糖尿病足患者應(yīng)用護(hù)理干預(yù)的效果評(píng)價(jià)

仇海敏，喬根芳

(揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇揚(yáng)州，225200)

糖尿病足是指因糖尿病血管病變和(或)神經(jīng)病變及感染等因素，導(dǎo)致糖尿病患者足或下肢組織破壞的一種病變，是威脅糖尿病患者的嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥，給患者及其家庭、社會(huì)均造成嚴(yán)重影響和負(fù)擔(dān)。糖尿病足的癥狀和體征因病程和病變嚴(yán)重程度的不同而不同［1］，輕者只有腳部微痛、皮膚表面潰瘍，中度者可以出現(xiàn)較深的穿透性潰瘍合并軟組織炎，嚴(yán)重者在潰瘍同時(shí)合并軟組織膿腫、骨組織病變，腳趾、腳跟或前腳背局限性壞疽，甚至可以出現(xiàn)全腳壞疽。及早對(duì)糖尿病足患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)、避免足部損傷及加強(qiáng)糖尿病足的健康宣教、預(yù)防感染、促進(jìn)血液循環(huán)是預(yù)防糖尿病足發(fā)生的關(guān)鍵，可降低截肢致殘率，顯著提高了患者的生活質(zhì)量［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1—11月在本科住院的糖尿病足患者46例，男32例，女14例;年齡45～82歲，平均54.2歲，病程1 ～4個(gè)月，平均2.2個(gè)月，糖尿病病史8～30年，平均18.4年。將46例糖尿病足患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各23例。

1.2 方法

入院后對(duì)照組僅給予常規(guī)護(hù)理措施。干預(yù)組患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)措施，要求由2名經(jīng)過護(hù)理干預(yù)措施培訓(xùn)的主管護(hù)師負(fù)責(zé)，掌握護(hù)理的有效方法，要求干預(yù)組患者配合藥物治療，改善神經(jīng)功能，創(chuàng)面培養(yǎng)結(jié)果出來后，依據(jù)藥敏結(jié)果應(yīng)用有效抗生素，局部清創(chuàng)，讓患者參與治療;進(jìn)行合理的飲食管理，為患者制定個(gè)體化的飲食食譜，并由護(hù)士檢查進(jìn)餐情況;改善局部血液循環(huán)，觀察皮膚情況，抬高患肢，以利血液回流;定時(shí)測量血糖、血壓，對(duì)患者進(jìn)行健康教育，教會(huì)患者糖尿病足的預(yù)防和護(hù)理方法;進(jìn)行積極的心理疏導(dǎo)，保持樂觀的精神，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。

1.3 療效判斷［3］

根據(jù)患者自覺癥狀并結(jié)合震動(dòng)覺、溫度覺、針刺覺、壓力覺、位置覺、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、跟腱反射等檢查綜合判斷其療效。治愈:各癥狀消失、體征無異常;未愈:癥狀和體征改善不明顯，嚴(yán)重者截肢。

2 結(jié)果

對(duì)照組23例患者采用傳統(tǒng)的護(hù)理方法，治愈9例，治愈率39.1%，未愈14例，未愈率60.9%。采用護(hù)理干預(yù)方法的干預(yù)組23例患者中治愈16例，治愈率69.6%，其中因足部嚴(yán)重感染截肢4例、因經(jīng)濟(jì)原因未愈3例，未愈率30.4%，2組治愈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 護(hù)理干預(yù)

3.1 熱情接待患者

患者入院時(shí)帶患者至床邊，準(zhǔn)備好生活用品，主動(dòng)介紹主管醫(yī)生及護(hù)士、病區(qū)環(huán)境、同病室的病友，予安全指導(dǎo)，同時(shí)認(rèn)真詳細(xì)評(píng)估患者的各項(xiàng)資料，使其能盡快適應(yīng)住院環(huán)境。

