手術中嚴重過敏反應患者的特點分析

湯 蕊，刁 穎，陳 適，孫勁旅

(中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)學院北京協和醫(yī)院變態(tài)反應科，北京 100730)

嚴重過敏反應為一種嚴重的、速發(fā)性、危及生命的全身或多系統(tǒng)的變態(tài)反應性疾病，發(fā)生率約為0.05% ～2%［1］，發(fā)病機制通常為 IgE介導的Ⅰ型速發(fā)型變態(tài)反應［2］。臨床表現可累及皮膚黏膜、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等，發(fā)生嚴重過敏反應的患者通常會在數分鐘至數小時出現血壓下降［3］。嚴重過敏反應可能在手術中發(fā)生，也可能在院內其他科室出現。本研究將本院1990年至今住院患者中嚴重過敏反應患者分為手術中發(fā)生組和非手術中發(fā)生組，總結其基礎疾病、手術情況、病因、臨床表現和預后，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1990—2013年北京協和醫(yī)院42例住院患者中診斷嚴重過敏反應的患者。患者的診斷依據為2010年美國變態(tài)反應、哮喘和免疫學會制定的嚴重過敏反應的診斷標準:急性起病，累及皮膚黏膜并伴有氣道阻塞或血壓降低及低血容量癥狀;或患者接觸或暴露于過敏原后數分鐘至數小時迅速出現皮膚黏膜癥狀、氣道阻塞、血壓下降或低血容量癥狀、胃腸道癥狀中的兩項或兩項以上;或暴露于過敏原后出現低血壓，嬰幼兒收縮壓(1個月～1歲兒童 ＜70 mmHg、1～10歲 ＜70 mmHg+2×年齡、11～17歲＜90 mmHg)或較基礎血壓下降大于30%。符合上述3項中的任一項可診斷為嚴重過敏反應［4］。

根據是否手術過程發(fā)生嚴重過敏反應將患者分為手術組和非手術組，手術組14例，非手術組28例。比較2組患者的一般情況、年代特點、基礎疾病、手術情況、病因、血壓、臨床表現、白細胞水平和預后情況。

1.2 統(tǒng)計學處理

所有數據均經正態(tài)分布檢驗。正態(tài)分布數據以均數±標準差描述，用中位數(P25，P75)描述非正態(tài)分布數據。采用配對樣本t檢驗比較了發(fā)作時和基礎狀態(tài)下血壓、心率;獨立樣本間正態(tài)分布數據采用t檢驗，非正態(tài)數據采用秩和檢驗。構成比比較采用四格表卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者的一般情況比較

本組42例嚴重過敏反應患者，來診年齡最小6歲，最大76歲，平均(39±16)歲。男13例，女29例;男∶女=1∶2.2。其中，14例患者在手術時發(fā)生嚴重過敏反應，這些患者來診年齡(39±12)歲，均為女性。非手術組患者來診年齡(38±18)歲，男∶女=1∶1.2，2組年齡比較無顯著差異(P ＞0.05)，非手術組男性明顯較多(P＜0.01)。

2.2 患者的來診年代特點比較

手術組除了1例患者來診于2004年外，其余均在2008年后來診。但非手術組患者有15例來診于2008年之前，來診于2004年前者也有10例，所以近年來更常在手術中發(fā)現嚴重過敏反應(P ＜0.01)。

2.3 基礎疾病的比較

手術組患者中10例為腫瘤或腫物。有3例卵巢癌，2例子宮肌瘤，3例卵巢瘤或囊腫，1例甲狀腺結節(jié)，1例胰腺神經內分泌腫瘤。2例為感染，均為耳鼻喉科手術，1例為慢性鼻竇炎，1例為耳內炎、前耳瘺。2例為產科疾病，均為宮內孕，剖宮產。所以，14例手術組患者中包括10例婦產科手術，2例耳鼻喉手術，1例胰腺手術，1例甲狀腺手術。而非手術組患者9例為變態(tài)反應性疾病，8例為感染，4例為腫瘤，4例為慢性非傳染性疾病，2例為自身免疫病，1例為產科疾病。2組相比，手術組腫瘤疾病患者更常見(P＜0.01)。

