外傷性正常壓力腦積水合并顱骨缺損的治療策略

劉晉軍

(山西晉煤集團(tuán)總醫(yī)院 神經(jīng)外科, 山西 晉城, 048006)

去骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷的救治中應(yīng)用廣泛，療效確切。術(shù)后3～6個(gè)月行顱骨修補(bǔ)手術(shù)時(shí)，作者發(fā)現(xiàn)部分患者合并正常壓力腦積水，且多數(shù)患者無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或癥狀輕微。本研究回顧性分析本院3年來(lái)32例此類(lèi)患者的手術(shù)療效，探討外傷性正常壓力腦積水(PNPH)合并顱骨缺損的治療策略，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年3月—2012年3月外傷性正常壓力腦積水合并顱骨缺損患者32例，男27例，女5例，年齡13～67歲，平均(38.23±2.33)歲；致傷因素包括交通事故22例，煤礦井下砸傷6例，高處墜落傷4例；在首次住院期間，患者均因額顳頂部對(duì)沖傷存在硬膜下血腫合并出血性腦挫裂傷等行去骨瓣減壓術(shù)。二次住院因要求住院修補(bǔ)顱骨26例，其余6例因病情恢復(fù)不滿意在隨訪中建議住院手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 傷后3～6月的顱骨缺損患者; ② CT或MRI顯示腦室系統(tǒng)明顯擴(kuò)大，側(cè)腦室額角周?chē)鷿B出，第三腦室圓鈍等，排除腦萎縮情況; ③ 腰椎穿刺腦脊液壓力≤180 mmHg; ④ 腦外傷前無(wú)明顯神經(jīng)功能缺失。典型癥狀組8例，主要表現(xiàn)為“三聯(lián)征”，即步態(tài)不穩(wěn)、進(jìn)行性癡呆、尿失禁，及傷后意識(shí)好轉(zhuǎn)后再度惡化或神經(jīng)功能恢復(fù)停滯；非典型癥狀組24例，無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或自覺(jué)恢復(fù)良好，但家屬反映有記憶力下降、有時(shí)言語(yǔ)遲鈍、脾氣性格改變等。

1.2 影像學(xué)檢查及方法

術(shù)前及術(shù)后1、3、8周均行頭顱CT檢查，或根據(jù)病情調(diào)整。術(shù)前頭顱CT顯示腦室系統(tǒng)不同程度擴(kuò)大，以側(cè)腦室前角擴(kuò)大最為顯著，側(cè)腦室周?chē)貏e是前角出現(xiàn)間質(zhì)水腫帶。在側(cè)腦室最大徑的CT層面上測(cè)量腦室中間部分的腦室徑與雙頂徑的比值，≤25%為正常值，>25%～40%為輕型腦積水，>40%～60%為中型腦積水，>60%～90%為重型腦積水。本組病例輕型腦積水20例，中型腦積水10例，重型腦積水2例。

1.3 治療方法

典型癥狀組同期或分期行腦室-腹腔分流術(shù)(V-P分流術(shù))和顱骨修補(bǔ)術(shù)，其中3例骨窗突出型患者先行V-P分流術(shù)，術(shù)后骨窗扁平或輕度凹陷后行顱骨修補(bǔ)術(shù)；其余5例非骨窗突出型患者中, 3例同期行V-P分流術(shù)和顱骨修補(bǔ)術(shù), 2例先行顱骨修補(bǔ)，后行V-P分流術(shù)。非典型癥狀組只行顱骨修補(bǔ)術(shù)。V-P分流術(shù)指征為外傷后腦積水，同時(shí)存在神經(jīng)功能缺失或意識(shí)恢復(fù)不良，不能用創(chuàng)傷所致的局部損傷解釋?zhuān)蚓哂刑卣餍哉毫δX積水的臨床表現(xiàn)。V-P分流術(shù)前先行腰穿測(cè)壓及放液試驗(yàn)，陽(yáng)性常提示V-P分流術(shù)效果良好。早期采用進(jìn)口定壓抗虹吸管，后期改用可調(diào)壓管。顱骨修補(bǔ)術(shù)：同期手術(shù)時(shí)先行V-P分流術(shù)，置入分流管腦室端，緩慢放液后夾閉，使膨出部分腦組織回縮至與骨窗緣齊平，再行常規(guī)鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)或顱骨回植術(shù)，最后將分流管置于腹腔。

