腎移植受者貧血的病因與診治策略

朱有華

目前腎移植技術(shù)日臻成熟，越來越多的終末期腎病的患者選擇行腎移植術(shù)。腎移植術(shù)后隨移植腎功能的逐漸恢復(fù)，絕大部分患者在腎移植早期(10～16周)貧血即得到糾正，然而仍有少部分患者持續(xù)貧血或后期發(fā)生繼發(fā)性貧血。移植后貧血(PTA)是腎移植術(shù)后常見并發(fā)癥之一，也是腎移植后心血管并發(fā)癥的重要危險因素之一，因此，臨床腎移植醫(yī)師應(yīng)高度重視。PTA通常是指移植后發(fā)生的所有貧血現(xiàn)象，一般男性血紅蛋白(Hb)<120 g/L、女性<110 g/L則視為貧血。其與移植后腎功能狀況密切相關(guān)，隨著術(shù)后時間的推移，移植腎功能減退，其發(fā)生率逐漸增高，據(jù)文獻(xiàn)報道顯示，受者術(shù)后1年P(guān)TA的發(fā)生率約25%。

病因及發(fā)病機制

腎移植早期貧血的改善與腎功能有著密切關(guān)系。移植腎功能恢復(fù)越快，則血清促紅細(xì)胞生成素(EPO)高峰出現(xiàn)越早，反之，受者出現(xiàn)移植腎功能延遲恢復(fù)(DGF)或(和)急性排斥反應(yīng)時，血清Hb高峰及貧血糾正延遲。移植早期的貧血病因相對明顯，其治療也較容易。然而，移植后期的貧血病因相對復(fù)雜，且糾正也較困難。歸納腎移植后期的貧血病因見表1。

表1　腎移植后期貧血的原因

免疫抑制劑目前常用的免疫抑制劑都有潛在的骨髓抑制作用，硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯(MMF)、西羅莫司和環(huán)磷酰胺等，均與移植后貧血有關(guān)。若西羅莫司與MMF聯(lián)合使用時，骨髓抑制作用更嚴(yán)重。但也有人認(rèn)為往往是在出現(xiàn)排斥反應(yīng)的受者才使用該聯(lián)合治療方案，這些受者移植腎功能較差，貧血也就可能更為嚴(yán)重。

移植腎功能減退移植腎功能減退是導(dǎo)致PTA最重要的病因，隨著移植后時間的推移，移植腎功能減退的受者中其發(fā)生率明顯增加，而且與血清肌酐(SCr)水平呈正相關(guān)，SCr>176.8 μmol/L的移植受者貧血發(fā)生率是SCr<176.8 μmol/L者的3倍。但腎功能減退并不是引起PTA的唯一因素。還有研究發(fā)現(xiàn)移植腎失功受者比未移植的尿毒癥患者貧血風(fēng)險更高，Hb水平更低，EPO與Hb比值更高，認(rèn)為移植腎失功受者存在EPO抵抗。如果腎移植受者重返透析后，移植腎未切除，其炎癥反應(yīng)與EPO抵抗有關(guān)。

排斥反應(yīng)在移植后早期排斥反應(yīng)可造成受者EPO水平分泌高峰迅速下降。但如果急性排斥反應(yīng)得以控制，EPO分泌水平是可恢復(fù)的，慢性排斥反應(yīng)相關(guān)的炎癥反應(yīng)加重PTA，其原因為多種因素影響Hb轉(zhuǎn)錄與合成，并且鐵和葉酸的結(jié)合與轉(zhuǎn)運也下降。

營養(yǎng)素缺乏有研究發(fā)現(xiàn)血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)均與患者Hb呈正相關(guān)。移植術(shù)后短期內(nèi)Hb的恢復(fù)常伴隨血清鐵蛋白的降低，提示鐵儲備相對不足。尤其是女性患者的低色素紅細(xì)胞比例增高也提示鐵缺乏。鐵缺乏時往往轉(zhuǎn)鐵蛋白增高，理論上，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度是鐵缺乏的靈敏指標(biāo)。因此，補鐵治療，特別是對女性患者可降低貧血的發(fā)生率。

病毒感染移植后免疫抑制狀態(tài)易感染微小病毒B19，可導(dǎo)致再生障礙性貧血。尤其是導(dǎo)致移植后早期純紅性貧血，紅細(xì)胞比容進(jìn)行性下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞不增多，對EPO治療無反應(yīng)。

慢性出血慢性消化道潰瘍、化學(xué)性膀胱炎、寄生蟲感染、女性婦科失血等，也是影響移植后貧血的因素。

診治策略

貧血的診斷WHO的貧血標(biāo)準(zhǔn)為Hb男性≤130 g/L，女性≤120 g/L(不論年齡和月經(jīng)狀況，低于此值即診斷為貧血)。而K/DOQI和英國腎臟病學(xué)會的定義，男性和絕經(jīng)期婦女Hb≤120 g/L，未絕經(jīng)女性≤110 g/L為貧血。進(jìn)一步明確病因診斷需要骨髓學(xué)檢查、網(wǎng)織紅細(xì)胞和外周血涂片分析、移植腎功能檢測、移植腎彩超、移植腎活檢、EPO水平測定、血清鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、Coombs試驗等。根據(jù)患者的病情需要進(jìn)行內(nèi)鏡及CT檢查等排除胃腸道出血。

貧血治療在臨床治療過程中我們的體會是根據(jù)病因針對性治療方可糾正貧血。同時強調(diào)對于腎移植受者貧血的糾正盡量避免輸血，容易致敏，誘發(fā)供者特異性抗體(DSA)形成，不利于移植腎長期存活和再次移植。

(1) EPO治療：腎移植后期貧血多與移植腎功能密切相關(guān)，即EPO分泌不足，因此首選EPO治療。但目前采用EPO治療約占20%，在應(yīng)用EPO的同時應(yīng)注意補充鐵劑。(2) 抗感染治療：由于慢性感染所致的貧血，經(jīng)抗感染治療后貧血往往得到改善。如微小病毒B19感染的患者，可采用更昔洛韋抗病毒治療，調(diào)整免疫抑制方案，將他克莫司改為環(huán)孢素A，配合靜脈注射丙種球蛋白或少量多次輸注血漿，可獲得良好療效。(3)補充營養(yǎng)治療：考慮營養(yǎng)因素所致貧血，應(yīng)以糾正營養(yǎng)不良和補充鐵劑為主。但若采用靜脈補鐵，可增加肝臟損害和感染的風(fēng)險，因此，需注意應(yīng)用劑量和間隔時間。

其他治療對于慢性出血應(yīng)考慮普外和女性婦科疾病，應(yīng)邀請兄弟科室協(xié)助診治，方可取得治療效果。