3D-CTA、3D-DSA評估腦動脈瘤患者行顯微外科夾閉術(shù)的治療效果

范存剛，曲 寧，張慶俊，周景儒，王棟梁

(北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京100044)

腦動脈瘤破裂是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見病因，是一種致殘率、致死率很高的急性出血性腦血管病［1］，數(shù)字減影血管造影(DSA)是診斷腦動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)［2］。近年來，隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，更加快捷、微創(chuàng)的三維CT血管成像(3DCTA)檢查廣泛用于腦動脈瘤的早期診斷［3］、術(shù)前評估和指導(dǎo)手術(shù)治療［4］。然而，目前將3D-CTA用于顯微外科夾閉術(shù)后效果評估的報道尚少［5］。2009年1月～2011年3月，我們對25例腦動脈瘤患者施行顯微外科夾閉術(shù)治療，并于術(shù)后進(jìn)行3D-CTA、3D-DSA檢查，以評價手術(shù)的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 25例腦動脈瘤患者中，男7例、女18例，年齡28 ～87(51.94 ±14.7)歲、中位年齡 47歲，均在確診后接受了顯微外科夾閉術(shù)，并在術(shù)后完成3D-CTA、3D-DSA復(fù)查。其中動脈瘤單發(fā)18例，多發(fā)7例;動脈瘤位于頸內(nèi)動脈段11個、前交通6個、后交通12個、大腦中動脈段2個、椎基底動脈頂端1個。

1.2 方法

1.2.1 3D-CTA檢查 采用GELight-Speed 64排螺旋CT機(jī)，患者行常規(guī)頭顱平掃后，經(jīng)高壓注射器(德國Utril)靜脈團(tuán)注非離子型對比劑碘佛醇300 mg/mL，總劑量 75 ～90 mL，注射速度為 4.5 ～5.0 mL/s，延遲時間通過智能跟蹤確定。具體掃描參數(shù)為 DFOV 25 cm、120 kV、580 mAs，矩陣512 ×512，準(zhǔn)直寬度 64 mm ×0.625 mm，螺距和速度 0.969/119.37，球管轉(zhuǎn)速0.35 r/s。圖像重組采用標(biāo)準(zhǔn)計算方法，掃描所得容積數(shù)據(jù)為層厚0.625 mm、間隔0.625 mm的橫斷位圖像;然后通過GE Advantage Windows 4.2工作站以容積再現(xiàn)和最大密度投影重組進(jìn)行圖像后處理。

1.2.2 3D-DSA檢查 采用 Philips H3000血管造影機(jī)，從患者股動脈穿刺插管，經(jīng)高壓注射器(德國Utril)以2～4 mL/s速度自動注射造影劑碘佛醇300 mg/mL，行雙頸內(nèi)動脈和雙椎動脈造影。造影機(jī)C形臂以40°/s的角速度旋轉(zhuǎn)，在5.8 s內(nèi)進(jìn)行全程220°的復(fù)雜軌跡旋轉(zhuǎn)掃描，以8.8幅/s的速度采集圖像，并實(shí)時傳送至Integris 3D-RA工作站進(jìn)行三維成像重建和后處理。

1.2.3 影像學(xué)分析和評分標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后3D-CTA、3DDSA圖像復(fù)查均由1名高年資神經(jīng)外科醫(yī)師及2名高年資神經(jīng)影像專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行讀片，對動脈瘤夾閉不全、動脈瘤頸殘留/成角、載瘤動脈狹窄、載瘤動脈閉塞、動脈瘤夾滑脫移位5種影像特征進(jìn)行分析［6］。術(shù)后影像學(xué)檢查顯示動脈瘤夾閉完全、動脈瘤頸無殘留/成角、載瘤動脈無狹窄、載瘤動脈無閉塞、動脈瘤夾無滑脫移位分別計1分，最高合計為5分;反之，分別計0分，最低合計為0分。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料用±s表示，3D-CTA、3D-DSA評分比較用配對t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 本組對25例患者32個動脈瘤中的27個進(jìn)行了手術(shù)夾閉治療，其中23例采用經(jīng)典翼點(diǎn)入路，1例右大腦中動脈M3段、前動脈A3段動脈瘤采用右側(cè)額顳入路，1例基底動脈頂端動脈瘤行右顳底—經(jīng)天幕入路;其余5個動脈瘤考慮與出血無關(guān)且難以通過一次開顱處理，故予以隨訪觀察?；颊咝g(shù)后均恢復(fù)良好，無圍術(shù)期死亡。

