慢性阻塞性肺疾病的中西醫(yī)臨床研究進(jìn)展

陶玙婧 審校 楊云柯 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院老年科（上海 200062）

△復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院中醫(yī)科（上海528400）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）發(fā)病率和死亡率均較高的疾病。根據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告，按目前的流行趨勢(shì)來看，到2020年，COPD將成為全球第4大死因［1］。我國(guó)每年因COPD死亡的人數(shù)達(dá)100萬(wàn)，致殘人數(shù)達(dá)500萬(wàn)～1000萬(wàn)［2］。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，COPD的發(fā)病背景復(fù)雜，遺傳背景是其發(fā)病因素之一，但發(fā)病主要在于后天的生活環(huán)境。一旦COPD發(fā)展，肺臟結(jié)構(gòu)改變，同時(shí)又被修復(fù)［3］，如此反復(fù)，加重COPD進(jìn)展。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為COPD屬于“肺脹”范疇，是多種慢性肺疾患遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致肺損，終而趨之［4］。本研究就COPD的中西醫(yī)臨床研究進(jìn)展做一綜述。

1 COPD的西醫(yī)學(xué)研究1.1 發(fā)病機(jī)制 免疫學(xué)機(jī)制在COPD發(fā)病機(jī)制中占重要地位。COPD患者肺泡內(nèi)的巨噬細(xì)胞對(duì)凋亡細(xì)胞的吞噬作用不足，導(dǎo)致自身抗原物質(zhì)存在并引起自身免疫反應(yīng)；在COPD患者體內(nèi)尚發(fā)現(xiàn)針對(duì)彈性蛋白的抗體，COPD患者肺內(nèi)的CD4＋T細(xì)胞受彈性蛋白刺激后會(huì)分泌γ干擾素（interferon－γ，INF－γ）和白細(xì)胞介素10（interleukin－10，IL－10），提示COPD可能存在針對(duì)彈性蛋白的自身免疫反應(yīng)［5，6］。

1.2 病理學(xué)特點(diǎn) COPD特征性的病理學(xué)改變存在于氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管。COPD發(fā)病初期或病情較輕時(shí)，肺實(shí)質(zhì)的破壞可僅表現(xiàn)為小葉中央型肺氣腫，有時(shí)可以有細(xì)支氣管擴(kuò)張及輕微破壞。但COPD的病情一旦發(fā)展及加重時(shí)，肺實(shí)質(zhì)破壞會(huì)分布到全肺，此時(shí)肺血管壁憎厚，平滑肌組織增生、血管壁炎性反應(yīng)細(xì)胞充滿。COPD發(fā)展時(shí)，蛋白多糖和膠原的增加可促使血管壁進(jìn)一步增厚。所以，一些COPD患者繼發(fā)肺心病時(shí)?？砂l(fā)生多發(fā)性肺細(xì)小動(dòng)脈血栓形成［7］。

關(guān)于氣道重塑，宋一平等［8］認(rèn)為，氣道壁炎性反應(yīng)的發(fā)生及肺實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)的改變是COPD的病理基礎(chǔ)?；谶@種病理基礎(chǔ)的發(fā)展，使COPD患者的氣道管腔狹窄和氣道進(jìn)展性阻力增加，這種過程被稱為氣道重塑。因此，肺部慢性非特異性炎性反應(yīng)是氣道重塑的主要因素。氣道平滑肌及膠原纖維聚集是氣道重塑的主要病理基礎(chǔ)。此外，氣道重塑也與以下因素密切相關(guān)：細(xì)胞外基質(zhì)過度沉積、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子－β、堿性纖維生長(zhǎng)因子、腫瘤壞死因子等刺激使成纖維細(xì)胞增生和膠原過度合成，促使平滑肌細(xì)胞增殖等。

1.3 臨床診斷 COPD患者多有呼吸困難、慢性咳嗽、咯痰癥狀且有危險(xiǎn)因素暴露史。而慢性咳嗽常是COPD患者首先出現(xiàn)的癥狀。肺功能測(cè)定具有可重復(fù)性及客觀性。COPD患者氣流受限程度用肺功能測(cè)定。COPD的嚴(yán)重程度通常由癥狀、肺功能的異常程度、有無異常并發(fā)癥來評(píng)價(jià)。2013年版COPD全球倡議指南中，將COPD病情嚴(yán)重者列為COPD（0）級(jí)，0級(jí)是指具有高危因素、有慢性咳嗽、咳痰癥狀而肺功能正常者。

