喉鏡引導(dǎo)下低溫等離子射頻消融術(shù)治療聲帶麻痹療效觀察

張海生

(唐山婦幼保健院，河北唐山063000)

聲帶麻痹是耳鼻喉科常見疾?。?］，其發(fā)病原因較多，外傷、手術(shù)、感染、占位性病變壓迫或侵犯均可導(dǎo)致喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷，從而導(dǎo)致喉內(nèi)肌失去神經(jīng)的支配而造成聲帶麻痹;劇烈活動(dòng)或上呼吸道感染時(shí)會(huì)致呼吸困難等不良結(jié)果。為預(yù)防窒息或者氣道阻塞性疾病，對(duì)聲帶麻痹患者常需手術(shù)治療。隨著微創(chuàng)理念的深入，近年來(lái)各種微創(chuàng)檢查與治療手段發(fā)展迅速［2］。等離子射頻消融術(shù)是一種新的微創(chuàng)技術(shù)［3］，2013年1月～2014年6月我們將其用于30例聲帶麻痹患者，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 30例同期收治的聲帶麻痹患者，男18例，女12例;年齡 11～45(22.34±1.39)歲;均符合WHO相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)電子纖維喉鏡確診。主要表現(xiàn)為發(fā)音嘶啞無(wú)力，嗓音聽感知一致性分級(jí)(CAPE-V)［4］均為4級(jí)(1級(jí)聲嘶程度最輕，4級(jí)聲嘶程度最嚴(yán)重)，病程4～24(7.38±3.93)個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均行等離子射頻消融術(shù)，手術(shù)由同一組醫(yī)師完成(患者均簽訂手術(shù)知情同意書)。先行基礎(chǔ)+局麻下行氣管切開術(shù)，經(jīng)氣管切開處插管全身麻醉［5］，采用Davis開口器顯露舌根及會(huì)咽部，顯露困難者可用舌鉗牽拉舌體，再用開口器撐開口咽腔。以30度喉鏡(德國(guó)XION喉鏡系統(tǒng))作為光源，采用美國(guó)Arthrocare低溫等離子消融系統(tǒng)和Reflex70等離子射頻刀頭(切割能量選擇7～9檔，止血能量選擇3～5檔)，在喉鏡引導(dǎo)下充分暴露聲門后部，觀察聲門寬度，采用低溫等離子刀喉用刀頭切開一側(cè)杓會(huì)厭皺襞黏膜，暴露杓狀軟骨上部，鉗夾杓狀軟骨，以等離子刀邊切割邊分離杓狀軟骨與周圍組織，將其完整切除取出，取出后可以顯露環(huán)杓關(guān)節(jié)，將同側(cè)后1/3聲帶與對(duì)應(yīng)的室?guī)谐?。術(shù)中注意避免損傷周圍組織，出血點(diǎn)較小時(shí)應(yīng)用等離子射頻刀止血。術(shù)后靜滴抗生素3 d;布地奈德2 mL霧化吸入，2次/d，連用7 d。術(shù)后7 d更換金屬套管并且堵管，術(shù)后每個(gè)月復(fù)查喉鏡，聲門裂寬度4 mm以上者拔除氣管套管。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 觀察術(shù)中出血情況及手術(shù)時(shí)間;并發(fā)癥(呼吸困難、味覺障礙及術(shù)后出血)發(fā)生情況;隨訪1～12個(gè)月，術(shù)后6個(gè)月行CAPE-V分級(jí)，恢復(fù)至1級(jí)為治愈，恢復(fù)至2級(jí)或3級(jí)為好轉(zhuǎn)，維持在4級(jí)為無(wú)效;以治愈+有效計(jì)算總有效率;觀察復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

