胎盤早剝130例臨床分析

胡熙娜 吳乃文

1.遼寧省瓦房店市婦嬰醫(yī)院產(chǎn)二病房，遼寧瓦房店116300；2.大連市婦幼保健院產(chǎn)五病房，遼寧大連116021

胎盤早剝130例臨床分析

胡熙娜1吳乃文2

1.遼寧省瓦房店市婦嬰醫(yī)院產(chǎn)二病房，遼寧瓦房店116300；2.大連市婦幼保健院產(chǎn)五病房，遼寧大連116021

目的探討胎盤早剝的發(fā)病誘因、臨床表現(xiàn)，提高早期確診率，減少漏診、誤診，降低母兒并發(fā)癥。方法回顧性分析2014年6月～2015年5月大連市婦幼保健院收治的胎盤早剝患者130例的臨床資料。對(duì)輕型胎盤早剝及重型胎盤早剝?cè)谛律鷥褐舷⒙?、產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率進(jìn)行差異性比較。結(jié)果胎盤早剝發(fā)病率0.71%，有明確發(fā)病誘因的70例（53.8%），以胎膜早破、妊娠期高血壓為主。臨床表現(xiàn)有腹痛、陰道流血、血性羊水，偶有腰腹酸脹感、腹瀉等。確診88例（67.7%），漏診28例（21.5%），誤診14例（10.8%）。輕型胎盤早剝95例，重型35例。重型早剝組的新生兒窒息率、母親產(chǎn)后出血率均高于輕型早剝組（P＜0.05）。結(jié)論無(wú)明顯發(fā)病誘因且癥狀不典型的患者容易漏診、誤診，嚴(yán)密觀察患者癥狀體征，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，對(duì)可疑者動(dòng)態(tài)超聲監(jiān)測(cè)可提高早期胎盤早剝的確診率，減少母兒并發(fā)癥。

胎盤早剝；發(fā)病誘因；發(fā)病機(jī)制；臨床表現(xiàn)；早期診斷

胎盤早剝是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。屬于妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急、發(fā)展快，若處理不及時(shí)可危及母兒生命［1］。本文通過(guò)對(duì)130例胎盤早剝病例的回顧性研究，嚴(yán)密觀察患者癥狀體征，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，對(duì)可疑者動(dòng)態(tài)超聲監(jiān)測(cè)可提高早期胎盤早剝的確診率，減少誤診率、漏診率，改善母兒預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年6月～2015年5月我院分娩量18 309例，胎盤早剝患者130例，發(fā)病率0.71%，年齡17～46歲，平均（28±5）歲，其中初產(chǎn)婦114例（87.7%），經(jīng)產(chǎn)婦16例（12.3%），發(fā)病孕周14～27周末（中孕）3例（2.30%），28～36周末（晚孕未足月）70例（53.85%），≥37周（足月）57例（43.85%）。新生兒輕度窒息22例，重度窒息3例，新生兒死亡4例（診斷依據(jù)Apagar評(píng)分，0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息）。將130例胎盤早剝患者分成確診組88例和漏診或誤診組42例，通過(guò)分析確診組與漏診或誤診組發(fā)病誘因及臨床表現(xiàn)，以提高提高早期胎盤早剝的確診率，減少母兒并發(fā)癥。

1.2 方法

對(duì)130例確診胎盤早剝?cè)挟a(chǎn)婦臨床資料進(jìn)行回顧性分析。統(tǒng)計(jì)確診組與漏診或誤診組的發(fā)病誘因、臨床表現(xiàn)，對(duì)輕型胎盤早剝及重型胎盤早剝的新生兒窒息率（其中Apagar評(píng)分0～7分為新生兒窒息）、母親產(chǎn)后出血率（產(chǎn)后出血≥500 mL）進(jìn)行觀察比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病誘因

130例胎盤早剝患者中有明確發(fā)病誘因70例（53.8%），其中胎膜早破35例，妊娠期高血壓疾病29例，其他3例，原因不明60例（46.2%），其中瘢痕子宮6例，F(xiàn)GR 4例，胎盤異常6例（低置胎盤4例，輪狀胎盤1例，帆狀胎盤1例），GDM 2例。漏診或誤診組原因不明17例（40.5%）。見表1。

表1 130例胎盤早剝患者發(fā)病誘因［n（%）］

2.2 臨床表現(xiàn)

胎盤早剝的臨床表現(xiàn)多樣化，比較典型的表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛及陰道流血、血性羊水，此外還有胎心異常、腰腹酸脹、腹瀉、自發(fā)早產(chǎn)、死胎等非特異性表現(xiàn)，130例胎盤早剝患者在確診組中陰道流血41例（46.6%），胎心異常36例（40.9%），腹痛29例（32.9%），血性羊水26例（29.5%），具備兩種及以上臨床表現(xiàn)20例（57.1%），1種表現(xiàn)13例（37.1%）；誤診或漏診組中胎心異常23例（54.8%）。見表2。