2.4 嚴重過敏反應原因的比較

手術組患者中，8例為抗生素引起，3例為先鋒美他醇，2例為左氧氟沙星，1例為環(huán)丙沙星，1例為阿奇霉素，1例為頭孢曲松鈉;5例為麻醉藥物引起，可能為新斯的明、阿托品、異丙酚和羅庫溴銨;1例為化療藥泰素引起。而非手術組患者6例為抗生素;4例為造影劑;4例為食物;3例為營養(yǎng)支持藥物;3例為解熱鎮(zhèn)痛藥物;2例不詳;1例為化療藥;1例為降脂藥物;1例為氣味;1例為血漿。2組相比，手術組患者抗生素引起過敏者較多(P ＜0.05)。

2.5 患者發(fā)作時的血壓情況比較

所有患者均有基礎狀態(tài)和發(fā)作狀態(tài)下的血壓記錄。手術組患者基礎狀態(tài)下收縮壓為(114.4±6.2)mmHg，發(fā)作時降至(54.8 ±31.1)mmHg，基礎狀態(tài)下舒張壓為(78.0±7.6)mmHg，發(fā)作時降至(30.4 ±18.4)mmHg。采用配對樣本 t檢驗，發(fā)作時收縮壓和舒張壓均較基礎狀態(tài)明顯下降(P均＜0.01)。非手術組患者基礎狀態(tài)下收縮壓為(117.0±14.3)mmHg，發(fā)作時降至(49.2 ±37.8)mmHg，基礎狀態(tài)下舒張壓為(74.3±10.0)mmHg，發(fā)作時降至(24.8±20.4)mmHg。采用配對樣本 t檢驗，發(fā)作時收縮壓和舒張壓均較基礎狀態(tài)明顯下降(P均＜0.01)。12例患者發(fā)作時血壓測不到，收縮壓和舒張壓均計為0 mmHg。手術組患者3例，非手術組9例，2組無顯著差異。

2.6 患者發(fā)作時的臨床表現比較

嚴重過敏反應主要有以皮疹為主的皮膚表現，以呼吸困難為主的呼吸系統(tǒng)表現，以血壓降低、心悸、顏面蒼白為主的循環(huán)系統(tǒng)表現，以惡心、嘔吐、腹瀉為主的消化系統(tǒng)表現和以意識喪失為主的神經系統(tǒng)表現等，其中呼吸、循環(huán)和神經系統(tǒng)發(fā)生后，后果較嚴重。手術組患者發(fā)生皮膚癥狀10例、呼吸系統(tǒng)癥狀8例，消化系統(tǒng)表現2例，循環(huán)系統(tǒng)表現5例，神經系統(tǒng)表現2例。而非手術組發(fā)生上述癥狀分別為21例、16例、9例、16例和20例。手術組發(fā)生神經系統(tǒng)癥狀的比例明顯多于非手術組(P ＜0.01)。手術組患者有(1.9 ±1.2)個系統(tǒng)癥狀，而非手術組則累及(2.9 ±1.0)個系統(tǒng)，非手術組患者多系統(tǒng)表現較常見(P＜0.01)。

2.7 患者基礎和發(fā)作狀態(tài)下血白細胞水平比較

手術組14例和非手術組12例有基礎和發(fā)作狀態(tài)下的血白細胞值和中性粒細胞比例，手術組發(fā)作時血白細胞增加(9.2±7.2)×109/L，明顯高于非手術組(P＜0.05)。

2.8 患者預后的比較

42例患者經積極救治，39例均最終好轉，3例患者死亡。死亡患者均為非手術組患者。

3 討論

嚴重過敏反應指嚴重的、速發(fā)性、全身性過敏反應，又稱過敏性休克，常表現為多系統(tǒng)受累，不積極治療?？晌＜吧?。按照2010年美國變態(tài)反應、哮喘和免疫年會制定的診斷標準［4］判斷，本組患者發(fā)作時血壓較發(fā)作前出現了明顯的下降，甚至部分患者血壓降至0，結合患者的臨床表現和血壓情況，嚴重過敏反應診斷明確。因其多系統(tǒng)受累、變化快、疾病重，故需予及時有效的治療。

近年來，隨著醫(yī)學技術水平的進步，先進醫(yī)療技術和藥物不斷被研發(fā)，也增加了患者發(fā)生過敏，甚至嚴重過敏反應的風險。本研究發(fā)現2008年至今發(fā)生嚴重過敏反應的手術患者增加趨勢明顯高于非手術組患者，多與手術中應用的預防性抗感染治療和麻醉劑有關［5－6］。