3.2 心理護(hù)理

患者因長期患病，足部疼痛，創(chuàng)面長期不愈合，大都存在著焦慮、自責(zé)、恐懼、消極心理［4］，對(duì)治療和生活失去信心，產(chǎn)生壓抑或煩躁情緒，因此應(yīng)全面掌握患者的心理需求，主動(dòng)與患者溝通，因人施護(hù)，制定個(gè)體化的心理護(hù)理措施，用真誠的態(tài)度想方設(shè)法幫助患者解除心理障礙和精神負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)患者的生活、治療信心，使其積極配合治療，并反復(fù)強(qiáng)調(diào)足部護(hù)理的重要性及必要性，增強(qiáng)糖尿病足預(yù)防意識(shí)，鼓勵(lì)患者參與到護(hù)理中，同時(shí)與家屬做好溝通，讓家屬多關(guān)心探視患者，加強(qiáng)患者與家屬的溝通與交流，給患者以家庭支持。作為護(hù)理人員，首先要注意自己的言行舉止，過硬的技術(shù)操作水平也可以消除患者的恐懼感，多與患者溝通，了解患者心中顧慮，安慰患者，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使其接受現(xiàn)實(shí)，介紹成功的病例，消除患者的不良情緒，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心［5－6］。對(duì)于老年人、低文化層次患者，采取通俗易懂的語言，通過不同的方法如幻燈片、健康教育圖片等讓患者增加疾病知識(shí)，從心理上接受現(xiàn)實(shí)，增進(jìn)心理健康，保持積極的心態(tài)接受治療。

3.3 飲食護(hù)理

飲食治療對(duì)糖尿病患者來說是最為重要的。任何一種糖尿病類型，任何一位糖尿病患者，在任何時(shí)間內(nèi)都需要進(jìn)行糖尿病的飲食治療［7］。糖尿病患者可以通過飲食治療達(dá)到控制血糖、降低體質(zhì)量、增加身體對(duì)胰島素的敏感性。糖尿病飲食治療包括:控制總熱量;合理安排碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)的比例，做到科學(xué)、平衡的飲食成分分配;少時(shí)多餐，每天不少于3餐，每餐不多于2兩是比較合適的吃法;高纖維飲食，以利于血糖的下降和大便的通暢;清淡飲食，不吃糖，少吃鹽;男性患者注意少喝酒，不吸煙。對(duì)干預(yù)組患者嚴(yán)格執(zhí)行飲食標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)血糖水平調(diào)整配餐，結(jié)合個(gè)人飲食習(xí)慣，制定個(gè)體化飲食。糖尿病足患者因感染消耗大，在糖尿病標(biāo)準(zhǔn)飲食的基礎(chǔ)上應(yīng)增加熱量10%～20%。

3.4 睡眠的護(hù)理

糖尿病和睡眠問題是互相影響的，糖尿病可能導(dǎo)致缺覺，而長期睡眠障礙也會(huì)引發(fā)糖尿病。對(duì)糖尿病患者而言，血糖明顯增高往往提示睡眠質(zhì)量亮起了紅燈。對(duì)于受失眠困擾的患者來說，控制好血糖是其首要任務(wù)。血糖平穩(wěn)了，才能睡個(gè)好覺，才能精力充沛、享受生活［8］。指導(dǎo)患者要放寬心境，以樂觀、積極的態(tài)度對(duì)待生活、對(duì)待疾病，這對(duì)控制血糖非常關(guān)鍵。為患者提供安靜、整潔的就醫(yī)環(huán)境，休息時(shí)間減少探視?；颊呒覍僖矐?yīng)多疏導(dǎo)、鼓勵(lì)、安慰并理解患者，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，有助于改善心情、控制病情?；颊呙恐軈⒓涌剖医M織的糖尿病專題講座，了解糖尿病足及其危害的基本知識(shí)和應(yīng)對(duì)措施，糾正錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)及不良行為。當(dāng)患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒難以排解時(shí)，應(yīng)及時(shí)了解患者心理，給予心理護(hù)理，避免加重病情。

