體外反搏在心力衰竭治療中的應用概述

劉 凡

（重慶市第一人民醫(yī)院心內科，重慶400011）

體外反搏在心力衰竭治療中的應用概述

劉 凡

（重慶市第一人民醫(yī)院心內科，重慶400011）

20世紀60年代，由哈佛大學Soroff教授等設計了旨在增加心臟舒張期灌注，改善心肌缺血的體外反搏技術。該技術后由鄭振聲教授改良為增強型體外反搏（enhanced external counterpulsation，EECP）。EECP治療通過心電門控技術使氣囊在心臟舒張早期從遠到近擠壓肢體使含氧血流向心臟，導致主動脈舒張壓升高，隨之增加冠脈血流，而氣囊在心臟收縮之初快速松弛，減少外周阻力，明顯降低心臟后負荷，進一步提高心輸出量［1］。

EECP技術發(fā)展的早期主要應用于急性心肌梗死和心源性休克患者的循環(huán)輔助治療。在EECP逐漸應用于臨床的過程中，研究發(fā)現(xiàn)EECP對心衰患者的治療也能獲益。因此，美國FDA于2002年正式批準EECP可用于心力衰竭患者的治療?，F(xiàn)就EECP在心力衰竭治療中的應用綜述如下。

1 EECP對心肌缺血患者活動耐量的影響

ECCP治療心絞痛主要機制為可以改善心臟舒張期的充盈，減少左室舒張末壓，提高左室舒張期充盈峰率、舒張末容積［2］，作用類似于于主動脈內球囊反搏術治療心源性休克［3］。1999年Arora［4］的研究提示EECP對于有心絞痛且左室功能正常的患者是有益的治療方法，與接受假體外反搏的對照組相比，EECP組能明顯減輕心絞痛癥狀，減少硝酸甘油用量，延長無缺血癥狀的運動時間。治療12個月后，EECP組還能明顯提高患者生活質量［5］。此外Braith［6］還觀察到EECP和對照組相比還能增加14%的最大氧耗量，能延長59%的運動時間。

2 EECP對心衰患者血流動力學的影響

EECP早期曾作為左室射血分數(shù)下降的冠心病患者治療的禁忌癥，因既往有研究發(fā)現(xiàn)有3%～5%的患者在體外反搏期間發(fā)生了心衰加重［7］，其原因可能與治療期間EECP不同的氣囊壓力有關［8］。隨后Taguehi等［9］通過有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測發(fā)現(xiàn)在伴左室功能障礙的心衰患者行EECP，可以改善其心輸出量和心臟指數(shù)，但會引起右房平均壓和肺毛細血管楔壓的急性增加。近年有研究發(fā)現(xiàn)，EECP在氣囊放氣時使受壓的動脈迅速擴張，能減少血管阻力，降低心臟后負荷，改善收縮壓，同時左室回心血量增加，從而能增加心臟每搏輸出量［10，11］。Arora等［12］通過EECP治療冠心病合并心功能不全的患者發(fā)現(xiàn)，治療35h后血漿BNP水平較前明顯降低。Urano等［2］報道12例冠心病患者接受體外反搏治療35h后行99mTc門血池造影，發(fā)現(xiàn)左心室舒張期充盈峰率較前顯著提高，左心室舒張期充盈峰值的時間顯著縮短，腦鈉肽（BNP）及左室舒張末壓均下降，提示EECP可以改善左室功能。Taguchi［13］還發(fā)現(xiàn)，EECP治療15min后，右房壓和PCWP均有明顯上升，但隨著治療時間的延長，兩者逐漸開始下降。檢測血漿心房鈉尿肽（ANP）濃度也有類似現(xiàn)象，而BNP整個過程無明顯變化。

研究發(fā)現(xiàn)，血漿ANP濃度在體外反搏治療15min時的明顯增加是與右房壓和PCWP的增加相關的，ANP的增加提示心房前負荷的增加。而對BNP的無變化，研究者認為EECP不會導致左室負荷的增加。但是我們發(fā)現(xiàn)在EECP治療中和治療后即刻血腦鈉肽未明顯增加，可是在治療結束60min以后，觀察到與治療前相比NT-proBNP值上升，治療結束后24h的NT-proBNP值回落到治療前的基線水平，這說明體外反搏還是對患者的左室負荷有一過性的影響［14］。我們認為Taguchi等［13］的研究中未觀察到BNP的變化與選擇檢驗時間點和BNP釋放時間不符合有關。而在中、西方BNP專家共識中也提到對于那些出現(xiàn)急性癥狀的心衰患者來說，在大約1h內BNP水平偏低。在此種情況下，BNP基因表達存在缺陷時間，因為只有一小部分的BNP是儲存于分泌顆粒內的，在心衰急性血流動力學改變時BNP水平的升高依賴于體內合成及肽鏈分泌的增加，而它需要一定的時間。前面的研究［12，13］都是選擇在一個標準EECP療程后測定BNP濃度，反映的是EECP對心衰患者長期治療的血流動力學影響。而我們觀察到是EECP對心衰患者短期治療的血流動力學影響，故認為EECP對心衰患者的長期和短期的血流動力學影響是不一致的，這可能是學者對EECP在心衰中的作用有分歧的原因之一。

