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    腎功能衰竭患者泮托拉唑鈉超說明書用藥分析

    2014-04-06 05:06:48徐麗婷孫愛軍
    實用藥物與臨床 2014年12期
    關(guān)鍵詞:性潰瘍質(zhì)子泵托拉

    杜 慧,徐麗婷,孫愛軍,任 俊,劉 文

    0 引言

    重癥患者由于病情危重復(fù)雜,很多患者因呼吸障礙給予氣管插管,或使用糖皮質(zhì)激素抗炎,或需要腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持,這些都容易誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍。因此,質(zhì)子泵抑制劑及H2受體拮抗劑成為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的常規(guī)治療藥物之一。臨床藥師在深入臨床工作時,發(fā)現(xiàn)以泮托拉唑鈉為代表的質(zhì)子泵抑制劑在臨床使用時存在超說明書用藥的情況,本文以單個患者治療過程中泮托拉唑鈉超說明書用藥為例,探討該藥超說明書用藥的合理性,以期為臨床合理用藥提供參考。

    1 病例資料

    患者1個月前出現(xiàn)胸悶、氣短,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為心律失常,住院治療1周(具體用藥不詳)癥狀緩解后出院,出院后繼續(xù)服用穩(wěn)心顆粒,15 d后再次出現(xiàn)氣短伴胃部不適,就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為幽門螺旋桿菌感染,給予口服藥物治療(具體治療藥物不詳)癥狀無明顯改善。2013年12月25日患者癥狀加重,出現(xiàn)胃痛,同時伴有胸悶、氣短加重,再次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療,行胸片檢查診斷為肺部感染,胸腔積液,行右側(cè)胸腔穿刺引流暗紅色積液約1 500 mL,給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(舒普深)抗感染治療,癥狀無明顯改善。入院3 d后,患者出現(xiàn)血壓下降、尿量減少,給予多巴胺行升壓治療,血壓維持在110/60 mmHg左右,至此次入院前1 d患者無尿,胸悶氣短繼續(xù)加重,血常規(guī)檢查白細(xì)胞明顯升高,同時血肌酐、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素均有不同程度升高。急診轉(zhuǎn)入我院,急診行血常規(guī)檢查示白細(xì)胞計數(shù)15.97×109/L,中性粒細(xì)胞百分比84.8%,以嚴(yán)重膿毒癥、多臟器功能障礙收住我院?;颊吣壳熬窦笆秤睿杂惺人?,體重?zé)o明顯變化,大便正常,無尿。

    2 患者入院后的藥物治療

    該患者于12月19日急診收住入院后,初步診斷:①嚴(yán)重膿毒癥:肺部感染;②多臟器功能不全:腎功能衰竭,心力衰竭,肝功能不全;③冠心病、冠脈支架術(shù)后;④2型糖尿?。虎莼旌闲运嶂卸?;⑥低鈉血癥。給予亞胺培南西司他丁鈉抗感染;由于患者轉(zhuǎn)氨酶升高,給予多烯磷脂酰膽堿、異甘草酸鎂及還原型谷胱甘肽保肝;患者此次入院前出現(xiàn)尿量減少,至入院時無尿,考慮存在腎功能衰竭,給予呋塞米利尿;患者入院前3 d出現(xiàn)血壓下降,此次入院急診查血壓維持在110/60 mmHg左右,因此給予鹽酸多巴酚丁胺維持血壓;此外,給予烏司他丁靜滴抗炎?;颊呷朐汉笤u估存在應(yīng)激性潰瘍的風(fēng)險較高,故加用了泮托拉唑鈉抑酸。

