(guī)踝關(guān)節(jié)X線片檢查時(shí)，僅涉及小腿中下端而未包括腓骨上端，所以極易漏診[2]。其次，在讀 X線片時(shí)僅注意骨質(zhì)異常而忽視了踝穴寬度的改變。本組漏診的3例病例中，均合并有不同程度內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬，未引起首診醫(yī)師重視。大部分 Maisonneuve骨折都存在不同程度的下脛腓分離，因此讀片時(shí)應(yīng)注意下脛腓分離的X線征象。

綜合文獻(xiàn)報(bào)道，通過(guò)對(duì)正常人或尸體踝關(guān)節(jié)X線片分析，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙在X線片上表現(xiàn)較為恒定，是評(píng)估下脛腓聯(lián)合損傷的可靠指標(biāo)之一。因此強(qiáng)調(diào)臨床讀片時(shí)更應(yīng)注意踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙寬度的改變。

圖1 患者，男，40歲，扭傷致右踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛伴小腿近端腫脹，右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限

Lauge-Hansen 分型系統(tǒng)是目前臨床常用的踝關(guān)節(jié)骨折分型，它按踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷病理的不同階段而分型。該分型系統(tǒng)把后踝骨折作為發(fā)生于踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷病理的一個(gè)階段，因而不列單純的后踝骨折。當(dāng)踝關(guān)節(jié)X線片僅見(jiàn)后踝骨折時(shí)，應(yīng)高度懷疑腓骨骨折。因此，要提高對(duì) Maisonneuve骨折的正確診斷率，首先要認(rèn)真細(xì)致查體，除檢查內(nèi)外踝體征外還要檢查下脛腓及腓骨全長(zhǎng)有無(wú)壓痛，同時(shí)踝關(guān)節(jié)扭傷患者常規(guī)攝小腿全長(zhǎng)片以明確是否存在腓骨近端骨折。同時(shí)，應(yīng)力位下的踝關(guān)節(jié)前后位片也至關(guān)重要。其次，讀片時(shí)要注意有無(wú)下脛腓關(guān)節(jié)分離征象，特別是內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙有無(wú)增寬。對(duì)于僅包括小腿中下段的踝關(guān)節(jié)X線片，若發(fā)現(xiàn)僅有內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬或后踝骨折而無(wú)外踝骨折應(yīng)考慮到腓骨近端骨折可能，必要時(shí)應(yīng)加攝小腿全長(zhǎng)位片[3]。

3.2 Maisonneuve 骨折的治療

Maisonneuve 骨折損傷特點(diǎn)是內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷合并腓骨近端骨折，常合并下脛腓關(guān)節(jié)分離。但目前對(duì)于 Maisonneuve 骨折損傷后的創(chuàng)傷解剖認(rèn)識(shí)尚存在分歧，尤其對(duì)骨間膜損傷的程度爭(zhēng)論很多。筆者認(rèn)為下脛腓關(guān)節(jié)完全分離，骨間膜撕裂至腓骨近端骨折水平，故踝關(guān)節(jié)損傷極不穩(wěn)定，需手術(shù)固定下脛腓關(guān)節(jié)維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。楊勝松等［4］通過(guò)對(duì)尸體截肢標(biāo)本進(jìn)行截骨及骨間膜順序切斷研究實(shí)驗(yàn)得出：在尸體標(biāo)本上人工造成的 Maisonneuve骨折中，由于腓骨骨折處于高位，無(wú)論骨間膜的損傷部位是否與骨折水平一致，均存在明確的下脛腓關(guān)節(jié)分離；并且單純手術(shù)內(nèi)固定內(nèi)踝甚至固定高位腓骨骨折并不能控制下脛腓關(guān)節(jié)分離。通過(guò)對(duì) Maisonneuve骨折患者術(shù)前行 MRI檢查發(fā)現(xiàn)，Maisonneuve 骨折患者均有骨間膜損傷，但僅為小腿遠(yuǎn)端1/3水平以下的部分骨間膜斷裂，骨間膜損傷與高位腓骨骨折水平并非一致，兩者之間并無(wú)明確因果關(guān)系，只是作為損傷的結(jié)果并存，但骨間膜撕裂和下脛腓關(guān)節(jié)分離密切相關(guān)[6,7]。