表2 130例胎盤早剝患者臨床表現(xiàn)［n（%）］

2.3 超聲及查體

130例胎盤早剝患者聲像陽(yáng)性62例，超聲檢出率47.7%，典型聲像圖顯示有胎盤后及邊緣血腫，子宮壁與胎盤之間出現(xiàn)液性暗區(qū)，胎盤異常增厚，羊膜腔內(nèi)出現(xiàn)細(xì)小光電或光團(tuán)［2］。130例胎盤早剝患者專科檢查陽(yáng)性11例，檢出率8.5%，表現(xiàn)為宮底可增高，胎盤附著處壓痛，子宮張力增高。

2.4 分型及母兒預(yù)后

輕型胎盤早剝95例（73.1%），重型胎盤早剝35例（26.9%）。其中漏診或誤診組42例中輕型胎盤早剝34例（81.0%），重型胎盤早剝8例（19.0%）。陰道分娩16例（12.3%），剖宮產(chǎn)114例（87.7%）。（1）新生兒結(jié)局：4例入院前已胎死宮內(nèi)，3例重度窒息及22例輕度窒息產(chǎn)后入住新生兒ICU。（2）母親結(jié)局：130例胎盤早剝患者19例發(fā)生子宮卒中，1例DIC，產(chǎn)婦無(wú)死亡及子宮切除，產(chǎn)后出血超過(guò)1 000mL共18例，其中有3例產(chǎn)后大出血，輸血2 000～4 000mL。重型早剝組的新生兒窒息率13.1%（17/130）、母親產(chǎn)后出血率20.0%（26/130）均高于輕型早剝組［9.2%（12/130），16.2%（21/130）］（χ2=27.9、32.08，P＜0.05）。見表3、4。

表3 130例胎盤早剝患者新生結(jié)局［n（%）］

表4 130例胎盤早剝患者產(chǎn)后出血［n（%）］

3 討論

胎盤早剝是僅次于前置胎盤的產(chǎn)前出血的第二位原因，屬于妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，一直是產(chǎn)科臨床上處理非常棘手的問(wèn)題，起病急、病情發(fā)展迅速，嚴(yán)重威脅母兒預(yù)后［3］。發(fā)病率在國(guó)外為1%～2%［4］，國(guó)內(nèi)為0.46%～2.10%［5，6］，我院胎盤早剝發(fā)病率0.71%，與國(guó)內(nèi)發(fā)病率相符。130例胎盤早剝患者漏診、誤診共42例（32.3%），從表1、2可以看出，漏診或誤診組從發(fā)病誘因上看，無(wú)明顯發(fā)病誘因17例（40.5%），從臨床表現(xiàn)看，胎心異常23例（54.8%），無(wú)明顯誘因且癥狀不典型的胎盤早剝患者易誤診、漏診。如果不及時(shí)處理，發(fā)展為重度胎盤早剝的機(jī)率增加，嚴(yán)重威脅母兒預(yù)后。

3.1 胎盤早剝?cè)\斷

根據(jù)病史、癥狀、體征，結(jié)合超聲及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等診斷并不困難。盡管病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，仍與下述相關(guān)因素有關(guān)［7，8］：①孕婦血管病變（嚴(yán)重的子癇前期、慢性高血壓、腎臟疾病等）；②宮腔壓力驟減（胎膜早破等）；③機(jī)械性因素（外傷、臍帶過(guò)短）；④其他因素（仰臥位綜合征、高齡孕婦、子宮肌瘤等）。130例胎盤早剝患者無(wú)明顯誘因60例（46.2%），其中瘢痕子宮6例，F(xiàn)GR 4例，胎盤異常6例（低置胎盤4例，輪狀胎盤1例，帆狀胎盤1例），GDM 2例。以上因素可能與胎盤早剝發(fā)病機(jī)制相關(guān)，但目前尚缺乏臨床數(shù)據(jù)。胎盤早剝的臨床表現(xiàn)多樣化，腹痛、陰道流血、血性羊水、胎心異常、腰腹酸脹、腹瀉、自發(fā)早產(chǎn)等。無(wú)任何臨床表現(xiàn)且超聲陰性的患者10例，均是產(chǎn)后或術(shù)后檢查胎盤時(shí)發(fā)現(xiàn)，新生兒無(wú)一例窒息。

