甲狀腺良性結(jié)節(jié)的腔鏡手術(shù)技巧和方法探討

范發(fā)明，甄林林

(江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院，1.普外科;2.甲乳外科，江蘇淮安，223300)

甲狀腺疾病是一種常見(jiàn)病、高發(fā)病，女性發(fā)病率高于男性，臨床對(duì)其治療手段主要為外科手術(shù)。其中，傳統(tǒng)開(kāi)放性甲狀腺手術(shù)雖然適用于各種甲狀腺疾病，但術(shù)后疼痛劇烈，易出現(xiàn)疤痕，影響美觀。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腔鏡甲狀腺手術(shù)(ET)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)的不足，具有術(shù)后疼痛輕、無(wú)疤痕、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［1－2］。本研究在內(nèi)鏡下行甲狀腺手術(shù)80例，進(jìn)一步證明了ET的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前診斷為良性結(jié)節(jié)，呈單發(fā)或多發(fā)，無(wú)淋巴結(jié)腫大;②甲狀腺功能正常，腫塊最大徑≤4 cm;③有手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前診斷疑似甲狀腺惡性腫瘤;②有嚴(yán)重臟器功能不全或心腦血管疾病，不能耐受麻醉和手術(shù);③頸部有放療或手術(shù)史;④精神異常、不能自我表達(dá)或拒絕加入研究者。選取2010年10月—2013年12月本院收治的需手術(shù)治療的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者80例，男43例，女37例，年齡27～69歲，平均(35.3 ±10.5)歲;病變部位:單側(cè) 20 例，雙側(cè)33例，單側(cè)聯(lián)合頰部27例;病變性質(zhì):囊性27例，實(shí)性29例，囊實(shí)性24例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:所有患者術(shù)前給予胸片、甲狀腺B超;耳鼻喉科檢測(cè)聲帶功能;檢查游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)，游離甲狀腺素(FT4)，促甲狀腺激素(FSH)，甲狀腺過(guò)氧化物酶(TPO)和甘油三酯(TG)。采用標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡器械作為內(nèi)鏡手術(shù)器械，并準(zhǔn)備好超聲止血刀。

1.2.2 手術(shù)步驟:氣管插管，全身麻醉?；颊哌x取平臥位，肩下放一小枕，頭部稍微后仰，充分暴露頸前部。在患者頭側(cè)放置監(jiān)視器，手術(shù)者和護(hù)士站右側(cè)，助手站左側(cè)，或根據(jù)手術(shù)情況調(diào)整醫(yī)護(hù)人員的位置。采用胸乳徑路三孔法，選擇患者兩乳乳暈區(qū)域邊緣處為操作孔，切口約0.5 cm;乳溝之間偏一側(cè)乳腺下緣皺褶處為觀察孔，切口約1.2 cm。在前胸預(yù)造手術(shù)空間區(qū)，皮下注入100 mL腎上腺素鹽水，于觀察孔置入10 mm套管針(Trocar)，注入二氧化碳，將壓力維持在7 mmHg以下。在2個(gè)操作孔內(nèi)分別置入5 mm Trocar，用來(lái)插入超聲刀和微創(chuàng)器材。用超聲刀在胸骨切跡上大約1 cm處做2 cm橫行切口，縱向切開(kāi)頸白線，打開(kāi)甲狀腺被膜。將甲狀腺和帶狀肌之間的腔隙分開(kāi)，用兩把專(zhuān)用拉鉤，將皮瓣分別向上提拉，并把帶狀肌拉向外側(cè)。操作空間建立后，插入腔鏡，建立腔鏡下手術(shù)視野。對(duì)于囊性腫塊，可先用注射器穿刺吸引。選用超聲刀聯(lián)合吸引器以分離甲狀腺及其血管。根據(jù)輔助檢查結(jié)果集探查情況，行甲狀腺次全或部分切除術(shù)。收集標(biāo)本后，放入無(wú)菌塑料袋，快速冷凍，送病理實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)。明確檢驗(yàn)結(jié)果后，詳細(xì)檢查手術(shù)視野，無(wú)出血后放置16號(hào)多孔硅膠引流管1根，縫合頸白線，切口行皮內(nèi)縫合，適當(dāng)加壓包扎24h。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)后3、8、24h的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)［3］評(píng)分、術(shù)后頸部不適感發(fā)生率及切口滿(mǎn)意度。

2 結(jié)果

80例患者手術(shù)均獲得成功，術(shù)后3、8、24h的VAS評(píng)分為(2.3 ±0.6)分、(1.9 ±1.2)分、(1.2 ±0.5)分，與3 h VAS 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