患者踝關(guān)節(jié)三角韌帶撕裂合并下脛腓韌帶斷裂累及踝穴上方 3.0～4.5 cm ?？蓪?dǎo)致距骨不穩(wěn)定。本組19例患者均存在下脛腓聯(lián)合廣泛壓痛，踝關(guān)節(jié)前方大范圍淤斑。隨著對(duì)踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)研究不斷地深入，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性影響越來(lái)越受到重視，并對(duì)未出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的患者行精確復(fù)位腓骨骨折這一原則的重要性提出了質(zhì)疑。雖然腓骨骨折明顯移位，但踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)完好無(wú)損傷，因此影響患者預(yù)后的決定性因素是保持距骨在踝穴的正確位置且保持穩(wěn)定。本組所有患者存在不同程度的踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷，除內(nèi)踝有壓痛、淤斑等體征外，8例患者還存在踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙明顯增寬（大于踝關(guān)節(jié)上方間隙2 mm以上）。對(duì)于11例X線片未見(jiàn)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬的患者，筆者均在術(shù)前于麻醉下行外旋應(yīng)力位透視，結(jié)果應(yīng)力像均表現(xiàn)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙明顯增寬、下脛腓關(guān)節(jié)分離、距骨外移。因此 Maisonneuve骨折是一種較為嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)骨折，常伴有多種韌帶結(jié)構(gòu)損傷導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，早期切開(kāi)復(fù)位并用內(nèi)固定維持下脛腓關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系，進(jìn)而恢復(fù)并保持距骨與脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面穹窿頂部的良好匹配性是治療的最主要目。本組患者均行手術(shù)治療，麻醉下可行踝關(guān)節(jié)應(yīng)力及 Hooktest試驗(yàn)，以明確診斷[8]。

當(dāng)踝關(guān)節(jié)處于中立位時(shí)，踝穴寬度僅為其最大值的70%，擰入下脛腓聯(lián)合螺釘時(shí)若踝關(guān)節(jié)處于中立位，術(shù)后足背伸必然將受到影響。如果踝關(guān)節(jié)處于極度背伸位時(shí)進(jìn)行下脛腓聯(lián)合螺釘固定，腓骨則會(huì)從脛骨的腓切跡內(nèi)移位，從而導(dǎo)致下脛腓關(guān)節(jié)無(wú)法精確復(fù)位。因此固定踝關(guān)節(jié)只需輕度背伸即可（10°）。應(yīng)用下脛腓聯(lián)合位置固定螺釘，即處于踝關(guān)節(jié)面上方 2～4 cm，在水平方向朝前成角約 30°由后外向前內(nèi)擰入螺釘固定下脛腓，螺釘穿透三層皮質(zhì)。因四層皮質(zhì)螺釘容易產(chǎn)生下脛腓關(guān)節(jié)加壓效應(yīng)，可能導(dǎo)致加壓過(guò)度，限制踝關(guān)節(jié)的背伸；且四層皮質(zhì)螺釘術(shù)后易出現(xiàn)斷裂，故臨床上一般不主張四層皮質(zhì)螺釘固定方式[9]。

下脛腓聯(lián)合螺釘固定之目的是恢復(fù)踝穴的正常解剖位置并維持其生理學(xué)的彈性。腓骨高位骨折多無(wú)移位且對(duì)腓骨長(zhǎng)度無(wú)影響，故無(wú)需特殊處理。本組病例術(shù)中均行透視正側(cè)位、踝穴位證實(shí)下脛腓恢復(fù)正常解剖關(guān)系至關(guān)重要。術(shù)后石膏固定6周，去除石膏后行非負(fù)重踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，10周去除下脛腓螺釘開(kāi)始負(fù)重行走[10]。

綜上所述，Maisonneuve骨折是一種特殊的旋前-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折，大多數(shù)存在不同程度的骨間膜損傷及下脛腓關(guān)節(jié)分離。早期明確的診斷治療與良好預(yù)后關(guān)系密切。由于 Maisonneuve 骨折常伴有多種韌帶結(jié)構(gòu)損傷和下脛腓關(guān)節(jié)分離，易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，故應(yīng)積極早期手術(shù)治療[9]。

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Fixation of inferior tibiofibular synde smosis by screw for Maisonneuve fracture*

YE Xiuzhang,SHI Jifei,AO Rongguang,DING Huifeng,ZHOU Chenghuan,YU Baoqing**
(Department of Orthopedics,Shanghai Pudong Hospital,Fudan University Pudong Medical Center,Shanghai 201399,China)

Inferior tibiofibular syndesmosis separation;Proximal fibular fracture;Cortical positioning screws

浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點(diǎn)學(xué)科群建設(shè)資助（PWZxq2014-03）

**通信作者：禹寶慶，E-mail:doctorybq@163.com