原發(fā)性腎臟彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的診斷與治療(附1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí))

黃曉東，呂 軍，肖遠(yuǎn)松，冉俊武，王南雄

(1廣東醫(yī)學(xué)院，廣東湛江524023;2廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院、全軍泌尿外科中心)

腎臟惡性淋巴瘤是系統(tǒng)性惡性淋巴瘤的一部分，有時(shí)腎臟也可以是惡性淋巴瘤唯一的發(fā)病部位。原發(fā)性腎臟淋巴瘤(PRL)是指單獨(dú)發(fā)生或首發(fā)于腎臟的惡性淋巴瘤，臨床十分少見(jiàn)，而原發(fā)于腎臟的彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)則更罕見(jiàn)，目前中文文獻(xiàn)僅有1例病理科醫(yī)師報(bào)道該?。?］，國(guó)外報(bào)道亦較少見(jiàn)。我們收治1例原發(fā)性腎臟DLBCL患者?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，22歲，因發(fā)現(xiàn)左上腹部腫物1個(gè)月余，于2013年5月15日就診于廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院、全軍泌尿外科中心。入院前患者無(wú)意中觸及左上腹部腫物，無(wú)發(fā)熱、腹痛、腹瀉、惡性、嘔吐、腰痛，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)肉眼血尿等，體質(zhì)量無(wú)明顯變化;在外院行腹部超聲及CT檢查提示左腎下極有一約67 mm×60 mm大的不規(guī)則腫塊影，邊界清楚，病灶內(nèi)密度不均，增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化，考慮腎癌的可能性大，故來(lái)我院進(jìn)一步診治。查體:左上腹部觸及成人拳頭大腫物，質(zhì)中，表面光滑，與周?chē)M織無(wú)明顯粘連。PET-CT檢查示左腎不規(guī)則團(tuán)塊狀高代謝灶，考慮為惡性病變，腎癌可能性大(見(jiàn)封三圖1);腹膜后未見(jiàn)明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。全身其他部位PET-CT檢查未見(jiàn)明顯異常。臨床診斷為左腎腫瘤，左腎癌的可能性大。入院后，患者在全麻下行左腎根治性切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腫瘤9 cm×7 cm×6 cm大小，切面呈灰紅色實(shí)性，質(zhì)軟、呈魚(yú)肉狀，與腎組織分界尚清(見(jiàn)封三圖2)累及腎被膜;周?chē)I組織腫脹，未見(jiàn)腫瘤;輸尿管斷端未見(jiàn)腫瘤，腎門(mén)血管脂肪及腎周脂肪組織未見(jiàn)腫瘤累及。術(shù)后病理報(bào)告為左腎惡性腫瘤，符合DLBCL，非特殊類(lèi)型，免疫類(lèi)型分類(lèi)屬于非生發(fā)中心來(lái)源的亞型(non-GCB)。免疫組化檢查:腫瘤細(xì)胞 CK(－)、S-100(－)、EMA(－)、HMB45(－)、CD10(－)、LCA(+)、CD20(+)、CD79α(+)、CD3及 CD45RO(－)、Bcl-2(+)、Bcl-6(－)、CD5(－)、CyclinD1(－)、CD15(－)、CD30(－)、ALK(－)、CD21(－)、CD35(－)，OCT2(+)、MuM1(+)、Ki-67約70%(+)。骨髓穿刺活檢結(jié)果正常。確診為原發(fā)性左腎DLBCL，給予R-CHOP化療方案治療，經(jīng)過(guò)6次化療，患者一般狀態(tài)良好，病情穩(wěn)定，目前仍在隨訪中。

圖1 PET-CT檢查示左腎不規(guī)則團(tuán)塊狀高代謝灶

圖2 大體標(biāo)本示腫瘤切面呈灰紅實(shí)性質(zhì)軟， 魚(yú)肉狀，與腎組織分界尚清

2 討論

PRL臨床極少見(jiàn)，其僅占結(jié)外淋巴瘤的0.7%和所有惡性淋巴瘤的0.1%［2］，而原發(fā)于腎臟的DLBCL更罕見(jiàn)。臨床上，腎臟原發(fā)性的淋巴瘤可為雙側(cè)，單側(cè)發(fā)病者左側(cè)多于右側(cè)。移植腎的PRL多為EB病毒相關(guān)的單形性或多形性B細(xì)胞增生性淋巴瘤，可能與使用免疫抑制劑有關(guān)。

DLBCL是最常見(jiàn)的非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞淋巴瘤，占非霍奇金淋巴瘤的25% ～30%［3］，它在臨床表現(xiàn)、形態(tài)學(xué)、免疫表型、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)、化療反應(yīng)及預(yù)后方面都有明顯的異質(zhì)性。2008年WHO將DLBCL定義為彌漫增生的大B細(xì)胞惡性腫瘤，瘤細(xì)胞核大于或等于正常吞噬細(xì)胞核或大于正常淋巴細(xì)胞的2倍;并將DLBCL分為非特殊類(lèi)型(DLBCLNOS)、特殊亞型和獨(dú)立疾病三類(lèi)，DLBCL-NOS是最常見(jiàn)的亞型。2009年，Stephanie等［4］報(bào)道40例男性及女性泌尿道和男性生殖器官淋巴瘤患者，發(fā)現(xiàn)泌尿生殖道淋巴瘤多發(fā)生于腎臟，以B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤為主，且以DLBCL為最常見(jiàn)亞型。