2.2 術(shù)后3D-CTA、3D-DSA評分 本組術(shù)后1～7(2.5±1.9)d、3 ～14(7.64 ±5.5)d 分別行 3DCTA、3D-DSA復(fù)查。3D-CTA檢查顯示載瘤動脈狹窄2例，均未發(fā)現(xiàn)動脈瘤夾閉不全、動脈瘤頸殘留/成角、載瘤動脈閉塞和動脈瘤夾滑脫移位;3D-DSA檢查顯示動脈瘤夾閉不全1例、動脈瘤頸殘留/成角1例、載瘤動脈狹窄2例，均未發(fā)現(xiàn)載瘤動脈閉塞和動脈瘤夾滑脫移位。其中3D-CTA評分(4.88±0.33)分，3D-DSA 評分(4.84 ±0.37)分，兩種檢查方法的評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

3 討論

腦動脈瘤破裂是蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的病因［7］，患者發(fā)病后前3個月內(nèi)病死率為45%，幸存者中約半數(shù)以上遺留某種程度的神經(jīng)功能障礙［1］。腦動脈瘤再出血與患者病死率升高和預(yù)后不良密切相關(guān)，其中近半數(shù)死于發(fā)病6 h內(nèi)，且早期再出血者預(yù)后更差［8］。此外，腦動脈瘤破裂出血后多在5～14 d達(dá)腦血管痙攣和腦水腫高峰，在此期間內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療難度加大，且可能加重神經(jīng)功能損害。因此，《動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診療指南》(2012版)建議對破裂的腦動脈瘤應(yīng)盡早行手術(shù)治療［7］。

新近研究顯示，在腦動脈瘤首次出血破裂后6 h內(nèi)以CTA檢查代替DSA檢查，可能有助于降低動脈注射造影劑引發(fā)腦動脈瘤再次破裂出血的風(fēng)險［9］。當(dāng)前，3D-CTA在腦動脈瘤術(shù)前診斷中的應(yīng)用日趨廣泛，甚至有學(xué)者僅以3D-CTA提供的信息進(jìn)行顯微外科夾閉術(shù)治療腦動脈瘤，而不進(jìn)行DSA檢查［10］。與3D-DSA相比，3D-CTA有以下優(yōu)點(diǎn):①耗時短、費(fèi)用低、操作簡單、方便快捷、侵襲性小、并發(fā)癥少、放射劑量小，特別適用于老年、兒童、急診和危重患者;②以靜脈注射造影劑代替DSA檢查的動脈給藥，能用于因腦動脈先天發(fā)育異常而難以完成DSA檢查者，對疑為夾層動脈瘤者還能有效避免動脈導(dǎo)管誤入假腔引起大出血的風(fēng)險;③清晰地顯示瘤體指向、瘤頸寬窄、動脈瘤的三維立體結(jié)構(gòu)以及動脈瘤壁鈣化、瘤腔內(nèi)血栓形成等信息;④更好地顯示動脈瘤相對于腦內(nèi)血腫的定位及其與顱底骨性標(biāo)志的空間解剖關(guān)系，為制定手術(shù)方案、選擇手術(shù)入路和指導(dǎo)術(shù)中磨除前床突等骨質(zhì)遮擋提供重要信息［，11，12］。然而，3D-DSA 也存某些不足，如對微小(特別是＜3 mm者)和鄰近骨質(zhì)的動脈瘤易于漏診，對細(xì)小血管如脈絡(luò)膜前動脈、豆紋動脈和小的穿通動脈顯示不清，大腦中動脈分叉部、前交通動脈和小腦后下動脈等部位的血管迂曲易誤診為動脈瘤，圖像的后期處理在一定程度上受到放射科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的影響等［13］。