    3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

    由于該患者入院后病情危重,因此,從該患者入科開始,臨床藥師就給該患者建立了藥學(xué)監(jiān)護(hù)檔案,密切關(guān)注該患者的病情轉(zhuǎn)歸及每日藥物治療方案。在對該患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)的過程中,臨床藥師發(fā)現(xiàn)該患者使用了泮托拉唑鈉40 mg靜滴,2次/d給藥,且該患者腎功能衰竭。在泮托拉唑鈉的說明書中,注明該藥的使用方式為40 mg/d,1次/d給藥,且嚴(yán)重腎功能不全的患者,每日用藥不得超過40 mg。顯然,臨床醫(yī)生針對該患者給予的泮托拉唑鈉的給藥方式與說明書不符,存在超說明書用藥的問題。鑒于臨床情況復(fù)雜,實際用藥情況與說明書不符合是一種比較普遍的現(xiàn)象,因此,針對這一問題,臨床藥師決定通過分析現(xiàn)有國內(nèi)外預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的指南,以及泮托拉唑鈉的藥物特點,再結(jié)合已有的循證證據(jù),探討該患者泮托拉唑鈉此種給藥方式是否合理。

    3.1 泮托拉唑鈉的藥物特點 泮托拉唑鈉為質(zhì)子泵抑制劑,通過與胃壁細(xì)胞的H+-K+-ATP酶系統(tǒng)的兩個位點共價結(jié)合而抑制胃酸產(chǎn)生的最后步驟。該作用呈劑量依賴性,并使基礎(chǔ)和刺激狀態(tài)下的胃酸分泌均受抑制。本品與H+-K+-ATP酶結(jié)合可使其抗胃酸分泌作用持續(xù)24 h以上。約80%靜注本品的代謝物經(jīng)尿中排泄。輸注濃度約為0.4 mg/mL。本品抑制胃酸分泌的作用強(qiáng),時間長,故應(yīng)用本品時,不宜同時再服用其他抗酸劑或抑酸劑。為防止抑酸過度,對一般消化性潰瘍等不建議大劑量長期應(yīng)用(卓-艾綜合征例外)。腎功能受損者還須調(diào)整劑量,肝功能受損者需要酌情減量。

    3.2 質(zhì)子泵抑制劑在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍中的應(yīng)用 根據(jù)ASHP[1]SUB指南,具有應(yīng)激性潰瘍急性危險因素的高危患者需要預(yù)防用藥。危險因素包括:機(jī)械通氣>48 h,凝血紊亂,腎功能衰竭,組織灌注不足(膿毒癥、休克、器官功能障礙),大劑量皮質(zhì)激素使用等等。目前常用的預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物有H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑,在美國,在使用藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的選擇上,約有63.9%急診科醫(yī)生使用H2受體拮抗劑,有19.0%選擇質(zhì)子泵抑制劑[2]。雖然質(zhì)子泵抑制劑已經(jīng)成為臨床預(yù)防危重癥患者應(yīng)激性潰瘍的首選藥物,最新的循證醫(yī)學(xué)研究表明,與H2受體拮抗劑相比,使用質(zhì)子泵抑制劑后,患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的幾率并沒有統(tǒng)計學(xué)差異[3]。

    3.3 泮托拉唑鈉在臨床應(yīng)用的循證證據(jù) 為了解ICU醫(yī)生對泮托拉唑鈉的使用方式是否具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持,筆者檢索了EMBASE、Pubmed、CNKI全文數(shù)據(jù)庫、萬方全文數(shù)據(jù)庫等,結(jié)果顯示,在臨床試驗中,泮托拉唑鈉存在多種給藥方式:①40 mg靜滴,2次/d[4];②80 mg靜滴,2次/d;③80 mg連續(xù)輸注給藥,1次/d;④80 mg靜滴,3次/d。Somberg等[5]開展的一項多中心隨機(jī)開放研究結(jié)果顯示,在這些使用不同劑量泮托拉唑鈉的不同分組中,患者均未發(fā)生應(yīng)激性潰瘍,該研究通過檢測每位患者的胃液pH值,發(fā)現(xiàn)使用不同劑量泮托拉唑鈉的患者具有相似胃液pH值的變化趨勢,組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[5]。從循證醫(yī)學(xué)的角度出發(fā),缺乏泮托拉唑鈉不同給藥方式在腎功能不全患者中使用的用藥評價。因此,無法判斷在腎功能衰竭患者中,采用泮托拉唑鈉常規(guī)說明書給藥以及其他超說明書給藥方式的優(yōu)劣,還需多中心隨機(jī)雙盲試驗的設(shè)計及更多臨床證據(jù)的收集。

