磁共振成像在女性盆底功能障礙性疾病診斷中的價值

王柏清，孫光斌

(天津市第五中心醫(yī)院，天津300451)

盆底功能障礙性疾病是指因盆底支持系統(tǒng)退化、損傷所致松弛而引發(fā)的一類疾病的總稱，子宮陰道及直腸的異常下降可導(dǎo)致尿失禁、排便困難及盆腔器官脫垂。約50%50歲以上中老年女性受盆底功能障礙性疾病的困擾［1～3］。盆底功能障礙性疾病的病因復(fù)雜，其危險因素包括妊娠、產(chǎn)次、大齡、絕經(jīng)、肥胖、連接組織功能失調(diào)、吸煙、慢性阻塞性肺疾病及任何其他可以導(dǎo)致慢性腹內(nèi)壓增加的疾病。盆底支持結(jié)構(gòu)包括盆底肌肉、筋膜及韌帶。盆底支持結(jié)構(gòu)的松弛將導(dǎo)致盆腔器官的異常下降，從而引起尿失禁、排便困難、性功能障礙及盆腔器官脫垂等癥狀。盆底功能失調(diào)往往累及盆腔多個器官，美國國立衛(wèi)生研究院發(fā)表聲明，將年齡、性別及經(jīng)陰道分娩次數(shù)定為明確的危險因素［4］。盆腔磁共振成像(MRI)技術(shù)具有無創(chuàng)、軟組織分辨率高、可直觀顯示盆腔器官及其支持結(jié)構(gòu)等優(yōu)點，可為盆腔器官脫垂范圍和嚴重程度提供有價值的信息，是診斷盆底功能障礙性疾病的首選檢查方法。本文就MRI在評估女性盆底功能障礙性疾病中的價值和研究現(xiàn)狀予以綜述。

1 女性盆底MR解剖

女性盆底是一個復(fù)雜而緊密聯(lián)系、多層次相互影響的系統(tǒng)整體。肛提肌由恥骨直腸肌和髂骨尾骨肌兩部分組成，是支持盆腔器官的主要結(jié)構(gòu)。恥骨直腸肌圍繞直腸形成一懸?guī)罱Y(jié)構(gòu)，支撐膀胱頸;髂骨尾骨肌可防止直腸脫垂。肛提肌的各個組成部分及走形均可在MRI上得到清晰的顯示。骨盆內(nèi)的筋膜結(jié)構(gòu)精細，恥骨與陰道前壁之間的筋膜稱為恥骨宮頸筋膜，主要對膀胱起到支撐作用;子宮水平的筋膜稱為子宮旁組織，主要支持子宮，包括骶子宮韌帶、主韌帶;陰道水平的筋膜為陰道旁組織，主要支撐陰道;陰道和直腸之間的部分為直腸陰道筋膜，與陰道后壁共同用以支撐直腸、小腸和乙狀結(jié)腸。肛提肌筋膜和閉孔肌筋膜分別組成了盆筋膜腱弓和肛提肌腱弓，前者為陰道前壁提供了側(cè)方的支點，后者則為肛提肌提供支撐。術(shù)前MRI能為多器官脫垂的患者提供有價值的信息，有利于制訂合理的手術(shù)計劃。

2 盆底MRI檢查

評估盆底松弛的傳統(tǒng)影像學(xué)方法包括尿動力學(xué)、膀胱造影、超聲及透視下排糞造影。MRI在評估盆底功能失調(diào)方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的檢查方法，對于中重度患者能提供詳細的解剖學(xué)信息。Hetzer等［5］報道，MRI排糞造影可為大便失禁手術(shù)提供影像學(xué)信息，使手術(shù)成功率明顯提高。

