我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度屬性探討及完善

徐曉蘭，牛 琪

（1.中共山西省委黨校，山西 太原 030006；2.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001）

一、引言

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合制度”）是我國(guó)在廣大農(nóng)村建立的一項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度。新農(nóng)合的社會(huì)保障屬性定位，是新農(nóng)合立法的根本問(wèn)題，它不僅事關(guān)新農(nóng)合立法的部門(mén)法歸屬，而且決定了新農(nóng)合基本當(dāng)事人之間關(guān)系的性質(zhì)定位，還關(guān)涉新農(nóng)合關(guān)系當(dāng)事人的基本權(quán)利、義務(wù)、法律責(zé)任的配置，可以說(shuō)是事關(guān)重大，舉世矚目。雖然理論界和實(shí)務(wù)界都對(duì)新農(nóng)合的社會(huì)保障屬性展開(kāi)了熱烈的討論，但是直至《社會(huì)保險(xiǎn)法》發(fā)布，學(xué)術(shù)界對(duì)這一問(wèn)題依然沒(méi)有定論。而且，筆者認(rèn)為既有的研究在方法上過(guò)于看重新農(nóng)合制度的表象以及新農(nóng)合制度的階段發(fā)展特征，沒(méi)有關(guān)注新農(nóng)合制度的動(dòng)態(tài)和全面發(fā)展，更乏見(jiàn)在對(duì)新農(nóng)合制度的基本框架和基本內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)的基礎(chǔ)上對(duì)其社會(huì)保障屬性展開(kāi)的深入論證。為此，筆者認(rèn)為，深入探討和明辨新農(nóng)合的社會(huì)保障屬性既意義重大又有相當(dāng)?shù)木o迫性。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的概念如何明晰？

筆者認(rèn)為，探討新農(nóng)合制度的屬性，其前提是界定新農(nóng)合制度的概念，明確新農(nóng)合制度的內(nèi)涵。

（一）新農(nóng)合概念的政策解釋及其歧義

新農(nóng)合一詞，最早在2002年10月19日《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》（以下簡(jiǎn)稱《加強(qiáng)衛(wèi)生工作決定》）中提出。查閱該政策文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)，解釋相當(dāng)原則：“各級(jí)政府要積極組織引導(dǎo)農(nóng)民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度……堅(jiān)持自愿原則，實(shí)行農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制?！毕嚓P(guān)新農(nóng)合詳細(xì)的政策概念在2003年1月10日的《衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《建立新農(nóng)合制度的意見(jiàn)》）中有所闡釋：“新農(nóng)合是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。”搜索目前的相關(guān)學(xué)術(shù)研究文獻(xiàn)，對(duì)新農(nóng)合的概念解釋，大都是在直觀地引用這一政策概念。

新農(nóng)合這種政策概念解釋，屬于政策構(gòu)建的框架式解釋。這樣的解釋，突出了政府建立新型合作醫(yī)療制度的責(zé)任，并強(qiáng)調(diào)資金籌集的組合方法。概念的內(nèi)容并沒(méi)有涵蓋新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的所有內(nèi)容。實(shí)際上，新農(nóng)合制度在上述中央政策提出和政策構(gòu)建后，即于2003年開(kāi)始在全國(guó)試點(diǎn)，初期，全國(guó)各省、自治區(qū)、直轄市至少選擇兩個(gè)縣（市）試點(diǎn)，2005年擴(kuò)大試點(diǎn)面，2008年基本上覆蓋全國(guó)縣（市、區(qū)）。由各省、市、自治區(qū)以及試點(diǎn)縣（市、區(qū)），在新農(nóng)合中央的政策框架基礎(chǔ)上，因地制宜制定了本地區(qū)的新農(nóng)合制度，少數(shù)地方以地方法規(guī)或者地方人民政府規(guī)章的形式對(duì)新農(nóng)合制度進(jìn)行了許多創(chuàng)新。即“新農(nóng)合制度是在試點(diǎn)中不斷試錯(cuò)、不斷總結(jié)、不斷完善的成長(zhǎng)中的制度”[1]。所以，簡(jiǎn)單地以中央政策構(gòu)建初期的框架式表述來(lái)解釋新農(nóng)合的概念，實(shí)屬“投機(jī)式”概念解釋，不夠全面，也容易引人誤入歧途。