3 EECP對神經(jīng)內分泌的影響

早期研究表明，神經(jīng)內分泌機制參與體外反搏的作用過程。Akhtar等［15］最早報道了在35h的EECP療程中，血清NO水平逐漸升高，ET-1水平則逐漸降低，且變化趨勢呈劑量相關性。Masuda等［16］研究發(fā)現(xiàn)，EECP治療可顯著改善冠心病患者慢性心絞痛癥狀、平板運動時間與心肌灌注顯像，且血清NO水平與基線相比，在治療1h后即開始升高，且持續(xù)至完成35h的療程后1個月。目前研究表明，EECP還能夠預防和減輕氧化應激損傷，該效應主要通過降低多種促炎癥反應細胞因子水平而實現(xiàn)，其中包括腫瘤壞死因子-α，單核細胞趨化蛋白-1，內皮細胞粘附分子-1，超敏C反應蛋白等［6，17］。此外，Masuda等［18-20］研究指出EECP能促進血管內皮細胞生長因子（VEGF）的生成和釋放，誘導NO的表達，刺激冠狀動脈側支循環(huán)的建立。因此，EECP對神經(jīng)內分泌的調節(jié)功能可能是EECP療效的作用機制之一。

4 EECP治療心力衰竭的循證醫(yī)學證據(jù)

體外反搏對心衰治療的安全性和有效性最初來自一些小樣本研究［21，22］。Soran等［21］發(fā)現(xiàn)LVEF≤35%的心衰患者接受EECP治療時是安全的，隨后Soran等［22］又發(fā)現(xiàn)在缺血和非缺血心衰患者中行EECP安全和耐受性好，6個月后運動持續(xù)時間和氧攝取量峰值增加明顯。

國際體外反搏患者登記注冊中心（international EECP patient registry，IEPR）發(fā)現(xiàn)1個療程的EECP治療（35h）能改善患者的心絞痛癥狀及生活質量，并且這種獲益最長可持續(xù)3年，但在LVEF≤35%的有心衰史的人群中，主要心血管不良事件、死亡、心衰等都有明顯的增加，這預示EECP對心衰患者可能會導致較差的臨床結局［23，24］。

為了進一步證明EECP對心衰患者的安全性和有效性，PEECH研究共入選187例輕-中度心衰患者（NYHAⅡ-Ⅲ級）LVEF≤35%，結果發(fā)現(xiàn)治療結束6月后主要終點氧攝取量峰值兩組并無統(tǒng)計學差異，但在EECP組另一個主要終點運動持續(xù)時間增加60s以上的患者百分數(shù)顯著增加，與此相一致的是NYHA分級和生活質量的改善，且在缺血和非缺血性擴張型心肌病患者中結果差異也不大［25］。這個里程碑的研究促使美國FDA2002年正式批準EECP可用于心力衰竭患者的治療。但是，隨后Ochoa［26］報告10例已完成冠脈血運重建的心絞痛患者和健康對照組自愿者接受EECP后觀察到氧攝取量峰值低水平但持久地增加，因此他們推論這有可能是EECP提高心衰患者運動能力的機制之一。同時Abbottsmith等［27］在PEECH研究大于等于65歲的亞組分析中發(fā)現(xiàn)，治療組中運動持續(xù)時間增加大于60s的患者和氧攝取量峰值增加大于1.25mL/（kg·min）的患者均較對照組有明顯的升高，這與PEECH研究的結論形成了反差，提示65歲以上人群EECP組與對照組相比在氧攝取量峰值、運動持續(xù)時間有明顯差異。與整個PEECH的差異可能表明EECP對老年心衰患者有更多的獲益。Linnemeier［28］也觀察到IPER中老年人6個月時的獲益和再住院率比年青人組更好一些。

因此，從研究中可能得到的解釋是在老年人或有較低基線運動能力（包括持續(xù)運動時間和氧攝取量峰值）的患者接受EECP治療，會使這種干預措施的獲益更容易顯現(xiàn)出來［26-28］。雖然討論的都是EECP對射血分數(shù)下降的心衰的作用，但也存在證據(jù)表明EECP能改善射血分數(shù)保留的心衰的臨床癥狀［2，7］。

5 小 結

對穩(wěn)定的NYHA-II～III級缺血性心肌病心力衰竭患者，在接受適宜的藥物治療基礎上應考慮EECP治療。基線運動能力較低的患者接受EECP治療可能獲益更大。有明確的失代償、容量負荷增加的患者需在病情穩(wěn)定后才開始EECP治療。對于已采取充分理想的其他治療措施的心衰患者，EECP是安全的，能改善癥狀。

未來的研究應該探討EECP對心衰患者主要心血管事件和死亡率以及患者長期生活質量的影響，并探討EECP對不同類型的心衰人群的治療效果以及不同EECP治療方案的有效性，進一步評價EECP用于慢性心衰治療的整體和長期效應及其作用機制。

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