孫 立,高海燕,朱玉蘭
(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院,江蘇 常州,213000)
乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤[1],中國乳腺癌的發(fā)病率以每年2%的速度遞增[2]。乳腺癌的治療模式已從生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化,醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)槿榉恐亟ㄌ峁┝撕暧^的醫(yī)學(xué)背景。乳房重建是乳腺切除術(shù)后的補(bǔ)救性手術(shù),是乳腺癌系統(tǒng)治療的一部分,能夠促進(jìn)患者的心理康復(fù),明顯改善患者的精神健康狀態(tài)[3]。目前,即刻乳房重建已經(jīng)被列入乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)治療的一部分,很多醫(yī)院將乳房重建與輔助化療、放療及內(nèi)分泌治療等一并提供給乳腺癌行乳房切除的患者[4]。越來越多的女性乳腺癌患者在治療癌癥的同時希望進(jìn)行乳房重建[5]。2010年1月-2012年10月,本院為30例女性乳腺癌患者行乳腺癌改良根治術(shù)(或單純?nèi)榉壳谐g(shù))+即刻乳房重建術(shù),取得了良好的治療效果,現(xiàn)報道如下。
30例均為女性,年齡25~52歲,平均年齡(40.7±6.9)歲。腫塊位置:外上象限17例,外下象限3例,內(nèi)上象限6例,內(nèi)下象限4例。病理均確診為乳腺癌,其中浸潤性導(dǎo)管癌26例,導(dǎo)管原位癌4例。按TNM國際分期:0期4例,Ⅰ期14例,ⅡA期12例。淋巴結(jié)狀態(tài):術(shù)前均未觸及明顯腫大的腋窩淋巴結(jié),術(shù)后發(fā)現(xiàn)無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移26例,有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例。
乳腺癌術(shù)后乳房重建必須在不影響腫瘤治療的前提下進(jìn)行,一般認(rèn)為Ⅰ、Ⅱ期且具有強(qiáng)烈乳房重建要求的乳腺癌患者是即刻乳房重建的適應(yīng)證[6]。另外符合以下條件者可行保留皮膚、乳頭乳暈復(fù)合體手術(shù)[7]: ① 患者有強(qiáng)烈的保留乳頭乳暈及皮膚的意愿; ② 腫瘤為單發(fā),最大直徑小于4 cm,腫塊與胸肌及皮膚無黏連; ③ 腫塊距乳頭乳暈邊緣距離大于3 cm; ④ 鉬靶片上腫瘤與乳頭、乳暈之間無異常陰影相連; ⑤ 乳頭無偏斜、凹陷、溢液,乳頭乳暈皮膚無變硬、水腫、糜爛及潰瘍等現(xiàn)象,最關(guān)鍵的是保證乳頭乳暈下基底組織多處冰凍切片證實無癌細(xì)胞浸潤。
乳腺切除:手術(shù)在全麻下進(jìn)行,經(jīng)皮下切除乳腺組織,保留5~10 mm厚皮下脂肪,完整切除乳腺腺體組織,上至鎖骨下,下至乳房皺襞,內(nèi)至胸骨旁,外置胸大肌外緣。浸潤性乳腺癌患者行腋窩淋巴結(jié)清掃。在做改良根治術(shù)時,注意保留胸前神經(jīng)和胸肩峰動脈,以免術(shù)后引起胸肌萎縮而影響重建乳房的美觀。完成乳腺癌術(shù)后,行即刻乳房重建術(shù)。未能保留乳頭乳暈的患者術(shù)后3個月再行乳頭成形術(shù)。