目前，將3D-CTA用于評估腦動脈瘤患者行顯微外科夾閉術(shù)效果的報道少見。本研究觀察了顯微外科夾閉術(shù)后3D-CTA和3D-DSA對動脈瘤夾閉不全、動脈瘤頸殘留/成角、載瘤動脈狹窄、載瘤動脈閉塞和動脈瘤夾滑脫移位5種影像學(xué)特征的顯示情況，并進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示兩種影像學(xué)檢查方法無統(tǒng)計學(xué)差異。由此可見，3D-CTA可作為腦動脈瘤顯微外科夾閉術(shù)后的備選檢查方法。此外，我們認(rèn)為術(shù)后3D-CTA復(fù)查還具有以下優(yōu)勢:①能在術(shù)后早期首次CT復(fù)查了解有無術(shù)區(qū)血腫、急性腦積水和嚴(yán)重血管痙攣致腦梗死的基礎(chǔ)上，通過肘靜脈注入造影劑，在短時間內(nèi)獲得血管三維重建圖像，盡早獲得上述5種影像學(xué)信息，使患者獲得及時處理(如抗血管痙攣治療、腦室外引流或二次手術(shù)調(diào)整動脈瘤夾等)。②部分行腦動脈瘤夾閉術(shù)后患者病情危重，可通過圖像采集速度快、操作簡單、方便快捷且更加微創(chuàng)檢查的優(yōu)勢，同時獲得腦實(shí)質(zhì)和腦血管的雙重信息，能有效降低患者轉(zhuǎn)運(yùn)和3D-DSA檢查過程中的風(fēng)險以及操作相關(guān)并發(fā)癥，更易被患者及其家屬和臨床醫(yī)生所接受。③腦動脈瘤患者在圍術(shù)期往往需進(jìn)行多次CT平掃、CTA、DSA和CT灌注成像等檢查，其累積放射劑量已成為危及患者健康的重要顧慮［14，15］。相對于 3D-DSA 檢查而言，3DCTA檢查過程中患者所接受的放射劑量較小，如將術(shù)后CT平掃和3D-CTA檢查有機(jī)結(jié)合還能進(jìn)一步減少患者的檢查次數(shù)和放射劑量，從而降低放射損傷風(fēng)險。以往認(rèn)為，動脈瘤夾的金屬偽影可能干擾3D-CTA的成像效果［2］。本研究證實(shí)，目前廣泛使用的鈦夾很少因此而影響3D-CTA的成像觀察。但3D-CTA在鉑金彈簧圈術(shù)后評估中的應(yīng)用尚待進(jìn)一步研究。有研究顯示，3D-CTA檢查可發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重血管痙攣，但對輕、中度血管痙攣的檢查不夠準(zhǔn)確［16］。因本研究患者在腦動脈瘤顯微外科夾閉術(shù)后行3DCTA、3D-DSA復(fù)查的時間不完全一致，故未對上述指標(biāo)進(jìn)行評估?？傊?，本研究顯示腦動脈瘤患者行顯微外科夾閉術(shù)后，其3D-CTA、3D-DSA檢查的5種影像學(xué)特征無統(tǒng)計學(xué)差異，提示3D-CTA可作為腦動脈瘤夾閉術(shù)后效果評估的備選方法。然而，本組中在3DDSA上獲得良好顯影的1例動脈瘤夾閉不全和1例動脈瘤頸殘留/成角均未在3D-CTA中顯示，考慮可能與顯微外科夾閉術(shù)后血流動力學(xué)改變等因素使3D-CTA對較小的動脈瘤夾閉不全、動脈瘤頸殘留/成角顯影不良有關(guān)。此外，對于3D-CTA、3D-DSA評估腦動脈瘤患者行顯微外科夾閉術(shù)后的療效，尚需進(jìn)行更大樣本量的臨床病例觀察。

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