手術組和非手術組患者基礎疾病有明顯差異，手術組患者以腫瘤為多，以婦產科手術居首;而非手術組患者的基礎疾病多表現為變態(tài)反應性疾病［7］，本身患變態(tài)反應疾病的患者多具有過敏體質，易同時患有多種過敏性疾病，因此更易誘發(fā)過敏癥狀，且癥狀較重。

手術組發(fā)生嚴重過敏反應的首要原因為抗生素［8］，抗生素中最常見為先鋒美他醇，其次為喹諾酮類抗生素，再次為大環(huán)內酯類和頭孢類抗生素。除抗生素外，常見引起嚴重過敏反應的藥物為麻醉劑。非手術組患者最常見的病因同樣為藥物，抗生素仍然為首要原因，其次為造影劑，再次為營養(yǎng)支持藥物和解熱鎮(zhèn)痛藥，除藥物外食物過敏為非手術組患者嚴重過敏反應的常見原因［9］。

嚴重過敏反應通常表現為皮膚黏膜、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經系統(tǒng)等多系統(tǒng)臨床表現［10］，皮膚系統(tǒng)癥狀為嚴重過敏反應的最常見癥狀［11］。手術組患者通常靜脈使用抗生素，而非手術組患者最常見的用藥方式為口服用藥，靜脈用藥劑量明顯大于口服用藥量，故手術患者發(fā)生意識喪失的神經系統(tǒng)癥狀明顯多于非手術組患者，考慮與用藥途徑和劑量有關。皮膚黏膜癥狀雖較呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和神經系統(tǒng)癥狀輕，但手足心癢及皮膚表現通常為嚴重過敏反應的先兆［12］，故出現皮膚癥狀時需提高警惕，如出現其他系統(tǒng)癥狀，如喉水腫或血壓下降、意識喪失未得到及時治療將危及患者生命，故需積極處理［13］。

手術組和非手術組發(fā)作時的收縮壓和舒張壓均較基礎血壓明顯下降(P＜0.01)，非手術組患者更易出現血壓下降至0，考慮為手術患者監(jiān)護措施完善，對血壓、心率、血氧飽和度均實施隨時監(jiān)測，故發(fā)現及處理更及時。而非手術組患者，如食物過敏通常發(fā)生突然，且發(fā)生時多無監(jiān)測，故處理不如手術組的及時［14］。行造影的患者也不會進行心電血氧血壓監(jiān)測，故更易出現嚴重的血壓下降，重時可危及生命，故更需提高警惕，加強監(jiān)測，及時處理。

嚴重過敏反應發(fā)作時患者血白細胞通常較基礎狀態(tài)升高，本研究發(fā)現手術組患者發(fā)生嚴重過敏反應時血白細胞升高水平明顯高于非手術組患者，考慮與手術組患者嚴重過敏反應癥狀更重、抽血檢查更及時有關。

本研究42例患者中共有3例死亡患者，均出現在非手術組，與手術中監(jiān)測更完備、更易明確病因、處理更及時有關。非手術組中1例患者基礎疾病為過敏性哮喘，死于青霉素皮試誘發(fā)的嚴重過敏反應，故需重視皮試后的密切監(jiān)測，發(fā)現問題及時給予腎上腺素并積極處理［15］;其他兩例基礎疾病均為腫瘤，均使用化療藥，其中一例合并肺部感染，同時使用抗生素，有時基礎疾病較重，且難以明確病因，為嚴重過敏反應的死亡原因，如病因不能及時去除，癥狀很難得到緩解。

綜上所述，嚴重過敏反應最常見的臨床表現為皮膚黏膜癥狀。手術組發(fā)生嚴重過敏反應的患者與非手術組相比，女性患者更常見，基礎疾病多為腫瘤，以婦產科手術居首，病因常為抗生素和麻醉劑，更易出現意識喪失，白細胞升高更加明顯，2008年后有明顯增加的趨勢;非手術組患者的基礎疾病多表現為變態(tài)反應性疾病，常見病因為抗生素、造影劑和食物，血壓更易下降為0，易危及生命。

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