3.2 胎盤早剝漏診、誤診原因分析

結(jié)合本組資料，分析胎盤早剝漏診、誤診原因。①無(wú)明顯發(fā)病誘因可能會(huì)使醫(yī)護(hù)人員對(duì)胎盤早剝的警惕性降低，瘢痕子宮、FGR、胎盤異常及GDM與胎盤早剝的相關(guān)性有待于進(jìn)一步研究。②癥狀不典型是臨床上胎盤早剝漏診、誤診的主要原因［9，10］。最常見的臨床表現(xiàn)是腹痛及陰道流血，極易與先兆臨產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、臨產(chǎn)相混淆［11］，本組資料中，有1例先兆早產(chǎn)入院，孕30周，曾多次入院保胎，入院后給予抑制宮縮治療，因胎心異常再次彩超下評(píng)估發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。本組資料以腰腹脹、腹瀉為首發(fā)癥狀3例患者，胎盤均為后壁，彩超未提示早剝，以胎兒窘迫急診手術(shù)，術(shù)后確診胎盤早剝。在漏診或誤診組中胎心異常23例（54.8%），患者以胎動(dòng)減少就診5例（11.9%），患者無(wú)任何癥狀，僅胎心異常，要反復(fù)評(píng)估，警惕胎盤早剝發(fā)生。本組資料中1例妊娠32周子癇前期重度合并FGR患者行水囊+縮宮素引產(chǎn)，引產(chǎn)過(guò)程中因“胎兒窘迫”行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后診斷重度胎盤早剝，新生兒重度窒息。本資料中有1例患者，首診以面色蒼白、乏力、心率增加為臨床表現(xiàn)，之后胎心異常，彩超提示胎盤早剝。③查體陽(yáng)性率低，輕型胎盤早剝患者體征不明顯，患者肥胖，尤其后壁胎盤，查體陽(yáng)性率低［12］（醫(yī)生主觀判斷差異，宮底升高與否跟患者體位、膀胱充盈、測(cè)量者的誤差相關(guān)，胎心監(jiān)護(hù)下宮縮也有一定誤差）。胎盤附著處壓痛易與先兆子宮破裂混淆，子宮張力增高易與不協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)混淆，從而延誤診治［13］。④在本組資料中，超聲的檢出率47.7%，對(duì)于輕型胎盤早剝、肥胖的患者，超聲陽(yáng)性率低，受胎盤位置、胎盤早剝類型、羊水量、胎位、孕周、膀胱充盈程度等多種因素干擾，超聲報(bào)告陰性不能完全排除胎盤早剝，對(duì)于可疑者可動(dòng)態(tài)超聲監(jiān)測(cè)，提高檢出率［14］。

綜上所述，無(wú)明顯發(fā)病誘因且癥狀不典型的患者容易漏診、誤診，嚴(yán)密觀察患者癥狀體征，動(dòng)態(tài)觀察胎兒監(jiān)護(hù)，在誤診、漏診病例中胎心異常54.8%，可見胎心監(jiān)護(hù)對(duì)于胎盤早剝的早期診斷是非常重要的。對(duì)可疑者動(dòng)態(tài)超聲監(jiān)測(cè)可提高早期胎盤早剝的確診率，減少母兒并發(fā)癥［15，16］。

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Clinical analysis of placental abruption in 130 cases

HU Xina1WU Naiwen2
1.No.2 of Maternity Ward，Wafangdian Women's and Children's Hospital in Liaoning Province，Wafangdian 116300，China；2.No.5 of Maternity Ward，Dalian Maternal and Child Health Care Hospital，Dalian 116021，China

Objective To improve the early diagnosis rate and reduce themiss rate ormisdiagnosis of placental abruption，and to further reduce the complications ofmother and child，by exploring the predisposing factors and clinical manifestations of placental abruption.M ethods A retrospective analysis wasmade to 130 cases of placental abruption in Dalian City MCH from June 2014 to May 2015.Comparison of the differences in the rate of neonatal asphyxia and maternal postpartum hemorrhage amountwas carried out between themild and severe placental abruption.Results The incidence rate of placental abruption was 0.71%，which 70 cases（53.8%）had clear predisposing factors，mainly including premature rupture of membranes and hypertensive disorders complicating pregnancy.The clinical manifestations included abdomen pain，vaginal hemorrhage，bloody amniotic fluid，occasional waist soreness，diarrhea etc.88 cases（67.7%）were diagnosed，28 cases（21.5%）weremissed diagnosis，and 14 cases（10.8%）weremisdiagnosed. Mild placental abruption was 95 cases and 35 cases of severe.The rates of neonatal asphyxia and postpartum hemorrhage amount in the severe placental abruption group was higher than that in the mild group（P＜0.01）.Conclusion Patientswith no obvious predisposing factors and atypical symptomswere easy to bemissed diagnosis ormisdiagnosed. The close observation on the patients'symptoms and signs，strengthening themonitor of fetus，and dynamic ultrasound monitoring the suspicious patients can improve the early diagnosis rate of placental abruption and reduce the complications ofmother and child.

Placental abruption；Predisposing factors；Nosogenesis；Clinicalmanifestations；Early diagnosis

R714.2

B

1673-9701（2016）18-0059-03

2016-04-05）