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    原發(fā)性甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌1例

    2014-04-05 21:40:46王乃金凌寶存
    實(shí)用醫(yī)藥雜志 2014年1期
    關(guān)鍵詞:鱗狀包塊上皮

    王乃金,凌寶存,孟 庚

    患者,女,78歲。頸部包塊1年伴吞咽不適、聲音改變1月余入院。近來自覺包塊逐漸增大,且有吞咽不適、聲音嘶啞現(xiàn)象。PE:頸部不對稱,氣管輕度右偏,頸前飽滿感,甲狀腺II度腫大,左側(cè)可觸及約4 cm×4 cm大小、右側(cè)可觸及約3 cm×3 cm大小界不清包塊,隨吞咽上下移動,質(zhì)硬,結(jié)節(jié)感,無壓痛,活動度差,兩側(cè)頸部未及腫大淋巴結(jié),局部未聞及血管雜音。超聲示:甲狀腺左葉厚31 mm,右葉厚20 mm,峽部厚4 mm,形態(tài)飽滿,腺體探及多個結(jié)節(jié),部分結(jié)節(jié)為實(shí)性,部分為囊實(shí)性,最大者49 mm×36 mm,為囊實(shí)性結(jié)節(jié),位于左葉,邊界清晰,回聲不均勻,內(nèi)見多個細(xì)小強(qiáng)回聲斑及不規(guī)則液性暗區(qū),液性暗區(qū)內(nèi)透聲差,CDFI:最大者內(nèi)見血流信號;PW:動脈阻力指數(shù)為0.90,甲狀腺右葉探及長約3 mm弧形強(qiáng)回聲斑,后方伴聲影,雙側(cè)頸部探及多發(fā)低回聲結(jié)節(jié),較大者22 mm×8 mm(右葉),20 mm×6 mm(左側(cè)),邊界清晰,內(nèi)部回聲欠均。CT示:左側(cè)甲狀腺體積增大,邊界欠清,密度減低,呈等低混雜密度塊狀結(jié)構(gòu),且內(nèi)見點(diǎn)狀鈣化灶,范圍約4.2 mm×4.5 mm×5.0 cm,注射對比劑后行雙期掃描見腫塊非均勻性強(qiáng)化,掃描野見雙側(cè)頸部腫大淋巴結(jié)影。CT診斷:左側(cè)甲狀腺癌并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。實(shí)驗(yàn)室檢查:TSH、FT3、FrT4均在正常范圍內(nèi)。于2012-07-19在氣管插管全身麻醉下行手術(shù)。術(shù)中見:甲狀腺彌漫性增大,質(zhì)地硬,與頸前肌群浸潤粘,連頸前組織水腫,氣管右偏,左側(cè)甲狀腺體內(nèi)有約6 cm×5 cm大小包塊,侵占整個腺體,內(nèi)有多個液化灶,為米湯樣液,混有壞死物,外側(cè)侵及頸血管鞘,難以解剖,腫瘤無包膜,向后延伸至氣管食管旁溝,并侵及氣管食管外膜,右側(cè)甲狀腺質(zhì)地硬,并與左側(cè)腫塊連成一體。術(shù)中送快速病理示甲狀腺癌。因腫瘤廣泛浸潤周圍組織,難以解剖,將左側(cè)甲狀腺葉及頸前粘連部分肌肉一并切除,行姑息性手術(shù)。術(shù)后病理示:(左)甲狀腺高分化鱗狀細(xì)胞癌,癌組織大小為4.5 cm×4 cm×2 cm,免疫組化染色腫瘤組織:CK5/6(+)、p53(+)、p63(+)、TG(-)、Ki-67(+)>40%。

