中孕期產(chǎn)前篩查1269例結(jié)果分析

陜西省人民醫(yī)院產(chǎn)科（西安710068） 張 矛 王亞琴 張 敏

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，大眾對(duì)優(yōu)生優(yōu)育愈加重視，如何在產(chǎn)前施以有效的篩查、診斷，以減少出生缺陷的發(fā)生，減輕家庭、社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這已成為眾多學(xué)者致力的重要課題之一。目前常規(guī)的中孕期產(chǎn)前篩查涉及唐氏綜合征（DS）、18－三體綜合征（ES）和神經(jīng)管缺陷（NTD）這3種疾??；篩查指標(biāo)包括AFP（甲胎蛋白）、Freeβ－HCG（絨毛膜促性腺激素）、uE3（血清游離雌三醇）、Inhibin－A（抑制素－A）。篩查方案有二聯(lián)（AFP＋Freeβ－HCG）、三 聯(lián) （AFP＋Freeβ－HCG＋uE3）、四聯(lián)（AFP＋Freeβ－HCG＋uE3＋I(xiàn)nhibin－A）。我院2012年4～11月開展二聯(lián)方案產(chǎn)前篩查，現(xiàn)將篩查情況報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

1 對(duì) 象 選擇門診產(chǎn)檢的孕14～20＋6周的單胎妊娠孕婦1269例，年齡22～31歲，平均年齡26．3歲，簽署知情同意書后進(jìn)行產(chǎn)前篩查。

2 儀器和試劑 應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光法；使用的儀器為羅氏公司的Cobas6000、cobas601型多標(biāo)記免疫分析系統(tǒng)；AFP和Freeβ－HCG雙標(biāo)記試劑盒以及產(chǎn)前篩查風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算軟件包均為配套產(chǎn)品。

3 產(chǎn)前篩查方法 抽取孕婦空腹靜脈血2ml，離心分離血清，檢測(cè)每份血清的AFP、Freeβ－HCG濃度。通過產(chǎn)前篩查風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算軟件結(jié)合每個(gè)孕婦的出生日期、末次月經(jīng)、孕周、體重等信息計(jì)算出胎兒患DS、ES、NTD的風(fēng)險(xiǎn)值。DS的截?cái)嘀担╟ut－off）設(shè)為1／270，ES的截?cái)嘀翟O(shè)為1／350，高于該值則判定為高風(fēng)險(xiǎn)。NTD的高風(fēng)險(xiǎn)值為AFP的中位數(shù)倍數(shù)（MOM）≥2．5。如果孕婦平素月經(jīng)不規(guī)律，則以通過B超重新核定孕周后，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)值。

4 產(chǎn)前診斷方法 建議產(chǎn)前篩查的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦進(jìn)行遺傳咨詢，在知情同意后行羊膜腔穿刺術(shù)或應(yīng)用母體血游離DNA分析，抽取羊水或臍血進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)和染色體核型分析。染色體核型分析是診斷DS和ES的金標(biāo)準(zhǔn)，母體血游離DNA測(cè)定能夠滿足產(chǎn)前篩查的目標(biāo)要求。NTD通過B超診斷并定期隨訪。

結(jié) 果

1 產(chǎn)前篩查 1269例單胎妊娠孕婦中，篩查出高風(fēng)險(xiǎn)42例，陽性率為3．31%。其中包括DS高風(fēng)險(xiǎn)孕婦35例，占篩查總數(shù)的2．76%；ES高風(fēng)險(xiǎn)孕婦3例，占篩查總數(shù)的0．24%；NTD高風(fēng)險(xiǎn)孕婦4例，占篩查總數(shù)的0．32%。

2 產(chǎn)前診斷 42例高風(fēng)險(xiǎn)孕婦中，有2例因考慮到羊膜腔穿刺術(shù)引發(fā)流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)或母體血游離DNA費(fèi)用高而拒絕產(chǎn)前診斷而后失隨訪。其他40例均進(jìn)行了產(chǎn)前診斷，最終確診DS 3例，ES 0例，NTD 2例。

討 論

AFP在妊娠早期由卵黃囊產(chǎn)生，妊娠中期由胎兒肝臟產(chǎn)生，于妊娠早期開始增加，孕10～20周呈直線上升，28～32周處于相對(duì)穩(wěn)定。通過胎兒尿液及上皮組織進(jìn)入羊水及孕婦外周血［1］。AFP除了篩查DS和其他異常外，還可提示胎兒可能患有神經(jīng)管缺陷。因胎兒腦組織或脊髓外露，故孕婦血清及羊水中的AFP水平可比正常妊娠高80%～90%［2］。HCG由胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生，受精后9～12d孕婦血漿中可檢出，妊娠的前8周HCG水平迅速增高，大約從第9周到第20周，HCG水平又開始降低，并維持在一定水平，產(chǎn)后12d消失。HCG由a亞單位和高度特異的β亞單位結(jié)合的二聚體糖蛋白，游離的β－HCG以其穩(wěn)定性和敏感性，成為早、中妊娠期必選的篩查指標(biāo)，最佳檢測(cè)時(shí)間為孕8～12周。