30例患者手術(shù)均成功，術(shù)中局部組織暴露滿意;術(shù)中出血量為8～13(9.44 ±2.97)mL。手術(shù)時(shí)間19～86(62.36 ±3.47)min。術(shù)后均安全拔管;1例術(shù)后4～10 d繼發(fā)出血，出血量約60 mL，與飲食方式不當(dāng)有關(guān)，肌注血凝酶和頜下區(qū)冷敷處理后成功止血;未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。1個(gè)月后復(fù)查，26例見聲門后部愈合之黏膜光滑，4例術(shù)區(qū)黏膜有粟粒大小肉芽形成，不影響呼吸，術(shù)后2個(gè)月復(fù)查喉鏡肉芽消失。本組無(wú)復(fù)發(fā)病例。本組治愈率為70%(21/30)，總有效率為100%(30/30)。

3 討論

聲帶麻痹在臨床耳鼻喉科較為常見。會(huì)咽部解剖位置特殊，暴露困難，血運(yùn)豐富，出血后難以控制，手術(shù)創(chuàng)傷易導(dǎo)致會(huì)厭水腫，阻塞呼吸道，造成呼吸不暢，甚至影響生命安全［6］。因此，在保證手術(shù)安全性和有效性的前提下，降低手術(shù)創(chuàng)傷成為臨床醫(yī)師共同追求的目標(biāo)［7］。陳召靈等［8］采用支撐喉鏡下CO2激光單側(cè)杓狀軟骨切除術(shù)治療雙側(cè)聲帶麻痹，術(shù)后患者發(fā)聲功能滿意。低溫等離子射頻消融術(shù)為目前國(guó)際領(lǐng)先技術(shù)，適用于耳鼻喉科手術(shù)及頭頸部手術(shù)，尤適用于鼾癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的治療，其術(shù)式主要包括鼻甲減容術(shù)、軟腭減容術(shù)、舌根部減容術(shù)、扁桃體減容術(shù)、扁桃體切除術(shù)等，也可進(jìn)行腫瘤切除［9］;在減輕疼痛、出血和水腫方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方法、電外科方法和激光手術(shù)。目前上氣道低溫等離子打孔消融術(shù)已被列為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的主要術(shù)式。

低溫等離子射頻消融術(shù)是一種不依賴熱能的革命性微創(chuàng)外科技術(shù)［10］。在刀頭前產(chǎn)生低溫等離子體，并利用等離子體中高速運(yùn)動(dòng)的離子的動(dòng)能打斷靶組織的分子鍵;其工作溫度40～70℃，不但手術(shù)精確度極高，且熱損傷深度遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于傳統(tǒng)電外科設(shè)備和激光設(shè)備。由于刀頭采用了雙極結(jié)構(gòu)，電場(chǎng)不進(jìn)入患者體內(nèi)，對(duì)組織的汽化作用被精確控制在刀頭前端極薄的等離子層內(nèi)，故切割精度可達(dá)到微米數(shù)量級(jí)［11］;等離子刀在汽化切割的同時(shí)即對(duì)小血管進(jìn)行止血，所以創(chuàng)面基本無(wú)出血;較大血管出血時(shí)，隨時(shí)踩下凝血踏板即可有效止血。

本研究結(jié)果顯示，喉鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)治療聲帶麻痹手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，治愈率和總有效率較高，與以往研究結(jié)果吻合［12］。我們體會(huì):①局部組織的顯露是手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)中應(yīng)采用多方位開口器或Davis開口器顯露手術(shù)部位;②術(shù)中應(yīng)根據(jù)患者舌體長(zhǎng)度選用壓舌板，壓舌板過(guò)短則無(wú)法充分顯露舌根部，過(guò)長(zhǎng)則遮擋舌扁桃體影響操作。③全身麻醉會(huì)導(dǎo)致不同程度的舌后墜，部分患者需牽拉舌體，使舌根前移顯露會(huì)咽部。④手術(shù)部位血運(yùn)非常豐富，術(shù)中注意精細(xì)操作，逐層消融，切割的速度不宜過(guò)快，保持視野的清晰;局部滲血時(shí)可采用等離子刀止血，出血較多時(shí)則需行雙極電凝止血。

綜上所述，低溫等離子射頻消融術(shù)治療聲帶麻痹療效顯著，具有操作方便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全可靠的微創(chuàng)治療手段。

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