腎移植后貧血的診斷和治療

劉　健

腎移植后貧血是指移植后隨著腎功能的恢復(fù)，部分受者仍存在貧血。同非移植患者的貧血一樣，腎移植后貧血同樣是影響受者存活和發(fā)生心血管事件的高危因素。臨床上如何診斷和及時(shí)治療腎移植后貧血，并不是一個(gè)困難的問題，關(guān)鍵在于負(fù)責(zé)移植后隨訪的醫(yī)師要關(guān)注和重視腎移植后貧血。

腎移植后貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)生率及原因

2009年，改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)腎移植指南對(duì)腎移植后貧血的定義為：血紅蛋白(Hb)男性<135 g/L,女性<120 g/L。2007年，世界衛(wèi)生組織(WHO)/美國移植協(xié)會(huì)(AST)將腎移植后貧血定義為：Hb男性<130 g/L,女性<120 g/L。按WHO/AST標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)報(bào)道歐美腎移植后貧血發(fā)生率為30%～40%。我科移植后1年、3年和5年腎移植后貧血的發(fā)生率為33.3%、38.4%和48.2%，如采用KDIGO標(biāo)準(zhǔn)，貧血的發(fā)生率則高于文獻(xiàn)報(bào)道。也表明貧血是腎移植術(shù)后的常見并發(fā)癥，臨床應(yīng)重視該問題。

腎移植后貧血依據(jù)其發(fā)生的時(shí)間分為移植后早期貧血(腎移植后6月內(nèi))和移植后晚期貧血(腎移植后6～12月)。腎移植后隨著腎功能恢復(fù)，貧血狀況多在1月內(nèi)獲得改善，3～6月恢復(fù)正常。早期貧血的原因包括外科并發(fā)癥(出血、尿瘺和手術(shù)傷口不愈合)、感染、腎功延遲恢復(fù)等。在早期應(yīng)警惕免疫抑制過度導(dǎo)致的感染對(duì)患者的威脅，特別是慢性感染。心臟死亡供者(DCD)涉及多個(gè)器官的獲取，對(duì)供腎質(zhì)量的影響是臨床貧血關(guān)注的新問題。移植晚期發(fā)生的貧血首先應(yīng)關(guān)注是否與免疫藥物有關(guān)，特別是霉酚酸酯類藥物、硫唑嘌呤和雷帕霉素的骨髓抑制作用高于環(huán)孢素和他克莫司。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物對(duì)促紅細(xì)胞生成素(EPO)有劑量依賴性的抑制作用，更昔洛韋等抗病毒藥物可抑制骨髓，長(zhǎng)期應(yīng)用這些藥物時(shí)應(yīng)考慮對(duì)貧血的影響。各種原因?qū)е碌穆砸浦材I功能減退與貧血的發(fā)生密切相關(guān)，特別是有急性排斥反應(yīng)或移植腎功能延遲恢復(fù)病史的受者更易發(fā)生貧血?；颊哞F的缺乏在胃腸疾病或營養(yǎng)不良時(shí)更易發(fā)生。遇到上述常見原因不能解釋的貧血可請(qǐng)相關(guān)專業(yè)的專家查找病因。移植后對(duì)貧血的監(jiān)測(cè)應(yīng)依據(jù)受者的病情制定相應(yīng)隨訪計(jì)劃，如無特殊情況，移植后1年內(nèi)每月檢測(cè)血常規(guī)一次即可滿足監(jiān)測(cè)的要求，如懷疑貧血時(shí)可每周復(fù)查一次。

腎移植后貧血的治療

在去除引發(fā)貧血的可逆因素后(藥物、感染等)，移植后貧血的治療依然是EPO和鐵劑的合理應(yīng)用。腎移植后貧血何時(shí)開始治療可參考《腎性貧血中國專家共識(shí) 》，Hb<100 g/L開始治療，治療的靶目標(biāo)Hb≥110 g/L，但不推薦Hb維持≥130 g/L以上，以免增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。在開始貧血治療前應(yīng)評(píng)估體內(nèi)儲(chǔ)鐵的狀況，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞比容是觀察早期療效和調(diào)整EPO劑量的有效指標(biāo)，建議在治療開始時(shí)每周復(fù)查一次血常規(guī)。療效不好時(shí)可考慮骨髓學(xué)檢查。兒童受者腎移植后貧血是指Hb低于正常值5%，臨床上也可按患兒年齡將貧血簡(jiǎn)單定義為Hb<110 g/L(2～6歲)、<115 g/L(6～12歲)、<120 g/L(>12歲)?；純褐委煈?yīng)更加積極，建議在Hb<110 g/L即開始治療，治療的靶目標(biāo)110～120 g/L。治療中較成人更加注意體內(nèi)鐵儲(chǔ)備。

從目前國內(nèi)文獻(xiàn)資料看，缺乏對(duì)腎移植后貧血高質(zhì)量的臨床研究。國內(nèi)已有較完備的腎移植登記隨訪系統(tǒng)，加上移植后多數(shù)受者可定期隨訪，也便于做前瞻隊(duì)列性研究，可開展腎移植后藥物性貧血(免疫抑制、ACEI和ARB、抗病毒藥物)、DCD供腎對(duì)貧血的影響、移植腎功能與貧血和心血管事件間的關(guān)系，移植后貧血治療的靶目標(biāo)和方案等對(duì)臨床有指導(dǎo)性的循證研究。