（二）新農(nóng)合概念內(nèi)涵的確定

筆者認(rèn)為，對(duì)新農(nóng)合概念的解釋，只有在對(duì)新農(nóng)合相關(guān)政策以及試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)梳理的基礎(chǔ)上，總結(jié)新農(nóng)合制度的內(nèi)容，才能揭示其全部?jī)?nèi)涵，給出新農(nóng)合科學(xué)的概念解釋。當(dāng)然，新農(nóng)合制度內(nèi)容復(fù)雜，對(duì)其制度內(nèi)容的全面解釋，離不開(kāi)其屬種概念的邏輯模式。新農(nóng)合作為一項(xiàng)社會(huì)保障制度，也與其他社會(huì)保障制度一樣，制度的內(nèi)容一般都包括參保對(duì)象、資金籌集、待遇給付、經(jīng)辦服務(wù)和組織管理等基本構(gòu)成要素[2]。為此，以社會(huì)保障的基本構(gòu)成要素為邏輯層次，新農(nóng)合制度的內(nèi)容可以具體分述為以下幾個(gè)方面。

首先是新農(nóng)合的參保對(duì)象?！督⑿罗r(nóng)合制度的意見(jiàn)》將新農(nóng)合的參保主體稱之為“農(nóng)民”，以戶籍作為農(nóng)民身份和參保主體范圍確定的標(biāo)準(zhǔn)。各地試點(diǎn)實(shí)踐也紛紛將戶籍作為農(nóng)民身份認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)，如2011年1月出臺(tái)的我國(guó)第一部新農(nóng)合地方性法規(guī)《青島市新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》第七條規(guī)定：“農(nóng)村居民參加戶籍所在地的新農(nóng)合?！绷硗?，《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》第十條同樣規(guī)定：“農(nóng)村居民（含農(nóng)村中小學(xué)生）以戶為單位參加戶籍所在地統(tǒng)籌地區(qū)的新農(nóng)合?！?/p>

其次是新農(nóng)合的資金籌集。《加強(qiáng)衛(wèi)生工作決定》規(guī)定，新型農(nóng)村合作醫(yī)療“實(shí)行農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制”。總結(jié)新農(nóng)合試點(diǎn)各項(xiàng)籌資政策可以看出，新農(nóng)合資金籌資制度具體又包括資金組合模式、籌資水平和資金的籌集方式三項(xiàng)核心制度內(nèi)容。

新農(nóng)合政策規(guī)定，新農(nóng)合的資金由農(nóng)民以家庭為單位繳納、政府四級(jí)財(cái)政定額資助、集體扶持等多元籌資組成。

新農(nóng)合的籌資水平2003年為30 元，農(nóng)民繳納10 元，中央財(cái)政資助10 元，地方三級(jí)財(cái)政共資助10元。從2003年到2010年，新農(nóng)合最低籌資水平已調(diào)整到250 元，中央財(cái)政與各級(jí)財(cái)政的資助額調(diào)整到200元，各省、市、縣根據(jù)本地財(cái)政收入情況，資助額可以高于中央政策的規(guī)定。

新農(nóng)合資金的籌集方式、籌集的對(duì)象不同，方式亦不同。對(duì)于參保農(nóng)民來(lái)說(shuō)，以家庭為單位自愿參加；各地試點(diǎn)探索的農(nóng)民繳費(fèi)方式有農(nóng)民定時(shí)定點(diǎn)繳納、委托鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)稅所等機(jī)構(gòu)代收、經(jīng)村民代表大會(huì)同意由村民委員會(huì)代收或經(jīng)村民同意后由金融機(jī)構(gòu)通過(guò)農(nóng)民的儲(chǔ)蓄或結(jié)算賬戶代繳等方式。對(duì)于各級(jí)政府的配套資助資金來(lái)說(shuō)，各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的補(bǔ)助資金實(shí)行預(yù)算和資金支付管理，由國(guó)庫(kù)集中支付，資金直達(dá)。