術(shù)后1個(gè)月，患者頸部感覺(jué)減退或異常1例，吞咽不適3例，總不適感發(fā)生率為5.0%，經(jīng)處理后均有顯著改善;患者對(duì)切口的美觀，非常滿(mǎn)意48例，滿(mǎn)意28例，較滿(mǎn)意2例，不滿(mǎn)意2例，切口滿(mǎn)意度為97.5%。所有患者均于術(shù)后3 d拔出引流管，術(shù)后6 d出院。隨訪3個(gè)月，無(wú)1例復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 超聲刀的使用

超聲刀在ET中屬于必需設(shè)備，其原理是刀鋒以55000 Hz的震動(dòng)產(chǎn)生熱量，使組織蛋白變性。在使用中，超聲刀局部溫度可達(dá)70℃ ～120℃，過(guò)于貼近會(huì)對(duì)甲狀旁腺和神經(jīng)產(chǎn)生負(fù)損害。因此，在氣管食管溝和喉返神經(jīng)附近使用時(shí)，要盡可能避免將超聲刀刀頭朝向它們，注意，超聲刀的作用時(shí)間應(yīng)盡可能短促［4－6］。使用過(guò)程中要經(jīng)常用涼水清洗超聲刀的刀頭，一方面可以避免其熱效應(yīng)損傷重要器官，另一方面也能有效延長(zhǎng)其使用時(shí)間。另外，超聲刀可以凝閉5 mm以?xún)?nèi)的血管，具有同時(shí)完成電凝、分離、連續(xù)切割和止血的優(yōu)點(diǎn)，使切割甲狀腺更迅速和簡(jiǎn)單，且不需要額外縫合結(jié)扎。

3.2 體位的改良

在進(jìn)行ET時(shí)，無(wú)論術(shù)者選擇站在患者兩腿之間還是一側(cè)，都會(huì)因距離遠(yuǎn)需要張開(kāi)伸長(zhǎng)兩手臂、踮起兩腿、前移或側(cè)移身體，頭部還得轉(zhuǎn)向一側(cè)使眼睛能夠緊盯著監(jiān)視屏，這樣操作的結(jié)果是，手術(shù)結(jié)束時(shí)術(shù)者都會(huì)有頸肩腰腿酸痛和手累的感覺(jué)［7］。為克服這一缺點(diǎn)，本研究在手術(shù)開(kāi)始時(shí)，使術(shù)者站在患者右側(cè)，進(jìn)行頸胸手術(shù)操作空間建立時(shí)，術(shù)者可坐在椅子上或站立使用單手操作。準(zhǔn)備切開(kāi)頸白線時(shí)，可囑咐護(hù)士將手術(shù)床的頭部抬高30°，并向術(shù)者一側(cè)傾斜45°。改良體位后，術(shù)者雙臂無(wú)需過(guò)度伸張，身體不需傾斜、晃動(dòng)，操作方便，大大降低了術(shù)者的勞動(dòng)強(qiáng)度。

3.3 切口的選擇

臨床上ET的手術(shù)入路有鎖骨下徑路、胸骨切跡上徑路、胸乳徑路、胸腋徑路等，各有優(yōu)缺點(diǎn)。但是，大多數(shù)學(xué)者［8－9］認(rèn)為，采用胸乳徑路三孔法操作更簡(jiǎn)單方便，視野較好，術(shù)后美容效果也比較滿(mǎn)意。在本研究中，所有患者均采用13.3 cm長(zhǎng)的ET專(zhuān)用套Trocar，選擇患者兩乳乳暈區(qū)域邊緣處為操作孔，乳溝之間偏一側(cè)乳腺下緣皺褶處為觀察孔，大大提高了術(shù)后切口美容度，隨訪未發(fā)現(xiàn)胸部瘢痕。