3.5 加強(qiáng)鍛煉

通過運(yùn)動(dòng)可以控制體質(zhì)量、減輕胰島素抵抗、降低血糖。運(yùn)動(dòng)療法的選擇需因人而異，特別是有嚴(yán)重的足部病變(糖尿病足)時(shí)，就不適合實(shí)施運(yùn)動(dòng)療法。安康市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科陳鶴鳴報(bào)道稱有糖尿病足的病友是可以運(yùn)動(dòng)的，因?yàn)檫m當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)也可以改善下肢與足的血液循環(huán)，故可進(jìn)行對(duì)糖尿病足有幫助的運(yùn)動(dòng)，如干洗腿、甩腿、揉腿肚、扳腳趾、搓腳［9］，在實(shí)際護(hù)理時(shí)根據(jù)患者情況選擇合適的鍛煉方法，患肢應(yīng)抬高，以利血液回流，從而改善下肢血液循環(huán)。

3.6 加強(qiáng)監(jiān)測

干預(yù)組患者采取每日定時(shí)7次血糖監(jiān)測，分別于3餐前半小時(shí)、3餐后2 h、睡前測量，全面監(jiān)測血糖變化，尤其是注意應(yīng)用胰島素期間有無低血糖風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)傷口細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，合理使用抗生素，根據(jù)醫(yī)囑每8 h或12 h嚴(yán)格執(zhí)行抗生素間隔使用時(shí)間，觀察體溫動(dòng)態(tài)，查看血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的數(shù)值，了解感染控制情況及抗生素的使用療效。每日評(píng)估創(chuàng)面的顏色、創(chuàng)口范圍、深度、周圍皮膚溫度、色澤并做好記錄，進(jìn)行對(duì)比觀察。

3.7 皮膚護(hù)理

足部問題是糖尿病患者重要的并發(fā)癥之一。大多數(shù)足部問題通常起于很小的損傷，如果能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)，就可以采取措施來避免情況的惡化。檢查的時(shí)候，雙腳的足背和足底也包括趾間都應(yīng)該檢查，鏡子可以幫助查看到雙腳的每個(gè)部分，當(dāng)然也可以請(qǐng)家人或朋友幫忙，此外還要用手觸摸足背和足底，主要檢查足部有無水皰、割傷、發(fā)紅、變硬、破潰、擦傷、局部發(fā)熱、局部發(fā)涼以及其他任何看起來不好的變化。對(duì)于像水皰、割傷、趾甲內(nèi)生以及足部外形或顏色的改變等問題，一定要向醫(yī)生報(bào)告。善待雙腳:① 每天溫水(＜40℃)洗腳，溫性肥皂清洗，＜5 min;②干毛巾擦干，尤其是趾間;③ 干皮膚涂潤膚霜，避免在趾間，不宜用爽身粉;④洗腳后仔細(xì)檢查有無皮膚病變，及時(shí)就診;⑤ 不要自行處理或修剪病變處;⑥ 不要赤足走路;⑦不要用熱水袋或電熱毯等熱源溫暖足部，可用厚毛巾襪;⑧每日做小腿和足部運(yùn)動(dòng);⑨ 檢查腳部，包括感覺和血管搏動(dòng)［10］。對(duì)于創(chuàng)面的皮膚破損根據(jù)局部膿液培養(yǎng)結(jié)果選擇合適的局部敏感抗生素，如慶大霉素、磺胺嘧啶銀、康惠爾敷貼等，換藥過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，保持病房清潔，應(yīng)減少探視患者的次數(shù)。結(jié)合改善微循環(huán)及神經(jīng)功能、降低血脂、應(yīng)用有效抗生素等措施，有條件結(jié)合高壓氧及中藥治療等。有足感染的患者，尤其是有骨髓炎和深部膿腫者，要在監(jiān)測血糖的基礎(chǔ)上強(qiáng)化胰島素治療，以使血糖達(dá)到或接近正常的水平。如果創(chuàng)面感染嚴(yán)重者切除潰瘍及潰瘍下骨性突出物，祛除死骨或感染部分減壓，可用鞋墊、鞋和靴子、石膏托、吊帶、拐杖、助行器械、輪椅、休息等措施減輕壓力;感染控制后，行受累關(guān)節(jié)的復(fù)位及融合術(shù);對(duì)于皮膚缺損較大的潰瘍可以考慮行皮膚移植。