再次是新農(nóng)合的待遇給付?！都訌?qiáng)衛(wèi)生工作決定》和《建立新農(nóng)合制度的意見(jiàn)》規(guī)定，各試點(diǎn)縣（市）要在大病統(tǒng)籌為主的原則下，積極探索以大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌補(bǔ)助為主、兼顧小額費(fèi)用補(bǔ)助的方式。新農(nóng)合的待遇支付制度又包含三項(xiàng)內(nèi)容：

一是待遇支付模式。各地在新農(nóng)合制度試點(diǎn)中，在“試點(diǎn)”“創(chuàng)新”的旗幟下，積極探索以大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌補(bǔ)助為主、兼顧小額費(fèi)用補(bǔ)助的模式。目前，全國(guó)各地給參合農(nóng)民的待遇支付模式有兩種：一是住院統(tǒng)籌加門(mén)診統(tǒng)籌，二是住院統(tǒng)籌加門(mén)診家庭賬戶。

二是待遇支付方式。新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用的支付方式采取保險(xiǎn)共付制。對(duì)于參保農(nóng)民，賦予各統(tǒng)籌縣（市、區(qū)）根據(jù)籌資和當(dāng)?shù)厍闆r合理地確定大額或住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的起付線、封頂線和補(bǔ)助比例的權(quán)力。新農(nóng)合的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向農(nóng)民開(kāi)展即時(shí)報(bào)結(jié)服務(wù)，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、混合支付（部分按病種，部分按服務(wù)項(xiàng)目支付）方式來(lái)控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理支出。

三是待遇支付水平。新農(nóng)合制度的政策規(guī)定，基于新農(nóng)合的籌資水平，不能套用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)藥品目錄，2009年9月29日衛(wèi)生部制定的《關(guān)于調(diào)整和制訂新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)藥物目錄的意見(jiàn)》要求：“各省應(yīng)結(jié)合實(shí)際，調(diào)整和制訂全省統(tǒng)一的新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)目錄，新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)藥物目錄分為縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)，分別供縣、鄉(xiāng)、村級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照使用?！备鞯貫榱斯膭?lì)農(nóng)民在統(tǒng)籌地區(qū)就近就診，大都按照村、鄉(xiāng)、縣、縣外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)層次，不同級(jí)別醫(yī)院確定不同報(bào)銷(xiāo)比例。

最后是新農(nóng)合的組織管理和經(jīng)辦服務(wù)?！都訌?qiáng)衛(wèi)生工作決定》和《建立新農(nóng)合制度的意見(jiàn)》具體明確規(guī)定：政府制定新農(nóng)合制度并組織試點(diǎn)和推行；各省、地級(jí)人民政府成立由衛(wèi)生、財(cái)政、民政等多部門(mén)組成的農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組，各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)內(nèi)部設(shè)立專門(mén)的農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)；縣（市、區(qū)）級(jí)人民政府成立由有關(guān)部門(mén)和參合農(nóng)民代表組成的合作醫(yī)療管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)合作醫(yī)療的組織、協(xié)調(diào)、管理和指導(dǎo)工作，合作醫(yī)療管理委員會(huì)下設(shè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以附屬設(shè)在衛(wèi)生部門(mén)，具有獨(dú)立的事業(yè)單位法人資格，負(fù)責(zé)新農(nóng)合的具體業(yè)務(wù)工作。此外，新農(nóng)合的各項(xiàng)政策還明確，針對(duì)新農(nóng)合的基金管理，建立財(cái)政日常監(jiān)督、審計(jì)定期監(jiān)督制度以及參合農(nóng)民的公示監(jiān)督制度。

綜上所述，概括和抽象新農(nóng)合的制度內(nèi)容，我們可以站在不同角度對(duì)新農(nóng)合制度予以概念解釋。站在政府職責(zé)的角度，新農(nóng)合制度是指我國(guó)政府為農(nóng)民建立的，以政府為責(zé)任主體、以社會(huì)保險(xiǎn)制度架構(gòu)為基礎(chǔ)的一項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度；站在農(nóng)民角度，新農(nóng)合制度是指政府為農(nóng)民建立的，具體由農(nóng)民、政府財(cái)政多元化籌資形成保險(xiǎn)基金，以逐步解決農(nóng)民基本醫(yī)療需求為目標(biāo)的一項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度；站在制度建設(shè)的角度，新農(nóng)合制度是指由黨和政府的政策構(gòu)建，由政府組織實(shí)施、管理，政府和社會(huì)進(jìn)行監(jiān)督、逐步提高籌資和待遇水平的、漸進(jìn)成長(zhǎng)和完善中的一項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度。