1.4 隨訪

門(mén)診及電話隨訪，記錄患者一般情況、癥狀改善及精神意識(shí)狀態(tài)等，并比較分析定期復(fù)查的影像學(xué)資料。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年, GOS評(píng)分顯示恢復(fù)良好15例，輕度殘疾14例，重度殘疾3例；典型癥狀組8例術(shù)后癥狀均有改善，非典型癥狀組24例病情有不同程度改善者18例，病情無(wú)變化6例，改善率達(dá)75%。根據(jù)術(shù)后CT或MRI檢查提示，所有患者術(shù)后全腦室系統(tǒng)均較術(shù)前不同程度縮小，以側(cè)腦室為主，側(cè)腦室周?chē)g質(zhì)性腦水腫不同程度消退。術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染1例，給予萬(wàn)古霉素感染控制，置入材料沒(méi)有取出；并發(fā)皮下積液2例，加壓包扎與抽液穿刺處理痊愈；并發(fā)分流管堵塞1例，導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓增高，經(jīng)更換分流管后痊愈。

3 討 論

3.1 去骨瓣減壓術(shù)與腦積水的形成

去骨瓣減壓術(shù)是搶救重型顱腦損傷患者時(shí)常用的治療術(shù)式[1]。Yang等[2]報(bào)告的68例顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后有20例并發(fā)外傷性腦積水，發(fā)生率為29%, 也有文獻(xiàn)[3]報(bào)道顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后外傷性腦積水發(fā)生率為11%～40%, 常發(fā)生在去骨瓣減壓術(shù)后3周～6個(gè)月。去骨瓣減壓術(shù)后腦積水的形成原因主要是腦脊液形成和循環(huán)障礙: ① 外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血、腦挫裂傷等導(dǎo)致蛋白堵塞蛛網(wǎng)膜顆粒，或手術(shù)牽拉蛛網(wǎng)膜導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜粘連等[4]; ② 去骨瓣減壓術(shù)后大氣壓影響腦脊液、腦血液循環(huán)；③去骨瓣減壓術(shù)后大氣壓直接壓迫大腦淺靜脈，使上矢狀竇壓力升高，導(dǎo)致腦脊液回吸收減少[5]。本組病例中只行顱骨修補(bǔ)術(shù)的不典型癥狀組24例術(shù)前腦室徑與雙頂徑的比值，均為>25%～60%, 即輕到中型腦積水，術(shù)后CT或MRI檢查提示，所有患者術(shù)后全腦室系統(tǒng)均較術(shù)前不同程度縮小，病情也有不同程度改善，可見(jiàn)修補(bǔ)顱骨缺損即可對(duì)腦積水有一定治療作用。

3.2 外傷性正常壓力腦積水的臨床表現(xiàn)

外傷性正常壓力腦積水的形成可能是腦脊液分泌和吸收重新建立平衡的結(jié)果，腦脊液壓力值在正常范圍，疾病過(guò)程出現(xiàn)緩解，表現(xiàn)為外傷后中遠(yuǎn)期患者情況基本穩(wěn)定，但出現(xiàn)意識(shí)恢復(fù)停滯，或出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、尿失禁、癡呆等新的神經(jīng)功能障礙，頭顱CT顯示腦室系統(tǒng)不同程度普遍擴(kuò)大，腦室擴(kuò)大更為顯著，側(cè)腦室周?chē)貏e是前角出現(xiàn)低密度水腫帶，腦溝變淺或消失。本組病例為顱骨缺損合并正常壓力腦積水，占同期顱骨缺損住院患者的29.0%, 具有步態(tài)不穩(wěn)、癡呆、尿失禁的典型癥狀者占7.3%，多數(shù)無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或自覺(jué)恢復(fù)良好，但家屬反映有記憶力下降、言語(yǔ)遲鈍或詞不達(dá)意、脾氣性格改變等。本組病例輕型腦積水20例，中型腦積水10例，重型腦積水2例。其中典型癥狀組包括2例重型、5例中型及1例輕型腦積水，可見(jiàn)癥狀輕重與腦室擴(kuò)大并不完全平行，該例輕型腦積水患者術(shù)前骨窗塌陷，腦積水輕微，在先行顱骨修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)“三聯(lián)征”癥狀加重，后行V-P分流術(shù)后癥狀明顯改善。