目前，產(chǎn)前篩查方案包括二聯(lián)、三聯(lián)、四聯(lián)。二聯(lián)篩查相對(duì)其他方案檢出率較低且假陽性率高，但費(fèi)用相對(duì)較低，且篩查指標(biāo)少產(chǎn)生的誤差相對(duì)較小。在假陽性率為5%時(shí)，DS檢出率為61%～76%；三聯(lián)篩查、四聯(lián)篩查提高了檢出率，但該方案篩查的指標(biāo)多，統(tǒng)計(jì)分析復(fù)雜、篩查費(fèi)用高，在一些基層地區(qū)多不被采用。在假陽性率為5%時(shí)，DS檢出率為80%［4］。本研究還應(yīng)對(duì)1227例低風(fēng)險(xiǎn)孕婦進(jìn)行隨訪，再結(jié)合高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的資料，確定出二聯(lián)方案在該研究人群中的檢出率、假陰性率、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值等指標(biāo)。此外后續(xù)研究仍需擴(kuò)大樣本量，以分析、判斷二聯(lián)方案真正的檢出效率。

產(chǎn)前篩查的方法涉及放免、酶免、化學(xué)發(fā)光和時(shí)間分辨熒光法、電化學(xué)發(fā)光免疫分析法等。我院開展的篩查采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析（ECLI）。ECLI是繼EIA、RIA、FIA、時(shí)間分辨熒光免疫技術(shù)（TRFIA）之后的新一代標(biāo)記免疫測(cè)定技術(shù)，ECLI是電化學(xué)發(fā)光（ECL）和免疫測(cè)定相結(jié)合的產(chǎn)物，是目前最先進(jìn)的標(biāo)記免疫測(cè)定技術(shù)之一。ECLI法采用二價(jià)的三聯(lián)吡啶釕標(biāo)記抗原或抗體，與抗體或抗原結(jié)合，然后在電場(chǎng)的作用下，發(fā)生電化學(xué)發(fā)光反應(yīng)，產(chǎn)生的光強(qiáng)度與標(biāo)本中待測(cè)物質(zhì)的濃度成線性關(guān)系。由于三聯(lián)吡啶釕具有高度穩(wěn)定性，加之反應(yīng)體系中含有生物素－親和素體系，且在液相中進(jìn)行反應(yīng)。這些獨(dú)特的檢測(cè)原理，使該檢測(cè)方法具有敏感性高、特異性強(qiáng)、精密度好、影響因素少、測(cè)試結(jié)果穩(wěn)定、快速，線性范圍寬、自動(dòng)化等特點(diǎn)［5］。產(chǎn)前篩查的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估計(jì)軟件基于國(guó)外的大樣本資料研究，其是否適用于本國(guó)人群，需要大樣本研究分析予以證實(shí)。戚慶煒等［6］提出建立中國(guó)國(guó)人的產(chǎn)前篩查標(biāo)準(zhǔn)的迫切性，需要多層次多方面的合作才能推進(jìn)產(chǎn)前篩查工作，真正達(dá)到產(chǎn)前篩查的目的。

綜上，中孕期產(chǎn)前篩查的方案選擇目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仍需眾多學(xué)者結(jié)合當(dāng)?shù)厝巳海_展大樣本的研究分析，并結(jié)合各種方案的費(fèi)效比，制定出適用于各地區(qū)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。產(chǎn)前篩查對(duì)于預(yù)防和減少出生缺陷的發(fā)生，減輕家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有重要的實(shí)際意義。

［1］ Los FJ，Hagenaars AM，Marrink J，et al．Matemal serum AFP levels and fetal ontcome in early second－trimester oligohydramnios［J］．Prenat Diagn，1992，12（4）：285－292．

［2］ 沈旭娜，葉雪平．唐氏綜合征孕中期產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷的臨床價(jià)值［J］．中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2009，5（17）：50－51．

［3］ Groome NP，Evans LW．Does measurement of inhibin Have a clinical role ？［J］．Ann Clin Biochem，2000，37（Pt4）：419－431．

［4］ 董彥亮，嚴(yán)曉南．血清學(xué)與超聲聯(lián)合篩查對(duì)早期診斷唐氏綜合征的意義及可行性［J］．中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，12（26）：895－898．

［5］ 王力達(dá)，馬 悅，劉牟林．不同方法檢測(cè)乙肝表面抗原的結(jié)果分析［J］．臨床輸血與檢驗(yàn)，2013，1（15）：42－44．

［6］ 戚慶煒，孫念怙．產(chǎn)前唐氏綜合征篩查概論［J］．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2008，1（24）：4－61．