2.1 檢查姿勢 MRI能同時顯示盆腔前中后部器官及其相關(guān)肌肉、筋膜等支持結(jié)構(gòu)。隨著新機型及新的成像序列不斷出現(xiàn)，大大提高了圖像的信噪比及掃描速度。目前仰臥位或側(cè)臥位的盆底動態(tài)MR檢查已應(yīng)用于臨床。0.5T開放式MR檢查系統(tǒng)下的MRI排糞造影與透視下的排糞造影均采用更接近生理狀態(tài)的坐姿。坐姿MRI檢查能較好顯示盆底功能失調(diào)患者的盆底結(jié)構(gòu)，但Bertschinger等［6］研究發(fā)現(xiàn)，在顯示膀胱脫垂和直腸膨出方面，仰臥位動態(tài)MR具有明顯優(yōu)勢。Fielding等［7］的研究也指出坐姿MRI檢查與仰臥位動態(tài)MRI檢查結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異。此外，0.5T開放式MRI系統(tǒng)圖像信噪比低，軟組織分辨率差。與體格檢查、透視下排糞造影相比，MRI對于小腸疝的診斷準確率更高［8，9］。研究發(fā)現(xiàn)，仰臥位動態(tài)MRI檢查診斷直腸膨出的準確率與透視下排糞造影相當(dāng)［10］;還能夠提供小腸疝內(nèi)容物的信息，比如小腸、網(wǎng)膜、腸系膜脂肪、大腸等。

2.2 檢查參數(shù) ①線圈和造影劑:盆底MRI檢查中為提高患者的舒適度和依從性，需采用快速的采集序列。檢查前患者需將膀胱部分排空(適量尿液的存在利于顯示膀胱脫垂和陰道前壁脫垂)。采用陰道內(nèi)線圈可提高組織空間分辨率，但其為有創(chuàng)檢查，患者依從性差;此外，陰道內(nèi)線圈視野小，不利于恥骨直腸肌的顯示。因此MR檢查采用體表線圈;為了更好的顯示陰道和直腸，可向其管腔內(nèi)注入少量的超聲耦合劑。②動態(tài)檢查序列:盆底動態(tài)MR檢查多采用快速、大視野的T2WI序列 (SSFSE或HASTE)，或者采用快速穩(wěn)態(tài)進動序列。采集矢狀位圖像，并以電影模式保存，圖像可清晰顯示盆腔器官結(jié)構(gòu)及其脫垂情況。直腸膨出患者在排出直腸內(nèi)容物后需要重復(fù)采集圖像。直腸內(nèi)殘留造影劑可更清楚顯示直腸膨出。盆腔器官脫垂患者可采集靜態(tài)冠狀位圖像從而更好顯示髂骨尾骨肌形態(tài)。③高分辨率軸位圖像:動態(tài)MR檢查結(jié)束后，還需要采集一組小視野(20～24 cm)的軸位T2WI(FSE或TSE)圖像，因其分辨率高，可更清晰顯示肌肉、筋膜及韌帶等支持組織。高分辨率軸位圖像能更好顯示盆壁與尿道和陰道的關(guān)系。

2.3 圖像分析 高分辨率軸位T2WI像上需觀察的內(nèi)容包括信號強度、對稱性、厚度和盆底肌肉的活動情況。Yang等［11］提出將正中矢狀面上恥骨尾骨線(PCL，恥骨聯(lián)合最下緣到最后一個骶尾關(guān)節(jié)間的連線，正常人提肌板應(yīng)與恥骨尾骨線平行)作為動態(tài)MR上盆底的影像分界線。此線可重復(fù)性好，適用于所有患者。為了更好地鑒別盆底松弛和脫垂，我們還引用另外兩條參考線，即H線(恥骨聯(lián)合下緣到直腸肛管連接處的直腸后壁的距離，提示提肌裂孔前后方向的寬度)和M線(自PCL向H線遠端所做的垂線，提示提肌裂孔自恥骨尾骨線下降的距離)［12］。Comiter 等［12］研究發(fā)現(xiàn)正常健康女性 H 線和M線值分別接近5和2 cm。盆底器官明顯脫垂時將導(dǎo)致提肌板傾斜，H線和M線長度增加，即提示提肌裂孔的增寬和下降。