三、新農(nóng)合社會(huì)保障屬性的爭(zhēng)議及我國(guó)新農(nóng)合立法的完善

（一）新農(nóng)合社會(huì)保障屬性的爭(zhēng)議

新農(nóng)合的社會(huì)保障法律屬性定位，是在新農(nóng)合概念明晰的基礎(chǔ)上，對(duì)新農(nóng)合制度在社會(huì)保障法律系統(tǒng)內(nèi)的屬性歸類(lèi)。由于新農(nóng)合仍然是“試點(diǎn)”中的制度，相關(guān)政策對(duì)其概念解釋較為含糊，對(duì)其原則定性為“農(nóng)民互助共濟(jì)制度”，而“互助共濟(jì)”是商業(yè)保險(xiǎn)制度、集體互助保險(xiǎn)制度、社會(huì)保險(xiǎn)制度等多樣化制度的共同屬性，因而這一定性過(guò)于寬泛，進(jìn)而引起學(xué)術(shù)界對(duì)新農(nóng)合社會(huì)保障法律屬性認(rèn)識(shí)的分歧。主要觀點(diǎn)有互助共濟(jì)式初級(jí)醫(yī)療保障制度、合作保險(xiǎn)制度、農(nóng)村社會(huì)救助、補(bǔ)充健康保障制度、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度五種。

雖分析前四種觀點(diǎn)，相關(guān)新農(nóng)合制度的社會(huì)保障屬性的定性觀點(diǎn)實(shí)際上沒(méi)有交鋒，因而，也無(wú)所謂爭(zhēng)議焦點(diǎn)，但是，筆者認(rèn)為，細(xì)察四種觀點(diǎn)的誤區(qū)，其實(shí)質(zhì)卻是一致的，它們都是對(duì)新農(nóng)合制度試點(diǎn)過(guò)程中的“階段”觀察和認(rèn)識(shí)，缺乏對(duì)新農(nóng)合制度“定型”后的全面總結(jié)和分析，因而，都是片面的定性分析。新農(nóng)合制度2002年出臺(tái)，至2011年年底，筆者統(tǒng)計(jì)了一下，相關(guān)中央和各部委的政策規(guī)定不下61個(gè)，加之各個(gè)省、市、試點(diǎn)縣在試點(diǎn)中，打著“創(chuàng)新”旗號(hào)又一點(diǎn)點(diǎn)附加和細(xì)化著新農(nóng)合制度。對(duì)新農(nóng)合制度的定性，應(yīng)站在全局，站在不斷完善定型后的新農(nóng)合制度角度去分析。

對(duì)于第五種觀點(diǎn)，即學(xué)界主流觀點(diǎn)，筆者認(rèn)為，這種觀點(diǎn)雖然揭示了新農(nóng)合制度的實(shí)質(zhì)，對(duì)新農(nóng)合制度的法律屬性定位基本正確，但是，認(rèn)識(shí)仍然不夠全面。因?yàn)?，新農(nóng)合制度的框架雖已基本定型，從制度的框架和基本內(nèi)容上看，新農(nóng)合確實(shí)屬于社會(huì)保險(xiǎn)制度，但是，這種觀點(diǎn)沒(méi)有看到新農(nóng)合籌資和待遇支付的初級(jí)性，沒(méi)有看到新農(nóng)合制度還在“漸進(jìn)性”成長(zhǎng)的事實(shí)，沒(méi)有看到新農(nóng)合制度僅僅是制度框架定型，而具體制度，如籌資和待遇制度“未定型”的事實(shí)。

如上所述，新農(nóng)合是由黨和政府的政策構(gòu)建，由政府組織實(shí)施、管理，逐步提高籌資和待遇水平并在漸進(jìn)成長(zhǎng)中不斷完善的一項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度。因此，筆者認(rèn)為對(duì)其社會(huì)保障的屬性的分析認(rèn)定，要從其制度基本架構(gòu)和基本內(nèi)容方面觀察，同時(shí)，也得關(guān)照其由政府政策構(gòu)建、在試點(diǎn)中“漸進(jìn)成長(zhǎng)”的制度建設(shè)特征。