即刻乳房重建手術(shù)主要有3種手術(shù)方式: ① 假體植入乳房重建:一般用于保留乳頭乳暈及皮膚的乳腺癌患者。游離胸大肌、胸小肌間隙,適當(dāng)游離下緣、內(nèi)側(cè)及外側(cè)前鋸肌。剝離的腔隙一般在胸大肌深面,下緣為乳房下皺襞下約2 cm處,外側(cè)應(yīng)正好限制在腋前皺襞之后。在肌肉下植入假體,位置滿意后,將胸大肌外側(cè)緣與前鋸肌間斷牢固縫合; ② 背闊肌肌皮瓣移植乳房重建:背闊肌肌皮瓣的形狀與乳腺癌改良根治術(shù)切除皮膚的形狀相同,并將其大小放大10%左右,以保證乳房重建后縫合緣均無張力。游離背闊肌及部分周圍脂肪組織,以胸背動脈、神經(jīng)為蒂,將所設(shè)計的背闊肌肌皮瓣完全分離,根據(jù)重建乳房的大小,決定切取部分或全部背闊肌。至切取范圍下緣后切斷背闊肌,將背闊肌掀起,分離至背闊肌肱骨止點處。經(jīng)皮下隧道將背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移到胸部腔隙內(nèi)填充塑造乳房形態(tài),將背闊肌肌皮瓣與胸大肌及前鋸肌固定,縫合切口上下緣。背部供瓣區(qū)直接拉攏縫合,置負(fù)壓引流,胸帶固定。其中,帶血管蒂的肌皮瓣從背闊肌轉(zhuǎn)移到胸前時應(yīng)注意血管蒂的無張力和避免過度扭曲,以免影響血供; ③ 背闊肌肌皮瓣移植聯(lián)合假體植入乳房重建:背闊肌肌皮瓣移植過程同上述手術(shù)方式,根據(jù)乳房大小,選擇假體填充于胸大肌之后,帶蒂皮瓣置改良根治術(shù)后的皮膚缺損處,覆蓋假體上方。
采用Harris標(biāo)準(zhǔn)評價重建乳房的美容效果[8-9]。評價標(biāo)準(zhǔn): ① 優(yōu):重建乳房與健側(cè)乳房大小基本相等,位置對稱,患者非常滿意; ② 良:重建乳房與健側(cè)乳房大小、位置相差不多,著裝后雙乳無明顯差別,患者較為滿意; ③ 一般:雙側(cè)乳房明顯不對稱,著裝后雙乳區(qū)別明顯,患者不滿意; ④ 差:重建乳房嚴(yán)重變形。
30例乳房重建均成功,其中10例行單純假體植入乳房重建術(shù),5例行單純背闊肌肌皮瓣移植乳房重建術(shù),15例行背闊肌肌皮瓣移植與假體植入聯(lián)合乳房重建術(shù)。在行背闊肌肌皮瓣移植的患者中,術(shù)后出現(xiàn)供皮區(qū)皮下血清腫3例,經(jīng)多次針吸抽液后消失;出現(xiàn)供皮區(qū)皮緣壞死2例,經(jīng)積極換藥后愈合。所有行背闊肌肌皮瓣移植患者的背闊肌供區(qū)均無嚴(yán)重塌陷,術(shù)后患側(cè)上肢及肩關(guān)節(jié)均無明顯功能障礙。在單純假體植入乳房重建的患者中,無近期并發(fā)癥發(fā)生。
30例行即刻乳房重建的患者中,與自體組織移植相比,采用假體植入的重建乳房的外形相對不自然,不能形成一個自然下垂的乳房。根據(jù)Harris標(biāo)準(zhǔn)評價重建乳房的美容效果,其中優(yōu)14例,良12例,一般4例,差0例,優(yōu)良率為87%。重建的乳房增加了美感,減輕了患者的精神負(fù)擔(dān)。與單純改良根治術(shù)的患者相比,行即刻乳房重建的患者術(shù)后心態(tài)、體形及社交情況均較好,生活質(zhì)量得到顯著提高。
隨訪5~34個月,未出現(xiàn)假體包膜攣縮、假體泄露或破裂等并發(fā)癥;無局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和死亡病例。