1.4 預(yù)防 1.4.1 減少危險(xiǎn)因素：COPD的發(fā)生和發(fā)展與吸煙、職業(yè)性粉塵及某些化學(xué)物質(zhì)有關(guān)。此外，空氣污染也值得重視。對(duì)吸煙者即使進(jìn)行短暫的戒煙勸導(dǎo)教育對(duì)預(yù)防COPD也顯得十分重要。當(dāng)勸導(dǎo)教育不足以幫助患者成功戒煙時(shí)，可推薦使用戒煙藥物治療。職業(yè)性粉塵氣體吸入應(yīng)當(dāng)引起有關(guān)部門及職業(yè)者本人的重視，控制職業(yè)粉塵的吸入或可有效減輕許多職業(yè)性呼吸系統(tǒng)疾病。

1.4.2 監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)：對(duì)慢性咳嗽、咳痰并有危險(xiǎn)因素接觸史者，即使尚無呼吸困難表現(xiàn)，也應(yīng)該進(jìn)行氣流受限檢測(cè)，以期早期診斷。COPD是一種慢性進(jìn)展性疾病，應(yīng)監(jiān)測(cè)COPD患者的癥狀和氣流受限程度，以判斷是否發(fā)生并發(fā)癥并調(diào)整治療方案。

1.4.3 健康教育：健康教育十分重要。它可以提高患者對(duì)COPD的認(rèn)識(shí)，促使其自身管理、加強(qiáng)預(yù)防，減少COPD反復(fù)加重，維持病情穩(wěn)定，是提高COPD患者生命質(zhì)量的關(guān)鍵［7］。

1.5 治療 COPD采用藥物和非藥物2種治療方案。在選擇治療方案時(shí)，要考慮患者是否受益、危險(xiǎn)性有多大，及直接和間接的費(fèi)用。

1.5.1 藥物治療：對(duì)COPD的治療現(xiàn)日趨完善，GOLD指南提出要依據(jù)COPD的病情程度分級(jí)，針對(duì)不同級(jí)別實(shí)施不同的治療策略。同時(shí)，對(duì)急性加重期和穩(wěn)定期COPD患者區(qū)別對(duì)待治療。對(duì)COPD急性加重期患者在治療前，應(yīng)當(dāng)明確病情加重的原因，以期采取針對(duì)性治療。在家庭，對(duì)COPD加重期患者，在專科醫(yī)師指導(dǎo)下，可采用支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)類激素及抗生素；住院治療可采用氧療、抗生素、支氣管擴(kuò)張劑、靜脈注射甲潑尼松龍或口服潑尼龍，必要時(shí)需采用機(jī)械通氣等。對(duì)COPD穩(wěn)定期的患者，應(yīng)嚴(yán)格實(shí)行健康教育管理，控制職業(yè)性、環(huán)境性、藥物性危害，同時(shí)可進(jìn)行必要的中醫(yī)藥調(diào)養(yǎng)，以改善體質(zhì)、預(yù)防復(fù)發(fā)、減少發(fā)作次數(shù)和減輕發(fā)作嚴(yán)重度。但是，必須知道，現(xiàn)有的預(yù)防和藥物治療卻不會(huì)改變COPD患者的肺功能不斷下降的趨勢(shì)。

1.5.2 非藥物治療：①氧療：通過鼻導(dǎo)管、Venturi面罩或機(jī)械通氣給氧。給氧應(yīng)從低濃度開始，但對(duì)低氧血癥嚴(yán)重者、二氧化碳潴留不嚴(yán)重者，其吸氧濃度可增大，同時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，以確保動(dòng)脈血氧飽和度上升而不發(fā)生二氧化碳潴留和酸中毒?，F(xiàn)有研究［9］表明，長(zhǎng)期氧療對(duì)呼吸力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力、血液學(xué)特性、血液動(dòng)力學(xué)具有較好的改善作用。②機(jī)械通氣：對(duì)COPD加重其患者應(yīng)用機(jī)械通氣可明顯減輕發(fā)作癥狀甚至能降低病死率。機(jī)械通氣包括無創(chuàng)性機(jī)械通氣和有創(chuàng)性機(jī)械通氣。前者能明顯改善PH、降低PaCO2。機(jī)械通氣治療4h內(nèi)，患者的呼吸困難癥狀明顯改善，能縮短住院時(shí)間，更重要的是可明顯降低病死率及氣管插管率。不過無創(chuàng)性機(jī)械通氣并不適用于所有的COPD患者，必要時(shí)仍需采用有創(chuàng)性機(jī)械通氣治療。③康復(fù)治療：包括適度有氧活動(dòng)、肌肉鍛煉、合理的營(yíng)養(yǎng)支持、心理治療及健康教育等，這些都可在門診、住院及家庭中應(yīng)用［10］。