1.從新農(nóng)合制度的基本框架和內(nèi)容看其社會(huì)保險(xiǎn)的屬性

悉數(shù)新農(nóng)合制度的基本框架和基本內(nèi)容，新農(nóng)合具備社會(huì)保險(xiǎn)制度的全部特征：

其一，新農(nóng)合保障對(duì)象的社會(huì)性。即享受新農(nóng)合保障的對(duì)象范圍廣泛，包括我國(guó)農(nóng)村不同層次、不同就業(yè)形式和不同身份的各種就業(yè)者和非就業(yè)者。

其二，新農(nóng)合應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)性。“社會(huì)保險(xiǎn)意在抵御社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)不同于個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)”[3]。新農(nóng)合抵御農(nóng)民因患病遭遇的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，只要農(nóng)民參加了新農(nóng)合制度，無(wú)論是否就業(yè)，無(wú)論貧富，無(wú)論年齡和性別，都享有大病風(fēng)險(xiǎn)保障，它抵御的是農(nóng)民遇到的疾病等社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，不是單純應(yīng)對(duì)個(gè)體農(nóng)民遇到的疾病風(fēng)險(xiǎn)。

其三，新農(nóng)合經(jīng)辦組織和管理的社會(huì)性。新農(nóng)合應(yīng)對(duì)農(nóng)民疾病風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)性和保障對(duì)象的社會(huì)性決定了新農(nóng)合屬公共管理事務(wù)，屬國(guó)家的政策行為，應(yīng)由政府來(lái)組織實(shí)施。新農(nóng)合正是由各級(jí)政府組織和管理，在全國(guó)農(nóng)村范圍內(nèi)組織基金的籌集、發(fā)放、調(diào)劑和管理等。

其四，新農(nóng)合是一種繳費(fèi)型的社會(huì)保障計(jì)劃，由此與社會(huì)救助相區(qū)別。新農(nóng)合基金的籌集、運(yùn)用，是通過(guò)保險(xiǎn)互助共濟(jì)方法籌資資金，以農(nóng)民家庭為單位繳納參保金為基礎(chǔ)，政府給予補(bǔ)助，集體和其他社會(huì)資金予以扶持，農(nóng)民無(wú)力繳納參保金時(shí)由醫(yī)療救助金予以資助等。多元化的籌資、農(nóng)民繳費(fèi)是其基金籌集的基本特征。

其五，新農(nóng)合具有社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性?！吧鐣?huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性表現(xiàn)為，保險(xiǎn)的項(xiàng)目、繳費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)、享受待遇的標(biāo)準(zhǔn)都由法律預(yù)先規(guī)定，投保人和被保險(xiǎn)人、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦主體等當(dāng)事人無(wú)自由協(xié)商與變更之權(quán)利”[3]。新農(nóng)合立法雖然還不完善，但是，《社會(huì)保險(xiǎn)法》已經(jīng)將新農(nóng)合納入其調(diào)整范圍，新農(nóng)合相關(guān)各種制度都由立法和政府政策強(qiáng)制規(guī)定，農(nóng)民、各級(jí)財(cái)政資助者、新農(nóng)合的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、新農(nóng)合的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等都要受相關(guān)立法和政策規(guī)定的約束，沒(méi)有自由協(xié)商變更之余地。

其六，新農(nóng)合具有社會(huì)保險(xiǎn)的福利性。社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)注社會(huì)效益而具有福利性，新農(nóng)合關(guān)注全體參保農(nóng)民遇到疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)的基本生活補(bǔ)償，國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)部分資金，被保障農(nóng)民所獲得的疾病保險(xiǎn)待遇要大于其付出的參保費(fèi)。

總之，新農(nóng)合具有社會(huì)保險(xiǎn)的全部特征，應(yīng)該屬于一種社會(huì)保險(xiǎn)制度。

2.從新農(nóng)合制度的漸進(jìn)成長(zhǎng)看其社會(huì)保險(xiǎn)的初級(jí)性

新農(nóng)合2002年由黨和政府的政策構(gòu)建了制度的基本框架，2003年開(kāi)始在全國(guó)選擇性試點(diǎn)，2008年在全國(guó)所有縣（市、區(qū)）實(shí)現(xiàn)了制度覆蓋。新農(nóng)合采取的是“低水平、廣覆蓋”策略，“制度覆蓋”了全國(guó)，至今，新農(nóng)合的籌資水平、保障水平、運(yùn)營(yíng)管理一直處于不斷變化、不斷完善過(guò)程中。