3.8 健康教育

糖尿病教育的重要性和必要性由糖尿病本身的性質(zhì)所決定。糖尿病是常見病，也是終身性疾病、全身性疾病，若缺乏患者及家屬的密切配合，單靠醫(yī)生一方面的努力很難取得較好的療效。為了使糖尿病足治療獲得滿意的效果，需要對(duì)患者及其家屬進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)的教育。糖尿病現(xiàn)代治療的5個(gè)方面，即飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法、藥物療法、血糖監(jiān)測及糖尿病教育，被稱為糖尿病治療的五駕馬車。其中直接起治療作用的是飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物3要素，而血糖監(jiān)測和教育則是保證這3個(gè)要素正確發(fā)揮作用的重要手段［11］。

糖尿病教育可以提高患者掌握糖尿病相關(guān)知識(shí)的程度及治療的順從性，讓糖尿病知識(shí)得到最大限度的普及，提高患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知能力。通過有針對(duì)性的、用通俗易懂的語言對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教，讓糖尿病患者了解更多的知識(shí)，延緩糖尿病足的進(jìn)展，使血糖控制達(dá)標(biāo)，提高生活質(zhì)量，增強(qiáng)患者的自我防護(hù)意識(shí)，正確進(jìn)行足部護(hù)理，消除隱患，從而降低糖尿病足的截肢致殘致死率［12］。目前中國糖尿病的現(xiàn)狀:大量無癥狀的患者未被發(fā)現(xiàn);確診的糖尿病患者，血糖達(dá)標(biāo)率低(原因有治療方法不合理，亂投醫(yī)、亂吃藥、過度相信醫(yī)藥廣告及偏方，結(jié)果延誤病情);掌握預(yù)防糖尿病的知識(shí)的患者少，甚至不知道。通過在病區(qū)內(nèi)設(shè)立健康教育宣傳欄，提供糖尿病相關(guān)知識(shí)，制作并發(fā)放圖文并茂的糖尿病健康教育宣傳手冊(cè)，建立糖尿病患者健康檔案，定期電話隨訪，每周召開2次糖尿病患者健康知識(shí)專題講座，課后與患者一對(duì)一單獨(dú)指導(dǎo)，開放糖尿病專家護(hù)理門診，提供多種健康教育形式，可幫助患者了解、掌握糖尿病知識(shí)，提高患者對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)，達(dá)到控制血糖的目的［13］。

3.9 康復(fù)指導(dǎo)

指導(dǎo)患者每日做小腿與足部運(yùn)動(dòng)和按摩，促進(jìn)末梢血液循環(huán)，有利于糖尿病的恢復(fù)。建議每天用手掌的大小魚際輕輕按摩足和下肢，每天2次，每次30 min，還可以做腿部運(yùn)動(dòng)，如抬腳跟、提腳尖、彎膝等，每天2次，每次30 min;每年?？茩z查腳部1次，包括感覺和血管搏動(dòng)［14］。積極預(yù)防感染，糖尿病患者足部即使是微小的傷口，也可引起足部潰瘍繼發(fā)感染。養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣應(yīng)做到以下4點(diǎn):①多懂點(diǎn)，對(duì)糖尿病的知識(shí)多了解一點(diǎn);② 少吃點(diǎn)，每天吃的總量要少點(diǎn)，包括主食和副食，飯要7分飽，少量多餐，粗細(xì)結(jié)合;③多動(dòng)點(diǎn)，多鍛煉、持之以恒，堅(jiān)持每天30 min以上的活動(dòng)(切忌空腹)，每周至少5 d，這樣一來可以保持體形和健康的身體;④放松點(diǎn)，保持平和的心態(tài)，做到心情樂觀，避免情緒激動(dòng)。

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