1.6 COPD 晚期患者的姑息治療、臨終關(guān)懷 這是2013版GOLD指南提出的一個(gè)新理念。與末期肺癌患者對(duì)比，晚期COPD患者在“身體不適”、“負(fù)面情緒”及“存在困擾”得分均比癌癥患者低，但“生活價(jià)值”得分卻較高［11］。因此，治療、臨終護(hù)理和臨終關(guān)懷對(duì)晚期COPD患者同樣重要。合理的姑息治療及臨終關(guān)懷護(hù)理可以改善晚期COPD患者癥狀、提高生活質(zhì)量，甚至可以延長(zhǎng)部分患者壽命。

2 COPD的中醫(yī)學(xué)研究

2.1 中醫(yī)病名 在中醫(yī)學(xué)中，未有COPD之說。根據(jù)COPD的特點(diǎn)，當(dāng)屬中醫(yī)的咳嗽范疇。COPD急性加重時(shí)，則屬于基于內(nèi)傷基礎(chǔ)的外感咳嗽；但當(dāng)病情發(fā)展，出現(xiàn)氣促、喘息，此時(shí)診斷為喘證；如病情進(jìn)一步發(fā)展，喘息加重、氣短不支，則為中醫(yī)“肺脹”范疇。

2.2 病因病機(jī) COPD患者因正氣虧虛，感受風(fēng)寒、風(fēng)熱等邪氣或內(nèi)有痰熱、痰濕都可引發(fā)，另外飲食失宜、勞累過度、情志失調(diào)也為病因之疇。COPD主要以肺、脾、腎虧虛而致正氣虛弱。肺、脾、腎虛衰是本，痰、瘀為病理產(chǎn)物。痰、瘀、虛都在COPD發(fā)病中起到了非常重要的作用，且三者互為影響、互相作用，共同導(dǎo)致COPD的發(fā)生。不同疾病期的COPD患者病機(jī)特點(diǎn)、征候分布是不相同的［12－16］。

2.3 分型論治 COPD 急性發(fā)作期多以清熱化痰［17－19］、溫陽(yáng)化飲［20］、活血化瘀［21，22］、通 陽(yáng) 宣 痹［23］等 方 法 治 療；COPD緩解期多采用補(bǔ)脾益肺［24］、補(bǔ)益肺腎［25］、扶正祛瘀并用［26］等方法治療。

2.4 外治法 外治法源于中醫(yī)整體觀念，以辨證施治為指導(dǎo)，運(yùn)用中醫(yī)藥施于患者皮膚、孔竅、腧穴等部位或穴位，以發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血，達(dá)到扶正祛邪等作用，以扶助機(jī)體之正氣，達(dá)到治病的目的［27］。采用外治法防治COPD的療效及安全性已初步得到臨床認(rèn)可，它不僅可改善癥狀，減少發(fā)作次數(shù)，還可以提高免疫功能及患者生活質(zhì)量，在防治COPD中具有一定的優(yōu)勢(shì)。包括穴位敷貼療法［28］、針刺拔罐［29］、中藥?kù)F化吸入［30］、穴位注射［31］等。

3 結(jié) 語(yǔ)當(dāng)今，COPD的發(fā)病率仍呈上升趨勢(shì)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)將COPD的發(fā)病機(jī)制及防治研究開展到了一定的高度。中醫(yī)學(xué)在防治COPD方面也有著深厚的理論基礎(chǔ)和寶貴的醫(yī)藥資源。中西醫(yī)對(duì)COPD的基礎(chǔ)研究和臨床研究均取得了重要數(shù)據(jù)，尤其對(duì)COPD發(fā)病機(jī)制的研究已經(jīng)取得了空前的進(jìn)展。在COPD臨床治療方面，中、西醫(yī)有各自的優(yōu)勢(shì)。如何將兩者有機(jī)地結(jié)合起來，是需要研究的重要課題。

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