其一，新農(nóng)合籌資的低水平。新農(nóng)合籌資制度中，農(nóng)民籌資和政府的補(bǔ)助都是低水平起步、定額繳納。2003年新農(nóng)合制度試點(diǎn)之初，人均籌資水平確定為30元，其中，農(nóng)民繳納10元，政府四級(jí)財(cái)政共補(bǔ)助20元。隨著我國(guó)財(cái)政收入的連年增長(zhǎng)，各級(jí)政府的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不斷提高，已由最初的20 元，歷經(jīng)40元、80元、120元，增長(zhǎng)到2011年的200元；農(nóng)民的繳費(fèi)額，也增長(zhǎng)過(guò)三次，由10元、30元到50元。而籌資組合中的“集體扶持”，隨著農(nóng)村改革的推進(jìn)，大多數(shù)地方的集體經(jīng)濟(jì)幾乎沒(méi)有收入，“集體扶持”在各個(gè)統(tǒng)籌地方幾乎都無(wú)相應(yīng)統(tǒng)計(jì)數(shù)字，只有少數(shù)集體經(jīng)濟(jì)狀況較好的地區(qū)有此籌資數(shù)字，就全國(guó)來(lái)說(shuō)，已不具有普遍意義，因此，2010年衛(wèi)生部制定并經(jīng)過(guò)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)的《全國(guó)新農(nóng)合調(diào)查制度》的相關(guān)籌資統(tǒng)計(jì)調(diào)查表，也無(wú)“集體扶持”這一籌資數(shù)字。目前，“新農(nóng)合籌資與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資相比，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合人均籌資相差約20倍、與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保相差約2—3倍”[4]。

其二，新農(nóng)合保障的非基本性。?；荆巧鐣?huì)保險(xiǎn)的基本特征；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)要保障參保者享有“基本醫(yī)療”，即指農(nóng)民在患病時(shí)，能得到提供給他的、能支付得起的適宜的治療技術(shù)，包括基本藥物、基本服務(wù)、基本技術(shù)和基本費(fèi)用等。新農(nóng)合運(yùn)行實(shí)踐表明，受新農(nóng)合低籌資水平所限，新農(nóng)合的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)與農(nóng)民期望值存在矛盾。小病得不到補(bǔ)償，得了大病報(bào)銷(xiāo)的封頂線又太低。而且，絕大部分地區(qū)對(duì)新農(nóng)合的報(bào)銷(xiāo)范圍作了較多限定，很多藥品和診療服務(wù)都未納入報(bào)銷(xiāo)范圍，因而參保農(nóng)民只能利用基本醫(yī)療中的“最基本服務(wù)”[3]。2004年，“各地試點(diǎn)，住院費(fèi)或大額醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)一般占總費(fèi)用的30%左右”[5]?！靶罗r(nóng)合的總體報(bào)銷(xiāo)比率，在2008年只有23%，2009年雖然政府加大了投入，報(bào)銷(xiāo)比率仍然只占農(nóng)民醫(yī)療代價(jià)的40%多”[6]。2012年衛(wèi)生部明確的目標(biāo)是50%，遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到“保障基本醫(yī)療參保人的基本需求”[7]的標(biāo)準(zhǔn)。事實(shí)上，由于新農(nóng)合由農(nóng)民承擔(dān)的共付比例比較高，能夠住得起院的都是經(jīng)濟(jì)條件較好的農(nóng)民，貧困農(nóng)民還是住不起院，新農(nóng)合并沒(méi)有很好地解決農(nóng)民“因病致貧”的問(wèn)題。