乳房全切給患者帶來了巨大的心理負(fù)擔(dān),明顯降低了患者的生活質(zhì)量。因此,迫切需要一種既美觀又安全的手術(shù)方式來彌補(bǔ)傳統(tǒng)的手術(shù)方式的不足。乳房重建由Tanzini于1906年最早嘗試,1973年Gerow等[10]首先使用硅膠乳房假體重建乳房,1977年Schneider等[11]使用背闊肌肌皮瓣行乳房重建術(shù),為乳腺癌手術(shù)治療開辟了新紀(jì)元。近幾年來,Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者保留乳房皮膚的乳房切除術(shù)保留了乳房下皺襞及大部分皮膚,使重建乳房的形態(tài)更加完美。因此,保留乳房皮膚的乳房切除加即刻重建已成為當(dāng)前的熱點[12]。在歐美發(fā)達(dá)國家,接受乳房切除的乳腺癌患者中,約有70%~80%的患者選擇乳房重建,而在中國乳房重建率仍然較低[13]。
乳腺癌術(shù)后即刻行乳房重建術(shù)的安全性已經(jīng)得到了證實。國內(nèi)外研究[14-15]報道,乳房重建術(shù)并不會推遲乳腺癌術(shù)后放療、化療時間,也不會增加局部復(fù)發(fā)率及影響患者的生存率,并且能夠顯著提高乳腺癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量[16]。此外,即刻乳房重建與乳腺切除術(shù)同時完成,費(fèi)用降低,乳房的形態(tài)優(yōu)于2期乳房重建[17-18]。
即刻乳房重建的方法分為3大類: ① 假體植入乳房重建,硅膠或鹽水沖注式假體植入。假體植入是最簡單的一種乳房重建方法,對患者的損傷小,患者術(shù)后恢復(fù)較快,但是難以造出一個下垂型的乳房,定期置換仍是尚未解決的問題之一[19]。此外,放療會增加乳房假體包膜攣縮率,因此對術(shù)后需要行放療的患者不主張采用假體行乳房重建[20]; ② 自體組織移植乳房重建,包括背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移及腹直肌肌皮瓣移植等。本院主要采用背闊肌肌皮瓣移植,背闊肌以胸背血管為蒂,可形成肌皮瓣,可帶蒂移位至胸部,手術(shù)操作簡便,是修復(fù)乳房缺損的重要皮瓣。而且該皮瓣切取后,對供區(qū)功能影響較小,術(shù)中無需吻合血管,手術(shù)操作相對簡便,成功率高,重建乳房的觸感接近正常乳房,而且重建乳房持久,形態(tài)自然,重建的遠(yuǎn)期效果較好[21]; ③ 自體組織移植結(jié)合假體植入乳房重建,使乳房假體有充足的組織覆蓋,重建乳房的形態(tài)自然,也是常用的即刻乳房重建的方法。
臨床上應(yīng)結(jié)合患者腫塊大小、位置、對側(cè)乳房大小、形態(tài)、患者意愿,以及患者年齡、生理、心力和經(jīng)濟(jì)等狀況,充分告知患者利弊,選擇合適的手術(shù)方式,并盡量滿足患者的需求。本科近年進(jìn)行的30例乳腺癌術(shù)后即刻乳房重建中,10例患者行單純假體植入乳房重建術(shù),5例行單純背闊肌肌皮瓣移植乳房重建術(shù),15例行假體植入與背闊肌肌皮瓣移植聯(lián)合乳房重建術(shù),取得了較好的近期及遠(yuǎn)期療效。
綜上所述,乳房重建是乳腺癌治療的一部分,只要術(shù)前充分掌握手術(shù)適應(yīng)證,并和患者進(jìn)行良好的溝通,即刻乳房重建的開展在治療腫瘤的同時,不僅解決了形體上的缺憾,滿足了患者對身體外形美學(xué)的要求,增強(qiáng)了患者社交活動的信心,提高患者的生活質(zhì)量,而且并不影響乳腺癌的輔助治療效果及遠(yuǎn)期療效。此外,應(yīng)該在保證治療療效的基礎(chǔ)上,最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生。乳房重建術(shù)的開展今后將得到進(jìn)一步的普及,造福廣大乳腺癌患者。
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