3.3 顱骨缺損合并外傷性正常壓力腦積水是否選擇分流手術(shù)

由于臨床上動(dòng)態(tài)化CT監(jiān)測(cè)的使用，傷后3周以上出現(xiàn)的慢性外傷性腦積水診斷相對(duì)容易，如為嚴(yán)重腦積水或進(jìn)展性腦積水，均會(huì)明顯影響病情恢復(fù)，在首次住院期間的早中期得到分流手術(shù)治療，沒(méi)有治療上的爭(zhēng)議；而出院后隨訪中及再入院要求修補(bǔ)顱骨時(shí)發(fā)現(xiàn)的腦積水多正常壓力腦積水，多數(shù)患者無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或癥狀輕微，是否需要在修補(bǔ)顱骨的同時(shí)行分流手術(shù)存在爭(zhēng)議。本組病例均為術(shù)后3～6個(gè)月的再入院患者，術(shù)前均行腰椎穿刺測(cè)壓及放液試驗(yàn)，腰椎穿刺測(cè)壓低于0.98kPa(100 cmH2O)的患者，腰椎穿刺放出腦脊液15～30 mL后壓力下降1/3及癥狀可暫時(shí)緩解的患者，分流手術(shù)有效率比較高[6]。鄭彥等[7]也認(rèn)為術(shù)前腦脊液引流試驗(yàn)(Tap試驗(yàn))陽(yáng)性者分流手術(shù)可獲得良好療效, Tap試驗(yàn)陽(yáng)性者，有96.8%的患者行V-P分流術(shù)有效。何洪雨等[8]認(rèn)為，腦脊液電影成像中的中腦導(dǎo)水管高速流空信號(hào)是建議行腦室-腹腔分流術(shù)的重要指標(biāo)，而腦室-腹腔分流術(shù)后中腦導(dǎo)水管腦脊液流空信號(hào)下降與臨床癥狀改善密切相關(guān)。作者體會(huì)到具有典型“三聯(lián)征”者行V-P 分流術(shù)指征最明確；而癥狀輕微者，術(shù)前可借鑒Tap試驗(yàn)和腦脊液電影成像，仍不能確定是否同時(shí)行分流術(shù)的，鑒于分流術(shù)費(fèi)用較高和并發(fā)癥較多，可先行顱骨修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后觀察病情變化再做決定。對(duì)于無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀而只是腦室系統(tǒng)擴(kuò)大者，可以只行顱骨修補(bǔ)手術(shù)。

3.4 同期手術(shù)與分期手術(shù)

部分文獻(xiàn)報(bào)道同期手術(shù)與分期手術(shù)在預(yù)后、并發(fā)癥方面無(wú)明顯差異，但同期手術(shù)住院費(fèi)用、平均住院時(shí)間明顯降低[9]。林超等[10]認(rèn)為同期與分期手術(shù)預(yù)后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但術(shù)后發(fā)熱及抗生素使用方面，分期手術(shù)明顯優(yōu)于同期手術(shù)。主要原因是 V-P 分流術(shù)和顱骨修補(bǔ)均為異物植入性手術(shù)，且同期手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后體溫常升高，需要較大劑量、長(zhǎng)時(shí)程的抗生素治療。作者認(rèn)為，外傷性正常壓力腦積水合并顱骨缺損者，不同類(lèi)型

患者手術(shù)策略不同。有典型癥狀的患者，分流手術(shù)指針明確，全身情況允許可同期或分期手術(shù)；對(duì)于無(wú)癥狀或癥狀輕微者可以只行顱骨修補(bǔ)手術(shù)，并持續(xù)隨訪觀察。

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