2.3.1 前部器官脫垂 尿道的支持組織包括盆底肌肉、韌帶及筋膜。Macura等［13］采用高分辨率MR和陰道內(nèi)線圈對女性尿道周圍韌帶進行研究發(fā)現(xiàn)尿道周圍有三組支持韌帶，即尿道周圍韌帶、尿道旁韌帶及恥骨尿道韌帶，這些韌帶和陰道前壁共同形成一吊床樣結(jié)構(gòu)維持尿道的正常形態(tài)。這些支持結(jié)構(gòu)共同作用來維持女性正常的排尿功能［14］。Yang等［11］報道正常情況下力排時膀胱頸到PCL的距離應(yīng)小于1 cm，尿道遠端2/3與陰道前壁分界不清。壓力性尿失禁患者陰道前壁對尿道支持作用減弱，增加的腹內(nèi)壓易致膀胱頸下降達PCL以下并形成膀胱疝，膀胱頸下降達PCL以下1 cm即可診斷膀胱脫垂。膀胱頸和尿道近端是可活動的，用力排尿時膀胱頸的下降可以導(dǎo)致尿道近端的順時針旋轉(zhuǎn)下降，如果旋轉(zhuǎn)超過30°即為尿道活動過度，這樣很容易造成尿道近端的紐結(jié)，容易掩蓋壓力性尿失禁。

2.3.2 中部器官脫垂 盆底中部器官包括子宮、子宮頸和陰道。DeLancey［15］研究報道陰道周圍支持組織可分三個不同層面分析。陰道近端2～3cm部分被稱為層面1，由子宮旁組織和陰道周圍組織懸于盆腔中部。處女膜緣向上2～3cm部分被稱為層面3，層面1與層面3之間的部分即層面2。層面2附著于肛提肌腱弓，而層面3與周圍結(jié)構(gòu)融合在一起，前方比鄰尿道，側(cè)方比鄰肛提肌，后方緊鄰會陰體。子宮旁組織包括骶子宮韌帶和主韌帶，將子宮和宮頸懸于盆腔中央。在MR正中矢狀位上，子宮、宮頸和陰道的下降均可提示骶子宮韌帶或主韌帶的損傷。盆腔中部器官脫垂時，H和M線會被伸長，在軸位圖像上，肛提肌裂孔的橫徑增寬，肛提肌正常形態(tài)消失，陰道的正常蝶形結(jié)構(gòu)消失［16］。此外，盆腔中部器官脫垂的患者還伴有泌尿生殖裂孔的增大［17］。

2.3.3 后部器官脫垂 位于陰道遠端和直腸之間的會陰體是肌肉與筋膜附著的重要結(jié)構(gòu)。其中，附著于會陰體的直腸陰道筋膜與水平走向的髂骨尾骨肌共同形成一橫膈結(jié)構(gòu)，支撐盆底特別是后部器官，起到防止器官脫垂的作用。在動態(tài)MR正中矢狀位上提肌板結(jié)構(gòu)很容易識別，正常女性提肌板應(yīng)與PCL平行［18］。提肌板與PCL之間形成的夾角即提肌板角，提肌板角大于10°則提示盆底支持結(jié)構(gòu)松弛。直腸陰道筋膜的松弛常引起直腸前膨出［19］。對300例女性患者行動態(tài)MR檢查發(fā)現(xiàn)111例小腸疝，而111例患者中有93例體格檢查時未能發(fā)現(xiàn)［20，21］。動態(tài)MR具有良好的軟組織對比度，可清晰的顯示后部器官細微結(jié)構(gòu)。

綜上所述，MR檢查不僅能同時觀察盆腔前中后三部分解剖結(jié)構(gòu)，動態(tài)MR檢查中正中矢狀T2WI像應(yīng)用還能提供解剖和功能信息，高分辨率軸位T2WI序列的應(yīng)用還能顯示肌肉及筋膜損傷。對于保守治療無效患者術(shù)前盆底MR檢查至關(guān)重要，可指導(dǎo)臨床制訂合理手術(shù)方案，降低手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后復(fù)發(fā)率。PCL、H及 M參考線的應(yīng)用能直觀顯示MR圖像上盆底器官脫垂情況，準確評估盆底器官脫垂嚴重程度。

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