其三，新農(nóng)合管理的粗糙性。在新農(nóng)合制度框架中，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)基金的籌集、管理和運(yùn)行的日常業(yè)務(wù)，衛(wèi)生部門(mén)是行政主管與業(yè)務(wù)監(jiān)督部門(mén)。在各地試點(diǎn)實(shí)踐中，人力、財(cái)力和物力投入不足的現(xiàn)象較為普遍，一些地方探索委托城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)運(yùn)營(yíng)，一些地方探索委托商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作，許多地方則為了解決新農(nóng)合管理資源的短缺，多從衛(wèi)生部門(mén)借調(diào)人員充抵。尤其是不少地方?jīng)]有居于“第三方的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”，“而是依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院——集提供醫(yī)療服務(wù)與保障經(jīng)辦于一身，自拉自唱，既當(dāng)會(huì)計(jì)，又當(dāng)出納”[7]。在新農(nóng)合基金管理中，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)不支持、不配合，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，沒(méi)有較好的處理措施，導(dǎo)致衛(wèi)生行政部門(mén)的監(jiān)管很難展開(kāi)。

總之，新農(nóng)合還處于試點(diǎn)和不斷完善過(guò)程中，雖然新農(nóng)合制度框架已經(jīng)定型，但是，新農(nóng)合的籌資和保障水平還在不斷增長(zhǎng)過(guò)程中，新農(nóng)合的管理制度還有待完善。因而，新農(nóng)合制度是一種“初級(jí)”社會(huì)保險(xiǎn)制度。

（二）我國(guó)新農(nóng)合立法的完善

依據(jù)以上論述，筆者認(rèn)為，《社會(huì)保險(xiǎn)法》應(yīng)將新農(nóng)合制度納入調(diào)整范圍，同時(shí)，應(yīng)在第二十四條具體規(guī)定“由國(guó)務(wù)院制定性農(nóng)合管理?xiàng)l例”。這種立法安排，既明確了新農(nóng)合的法律屬性，也指出了新農(nóng)合“正處于完善時(shí)期”，需要制定《新農(nóng)合管理?xiàng)l例》予以具體特別規(guī)定。如上所述，新農(nóng)合制度相對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，仍然是一種初級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。因此，新農(nóng)合管理?xiàng)l例的制定，應(yīng)著力新農(nóng)合的“初級(jí)性”問(wèn)題，在追求制度基本框架和基本內(nèi)容完善的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)對(duì)以下問(wèn)題進(jìn)行完善和規(guī)范。

1.進(jìn)一步完善新農(nóng)合的籌資制度

籌資制度是包括新農(nóng)合在內(nèi)的社會(huì)保障制度的關(guān)口問(wèn)題，在新農(nóng)合試點(diǎn)中，政府確定農(nóng)民繳費(fèi)額以及政府的補(bǔ)助額，并不斷非制度化地調(diào)整升高，這在制度的試點(diǎn)期是必要的。但是，就一項(xiàng)穩(wěn)定的社會(huì)保險(xiǎn)制度來(lái)說(shuō)，應(yīng)逐步建立符合經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的穩(wěn)定籌資機(jī)制。結(jié)合世界各國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資制度，新農(nóng)合的籌資制度需要在三方面予以完善：

第一，通過(guò)保險(xiǎn)精算確定新農(nóng)合的籌資額度和籌資組合比例。新農(nóng)合的籌資要以基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平為標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)保險(xiǎn)精算確定新農(nóng)合籌資的總量需求，并以此為依據(jù)，根據(jù)農(nóng)村居民的平均收入，核定農(nóng)民的繳費(fèi)比例與具體繳費(fèi)額度，在此基礎(chǔ)上再確定各級(jí)財(cái)政籌資比例。

第二，建立新農(nóng)合籌資動(dòng)態(tài)化調(diào)整的法治機(jī)制。根據(jù)各級(jí)國(guó)家機(jī)構(gòu)的法定權(quán)限，應(yīng)賦予各級(jí)人大調(diào)整新農(nóng)合籌資額度、籌資比例的權(quán)力，每個(gè)或每?jī)蓚€(gè)財(cái)政年度，根據(jù)農(nóng)民收入狀況和財(cái)政收入狀況，審議和確定農(nóng)民籌資比例以及財(cái)政籌資比例。

第三，設(shè)計(jì)農(nóng)民累計(jì)繳費(fèi)達(dá)一定年限（比如10～15年），報(bào)銷(xiāo)比例高于法定比例的繳費(fèi)鼓勵(lì)政策，以抵制農(nóng)民自愿繳費(fèi)的逆向選擇傾向。