3.4 操作空間的建立和維持

ET無(wú)論采用什么方法或入路途徑，都必須在一定的操作空間內(nèi)完成。甲狀腺手術(shù)部位無(wú)天然腔隙，手術(shù)操作器械要在甲狀腺遠(yuǎn)端置入并通過(guò)多條路徑建立良好的手術(shù)操作空間到達(dá)甲狀腺所在位置才能達(dá)到美容效果，因此，術(shù)者要深入、詳細(xì)了解操作空間建立的原理及需要經(jīng)過(guò)的組織結(jié)構(gòu)層次。胸骨的深、淺筋膜間存在一條潛在的少血管間隙，且胸前筋膜與頸闊肌相連，在前胸部預(yù)造空前并注入一定量腎上腺素鹽水［10－11］。胸前皮瓣的過(guò)深游離容易損傷肌肉層引起出血，過(guò)淺則會(huì)燙傷皮膚，導(dǎo)致皮下脂肪液化和皮膚瘀斑。本研究在操作過(guò)程中特別注意以上問(wèn)題，因此術(shù)后未出現(xiàn)皮下青紫淤血或皮膚燙傷等。另外，在胸部間隙進(jìn)入頸部間隙的必經(jīng)之路上，有一堆位于胸骨上凸的類(lèi)似奶油樣的黃色脂肪組織，是到達(dá)頸前間隙的捷徑。頸前肌群前筋膜上與頸闊肌下的間隙之間結(jié)構(gòu)比較疏松，無(wú)大血管，分離后無(wú)滲血，因此頸前間隙游離一定要在這層組織之間進(jìn)行。最后，頸部皮下手術(shù)操作空間應(yīng)該是頸闊肌下面的黃色脂肪組織、頸前肌群及筋膜［12］。一般來(lái)講，頸部手術(shù)操作空間應(yīng)遵循“微創(chuàng)、方便”的原則選擇適當(dāng)大小的操作空間，以順利完成手術(shù)為主要目的。操作空間完成后，可選擇CO2壓力來(lái)維持，強(qiáng)度不超過(guò)7 mmHg。

本研究通過(guò)以上改良方式手術(shù)后，所有患者手術(shù)均獲得成功，術(shù)后3、8、24h的VAS評(píng)分為逐漸降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，不適感發(fā)生率僅為5.0%，而切口滿(mǎn)意度高達(dá)97.5%，提示ET具有安全、高效、美觀、切口小、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，通過(guò)熟練掌握相應(yīng)的技巧能增加手術(shù)成功率，成為甲狀腺良性結(jié)節(jié)手術(shù)的最佳選擇。

［1］Jeong J J，Kang S W，Yun J S，et al.Comparative study of endoscopic thyroidectomy versus conventional open thyroidectomy in papillary thyroid microcarcinoma(PTMC)patients［J］.J Surg Oncol，2009，100(6):477.

［2］Im H J，Koo do H，Paeng J C，et al.Evaluation of surgical completeness in endoscopic thyroidectomy compared with open thyroidectomy with regard to remnant ablation［J］.Clin Nucl Med，2012，37(2):148.

［3］Kliger M，Stahl S，Haddad M，et al.Measuring the Intensity of Chronic Pain:Are the Visual Analogue Scale and the Verbal RatingScale Interchangeable［J］.Pain Pract.2014，［Epub ahead of print］.

［4］Kim J A，Kim J S，Chang M S，et al.Influence of carbon dioxide insufflation of the neck on intraocular pressure during robot－assistedendoscopic thyroidectomy:a comparison with open thyroidectomy［J］.Surg Endosc，2013，27(5):1587.

［5］Lee H，Lee J，Sung K Y.Comparative study comparing endoscopic thyroidectomy using the axillary approach and open thyroidectomy for papillary thyroid microcarcinoma［J］.World J Surg Oncol，2012，10:269.

［6］姜立新，鄭海濤，胡金晨，等.腔鏡小切口甲狀腺手術(shù)110例報(bào)告［J］.腹腔鏡外科雜志，2008，13(5):394.

［7］Tae K，Ji Y B，Cho S H，et al.Initial experience with a gasless unilateral axillo－breast or axillary approach endoscopicthyroidectomy for papillary thyroid microcarcinoma:comparison with conventional openthyroidectomy［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2011，21(3):162.

［8］Cooper D S，Doherty G M，Haugen B R，et al.Management guidline for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer［J］.Thyroid，2006，16(2):109.

［9］田霖，馮建軍，歷延明，等.腔鏡甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的臨床對(duì)照研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2008，13(3):196.

［10］Tae K，Song C M，Ji Y B，et al.Comparison of surgical completeness between robotic total thyroidectomy versus openthyroidectomy［J］.Laryngoscope，2014，124(4):1042.

［11］Duncan T D，Rashid Q，Speights F，et al.Transaxillary endoscopic thyroidectomy:an alternative to traditional open thyroidectomy［J］.J Natl Med Assoc，2009，101(8):783.

［12］陳曦，馬立，方靜，等.35例腔鏡甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)顯露的技巧與體會(huì)［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2013，13(11):988.