隨著細(xì)胞免疫學(xué)及分子生物學(xué)的發(fā)展，DLBCL的分子診斷得到了充分的認(rèn)識(shí)，研究者對(duì)DLBCL的亞型進(jìn)行了細(xì)分，不同亞型患者的臨床預(yù)后截然不同。根據(jù)基因表達(dá)譜分析，可將DLBCL分為生發(fā)中心B細(xì)胞樣(GCB)和活化B細(xì)胞樣(ABC)兩個(gè)亞型。GCB亞型對(duì)化療的反應(yīng)性和患者的預(yù)后均好于ABC亞型。Bcl-6和CD10是生發(fā)中心B細(xì)胞的標(biāo)記物，MUM1主要表達(dá)于漿細(xì)胞和B細(xì)胞發(fā)育的晚期階段，為 non-GCB的標(biāo)志物。根據(jù)免疫表型CD10、BCL-6和 MUM1，可將 DLBCL-NOS分為 GCB型和非GCB型(non-GCB型)，后者包括ABC亞型和少數(shù)未分類(lèi)者，其與基因表達(dá)譜分型的符合率高達(dá)98%［5］。有GCB型研究顯示，兩個(gè)亞型間在化療反應(yīng)性和患者預(yù)后上與基因表達(dá)譜分型相似。有以下情況者可診斷為GCB:①CD10(+);②CD10(－)，但 Bcl-6(+)且 MUM1(－)。剩余的則為non-GCB來(lái)源。

DLBCL的發(fā)病年齡較寬，中位年齡在70歲左右，兒童也可發(fā)生，男性比女性稍多。DLBCL的病因至今仍不清楚，其可原發(fā)于淋巴結(jié)或結(jié)外器官和組織，通常是原發(fā)的，但也可由低度惡性淋巴瘤進(jìn)展或轉(zhuǎn)化而來(lái);至少40%的患者原發(fā)于結(jié)外任何部位，如胃腸道、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨、睪丸、軟組織、腮腺、肺、女性生殖道、肝、脾、腎和Waldeyer環(huán)等，最常見(jiàn)部位是胃腸道(胃和回盲部)［6］。

PRL缺乏特異性表現(xiàn)，常見(jiàn)癥狀有腹部隱痛、發(fā)熱、體質(zhì)量減輕、盜汗、貧血、血尿、膿尿及氮質(zhì)血癥，常見(jiàn)體征有高血壓、腹部腫塊，其病理類(lèi)型以DLBCL常見(jiàn)。DLBCL典型的臨床表現(xiàn)是患者出現(xiàn)結(jié)內(nèi)或結(jié)外迅速長(zhǎng)大的腫塊，可伴有癥狀，隨著病情發(fā)展常發(fā)生擴(kuò)散。腎臟腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是腎切除術(shù)，但術(shù)前鑒別PRL及腎細(xì)胞癌非常困難，需要行腎穿刺活檢術(shù)才能確診。PRL屬于侵襲性淋巴瘤，大部分患者病情進(jìn)展快，腎功能迅速下降，預(yù)后較差;因其是一種系統(tǒng)性疾病，以非手術(shù)治療為主，故采用聯(lián)合化療者有可能治愈。

由于PRL臨床少見(jiàn)，故目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。利妥昔單抗是通過(guò)基因工程研制的人—鼠嵌合型抗CD20單克隆抗體，大規(guī)模研究證實(shí)，利妥昔單抗聯(lián)合CHOP方案(即R-CHOP方案)治療DLBCL可明顯提高患者的生存期，目前R-CHOP已成為各年齡及各分子亞型DLBCL患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。國(guó)外已有采用R-CHOP方案成功治療原發(fā)性腎臟DLBCL的報(bào)道［7，8］。但因 PRL具有較高的侵襲力，故患者預(yù)后較差。本例為青年女性，起病隱匿，無(wú)臨床癥狀，以腹部腫塊為首發(fā)表現(xiàn)，病變位于左側(cè)，術(shù)前誤診為左腎癌，術(shù)后病理確診為左腎DLBCL，為PRL的最常見(jiàn)亞型，經(jīng)采用R-CHOP方案治療效果較好，但遠(yuǎn)期療效仍需隨訪觀察。Rong等［9］報(bào)道1例原發(fā)性腎臟DLBCL(non-GCB型)的女性患者，采用R-CHOP方案治療開(kāi)始效果良好，但經(jīng)過(guò)6次RCHOP方案化療后復(fù)發(fā)，并出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累情況。因此認(rèn)為，目前仍需研究更有效、更具高血腦屏障通透性藥物治療DLBCL的方案，并重視對(duì)患者的長(zhǎng)期隨訪，注意其復(fù)發(fā)及腎功能損害的可能。

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