2.進(jìn)一步完善新農(nóng)合的待遇支付制度

待遇支付制度的完善，是新農(nóng)合參保者的核心利益所在；新農(nóng)合待遇支付制度的重心則是待遇水平的提高。與新農(nóng)合籌資逐步升級(jí)相隨，新農(nóng)合待遇支付也應(yīng)不斷升級(jí)。當(dāng)前，新農(nóng)合待遇支付制度應(yīng)從以下幾個(gè)角度完善：

第一，將新農(nóng)合藥物目錄、基本診療項(xiàng)目與城鎮(zhèn)醫(yī)保統(tǒng)一。新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資限額2011年已經(jīng)持平，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保執(zhí)行的是統(tǒng)一的基本醫(yī)藥和診療目錄，新農(nóng)合已經(jīng)沒(méi)有理由采取低水平的基本藥物和診療目錄。

第二，提高新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)比例和報(bào)銷(xiāo)最高封頂線。報(bào)銷(xiāo)比例應(yīng)最少確定為60%—70%，以實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合制度?；踞t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)。

第三，設(shè)計(jì)隨農(nóng)民累計(jì)繳費(fèi)年限累計(jì)提高報(bào)銷(xiāo)比例的規(guī)范，以體現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)量能繳費(fèi)、激勵(lì)繳費(fèi)的原則。

3.進(jìn)一步完善新農(nóng)合的管理制度

新農(nóng)合管理水平的提高，決定了新農(nóng)合制度品質(zhì)的提高，是降低新農(nóng)合運(yùn)行成本的決定因素。圍繞新農(nóng)合管理體制的突出問(wèn)題，當(dāng)下，應(yīng)從如下角度著力新農(nóng)合管理制度的完善：

第一，將衛(wèi)生部門(mén)管理和監(jiān)督新農(nóng)合業(yè)務(wù)經(jīng)辦的行政管理職能移交給社保部門(mén)，由社保部門(mén)統(tǒng)一管理城鄉(xiāng)醫(yī)保有利于統(tǒng)籌規(guī)劃基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)制度的整合，在城鄉(xiāng)三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的基礎(chǔ)上，加快構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障制度，真正消弭新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)保制度的差異，最終促使農(nóng)民享有與城鎮(zhèn)居民一樣的普惠式的醫(yī)保權(quán)利。

第二，加強(qiáng)新農(nóng)合經(jīng)辦能力建設(shè)，規(guī)定新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組成人員的任職的積極資格和消極資格，提高新農(nóng)合管理人員的素質(zhì)。

第三，建立全國(guó)新農(nóng)合統(tǒng)一信息平臺(tái)，提升新農(nóng)合管理效率，促使各個(gè)統(tǒng)籌單位之間農(nóng)民醫(yī)保權(quán)利的順利銜接。

新農(nóng)合的社會(huì)保障法律屬性定位，不僅是新農(nóng)合立法的根本問(wèn)題，而且也是新農(nóng)合制度不斷完善的靈魂。新農(nóng)合制度社會(huì)保障法律屬性確定為社會(huì)保險(xiǎn)，決定了新農(nóng)合制度應(yīng)納入《社會(huì)保險(xiǎn)法》的調(diào)整范圍。但是，新農(nóng)合的籌資制度、待遇支付制度、管理制度仍然沒(méi)有定型，決定了新農(nóng)合社會(huì)保險(xiǎn)的初級(jí)性。處于初級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)階段的新農(nóng)合立法，雖然歸屬于《社會(huì)保險(xiǎn)法》范疇，但是，其初級(jí)性決定了新農(nóng)合立法還應(yīng)特別對(duì)待。為此，《社會(huì)保險(xiǎn)法》對(duì)新農(nóng)合制度采取了空白授權(quán)式立法態(tài)度，授權(quán)國(guó)務(wù)院制定《新農(nóng)合管理?xiàng)l例》。新農(nóng)合管理?xiàng)l例的具體制定，在追求制度基本框架和基本內(nèi)容完善的基礎(chǔ)上，應(yīng)該重點(diǎn)圍繞新農(nóng)合的初級(jí)性問(wèn)題，完善新農(nóng)合的籌資制度、待遇支付制度和管理制度。

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