    原發(fā)性甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌人群發(fā)生率約為2~3/10萬。發(fā)病率極低,好發(fā)于50歲以上中老年人,與性別無明顯關(guān)系,但年齡越大,惡性程度越高。病情進(jìn)展較快,且往往有長時(shí)期的甲狀腺炎或甲狀腺腫病史。腫瘤常常位于腺體一葉,質(zhì)硬,邊界不清,腫大后常常侵犯兩側(cè)葉,導(dǎo)致氣管移位,頸部淋巴結(jié)腫大。腫瘤侵襲性很強(qiáng),常常會侵及臨近的喉返神經(jīng)、食管、喉咽、氣管等,導(dǎo)致聲嘶、吞咽不適等。

    甲狀腺來源于內(nèi)胚層分泌腺,并無鱗狀上皮成分。對于原發(fā)性甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌的組織來源仍存在較多爭議,主要有以下幾種:①濾泡上皮發(fā)生鱗狀化生進(jìn)而惡變;②胚胎發(fā)育過程中甲狀舌骨、后鰓體或腮弓的殘留組織中鱗狀上皮惡變形成鱗癌;③甲狀腺內(nèi)異常的胸腺上皮惡變;④甲狀腺原基屬外胚葉來源,可以分化為鱗狀上皮而發(fā)生鱗癌;⑤直接從腺癌轉(zhuǎn)變而來。多數(shù)學(xué)者更傾向于由濾泡上皮轉(zhuǎn)化或化生而來。該病進(jìn)展快,早期診斷困難,診斷時(shí)應(yīng)特別警惕,當(dāng)出現(xiàn)甲狀腺腫塊及不明原因的聲嘶、吞咽不適等癥狀時(shí),應(yīng)考慮到該病的可能。及時(shí)行甲狀腺超聲、CT、喉鏡甚或MRI檢查以明確病變部位及周圍器官侵犯情況。穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是一項(xiàng)簡單快速的細(xì)胞病理檢查手段,有助于明確診斷,但準(zhǔn)確性因穿刺水平不同而差異較大。對于該病的確診,組織病理學(xué)仍是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。該病需與來源于氣管、食管、喉及喉咽等鄰近結(jié)構(gòu)的鱗狀細(xì)胞癌相鑒別,同時(shí)應(yīng)與肺部、腎等部位的轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌相鑒別。纖維喉鏡、纖維支氣管鏡、胸部影像學(xué)檢查及全身檢查結(jié)果常可輔助鑒別診斷。另外,某些甲狀腺疾病,例如腺瘤樣甲狀腺腫和慢性甲狀腺炎鱗化現(xiàn)象也較常見,濾泡癌中也可出現(xiàn)鱗化灶。免疫組化染色有助于鑒別此類病變。本文患者曾行胸部CT及胃鏡、腹部超聲檢查,排除其他臟器病變。腫瘤組織免疫組化染色也支持原發(fā)于甲狀腺。

    甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌具有較強(qiáng)的抗射線輻射能力及藥物不敏感性,因此治療方法較局限。有研究稱,原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌的臨床特點(diǎn)和治療方案與甲狀腺未分化癌相似,建議應(yīng)用外科手術(shù)治療加用局部放療,化療藥物的應(yīng)用不能改變疾病的進(jìn)程。

    手術(shù)治療為首選治療方案。手術(shù)切除范圍包括患側(cè)腺葉、峽部及部分對側(cè)腺體,并行頸部淋巴結(jié)清掃。目前認(rèn)為,術(shù)后輔助根治性或超量放療可以提高患者生存率,并能降低腫瘤復(fù)發(fā)機(jī)會。對于喪失手術(shù)時(shí)機(jī)的患者,穿刺細(xì)胞學(xué)明確診斷后施以放療可以延緩病情發(fā)展,提高生存質(zhì)量。本文患者采取手術(shù)治療,術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤侵潤廣泛,無法行根治切除,遂行姑息性左側(cè)甲狀腺葉切除,術(shù)中將左側(cè)甲狀腺體及頸前粘連部分肌肉一并切除。術(shù)后行局部放療。

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