    3.4 藥學(xué)干預(yù) 通過查詢資料,臨床藥師發(fā)現(xiàn),并無明確證據(jù)支持泮托拉唑鈉40 mg 2次/d預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的療效優(yōu)于40 mg 1次/d。此外,患者入院前出現(xiàn)尿量減少,至入院時無尿,考慮存在腎功能衰竭,加之入院后在多次給予多巴胺升壓的情況下,收縮壓一直低于110 mmHg。血壓較低時存在器官血流量灌注不足,對于血供豐富的腎臟,血流動力學(xué)改變對其正常功能的發(fā)揮影響極大,因此,患者入院時雖然經(jīng)過一系列的治療,腎功能卻未得到明顯改善,腎功能衰竭狀態(tài)持續(xù)存在。加之患者目前使用的藥物大多經(jīng)過腎臟排泄,由藥物引起的腎臟負(fù)擔(dān)較大。再結(jié)合泮托拉唑鈉的藥理學(xué)作用機(jī)制和藥代動力學(xué)特點,其抑酸作用可持續(xù)24 h以上,作用靶點為胃壁細(xì)胞的H+-K+-ATP酶,其對該酶的抑制作用具有飽和性,增加給藥劑量及用藥頻次并不會增強(qiáng)其抑酸作用。綜合上述考慮,臨床藥師向醫(yī)生建議,將該患者的泮托拉唑鈉給藥方案由之前的40 mg 2次/d,調(diào)整為40 mg 1次/d給藥,并向臨床醫(yī)生詳細(xì)說明了調(diào)整依據(jù),最終,醫(yī)生采納此方案。

    3.5 臨床超說明書用藥現(xiàn)狀 作為一種臨床常見的用藥現(xiàn)象,超說明書用藥在我國普通成人用藥中可占到7.5%~40%,在孕婦、兒童等特殊用藥對象中更為常見,在住院兒科患者中超說明書用藥可高達(dá)50%~90%[6]。作為指導(dǎo)醫(yī)師開具處方、合理安全用藥的重要依據(jù),藥品說明書包含藥品安全性、有效性的重要科學(xué)數(shù)據(jù)、結(jié)論和信息,在臨床藥物治療過程中發(fā)揮著不可或缺的作用[7]。

    超說明書用藥在臨床普遍存在合理之處,出于臨床治療的需要,醫(yī)生在沒有對癥藥物可用的情況下,憑臨床經(jīng)驗給某些特殊疾病患者使用未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品,然而,此類行為存在用藥風(fēng)險,容易引發(fā)醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛[8]。但是,目前我國尚缺乏明確的針對超說明書用藥的具體管理規(guī)定,各個醫(yī)院的具體管理力度也都不同,更是缺乏國家范圍內(nèi)的超說明書用藥統(tǒng)計及循證評價,因此,無法明確在臨床實際應(yīng)用中存在哪些種類藥物的超說明書用藥,具體的使用方式有何不同,是否對改善患者病情提供幫助。因此。在目前醫(yī)患關(guān)系日益緊張的醫(yī)療環(huán)境下,急需出臺相應(yīng)的管理措施和評價體系來規(guī)范超說明書用藥,從而避免可能存在的醫(yī)療風(fēng)險。

    4 結(jié)論

    作為臨床藥師,在臨床實際工作中如果發(fā)現(xiàn)超說明書用藥,除了從專業(yè)的角度分析其合理性之外,還要查詢大量的循證資料,在密切監(jiān)護(hù)超說明書用藥患者情況的同時,以循證證據(jù)為基礎(chǔ),及時與臨床醫(yī)務(wù)人員溝通。這樣既保證了患者的生命健康,也利于臨床藥師工作的開展。

    參考文獻(xiàn):

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